孫瑞瓊，梁超鵬，張同美，王愛敏

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產科，寶雞　721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞　721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞　721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞　721000)

卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的相關因素分析

孫瑞瓊1*，梁超鵬2，張同美3，王愛敏4

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產科，寶雞721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞721000)

【摘要】目的探討卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的相關影響因素。方法選擇我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內膜異位癥患者271例，根據隨訪期間是否復發(fā)分為復發(fā)組和未復發(fā)組，采用Cox單因素回歸模型比較復發(fā)組與未復發(fā)組臨床資料，進行多變量Cox風險回歸分析。結果隨訪入組者共229例，采用Cox單因素回歸模型分析，復發(fā)組較未復發(fā)組術時年齡小[(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)歲]、最大卵巢囊腫直徑大[(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]、rAFS評分高[(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)分]、術后受孕率低(12.1% vs. 35.7%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復發(fā)組與未復發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經、不孕、人流次數(shù)、疾病患側、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術史、手術途徑、術后藥物治療等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；多變量Cox風險回歸分析結果顯示，術時年齡、rAFS評分、手術方式及術后受孕影響卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)，其中術時年齡大、半根治性手術及術后受孕是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的保護性因素，rAFS評分則是其復發(fā)的危險因素。結論患者術時年齡、rAFS評分、手術方式及術后受孕與卵巢子宮內膜異位癥的復發(fā)相關。術時年齡大、rAFS評分低、半根治性手術及術后受孕的卵巢子宮內膜異位癥患者，術后復發(fā)風險相對較低。

【關鍵詞】卵巢子宮內膜異位癥；復發(fā)；影響因素

Objective： To analyze the factors related with the recurrence of ovarian endometriosis.

Methods： A total of 271 patients with ovarian endometriosis were treated in our hospital from January 2012 to January 2014. The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group by the recurrence status during follow-up period. The clinical data of two groups were analyzed by Cox single-factor model and Cox’s proportional hazards model.

Results： According to the results analyzed by Cox single-factor model，the age at surgery was significantly younger [(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)years]；the diameter of the largest ovarian cyst was significantly bigger [(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]；the score of rAFS (Revised American Fertility Society)was significantly higher [(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)] and the pregnancy rate after surgery was significantly lower(12.1% vs. 35.7%)in the patients of recurrence group compared with non-recurrence group (all P<0.05). All the differences in menarche age，BMI，condition of dysmenorrheal and infertility，times of induced abortion，disease affected site，adhesion，Douglas pouch obliteration，complicated with adenomyosis or fibroid，abdominal operation history，surgical approach and drug therapy after surgery were not significant (P>0.05). The results of Cox’s proportional hazards model showed that the ages，scores of rAFS，surgical procedure and fertilization after surgery were independent factors for the recurrence of endometriosis postoperation. The older age at surgery，semi-radical surgical treatment and fertilization after surgery were protective factors. The score of rAFS was a risk factor.

Conclusions： The recurrence of endometriosis was related to the ages，scores of rAFS，surgical procedures and fertilization after surgery of patients. The recurrence risk of ovarian endometriosis is lower in the patients with younger ages at surgery，lower rAFS scores，semi-radical surgical treatment and postoperative pregnancy.

Key words： Ovarian endometriosis；Recurrence；Relative factors

(J Reprod Med 2016，25(5)：439-443)

子宮內膜異位癥(EM)是一種常見的、雌激素依賴性婦科良性疾病，常伴有痛經、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等癥狀。在普通育齡期婦女中其發(fā)病率約為10%～15%[1]，在不孕或慢性盆腔痛婦女中其發(fā)生率可高達30%以上[2]。EM主要病理特征為正常有功能的子宮內膜組織種植至宮腔以外的部位，其中，卵巢子宮內膜異位癥是最常見的發(fā)病形式。子宮內膜異位癥雖然是良性疾病，但其具有種植、侵襲性生長及復發(fā)等惡性生物學行為。目前，卵巢子宮內膜異位癥的治療以手術為主，手術不僅可去除病灶、緩解疼痛、提高術后妊娠率，還可以排除卵巢惡性腫瘤的可能[3]。但也有文獻報道，卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)率達19%～50%[4]，因此，避免或者延遲手術治療后子宮內膜異位癥的復發(fā)是目前臨床上亟需解決的難題。本研究收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內膜異位癥患者271例，術后定期隨訪，通過多因素風險比例模型篩選與術后復發(fā)相關的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內膜異位癥患者，納入標準：(1)行腹腔鏡或開腹保守性手術，并經病理檢查確診為卵巢子宮內膜異位癥患者；(2)年齡<45歲；(3)初次手術；(4)平素月經規(guī)律。排除標準：合并生殖道畸形、慢性內科疾病、惡性腫瘤的患者。

二、研究方法

1.記錄各項觀察指標：回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、初潮年齡、孕產史、腹部手術史、是否痛經、有無不孕、手術指征、手術方式、術中觀察卵巢受累情況、是否伴腹膜或深部浸潤、是否伴有粘連、子宮內膜異位癥的rAFS(Revised American Fertility Society)評分及分級[5]等。

2.隨訪：所有患者于術后3個月、6個月進行隨訪，通過電話隨訪或患者定期醫(yī)院復查，了解患者術后有無輔助藥物治療及術后恢復情況(慢性盆腔疼痛改善情況、有生育要求的患者術后是否受孕)，術后定期進行盆腔B超檢查、血清糖類抗原CA125檢查和常規(guī)婦科檢查，了解有無復發(fā)、復發(fā)間隔時間、出現(xiàn)的癥狀、治療情況等。

3.復發(fā)判斷標準[6]：(1)術后癥狀緩解，3個月后癥狀再次出現(xiàn)并加重；(2)術后盆腔陽性體征消失，再次出現(xiàn)或加重至術前程度；(3)術后B超復查，出現(xiàn)新的子宮內膜異位癥病灶；(4)血清CA125水平下降后又升高，且排除其他疾病所致。符合上述(2)、(3)、(4)三條標準中的任意一條，伴或不伴有第(1)條者診斷為復發(fā)。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析和處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，并行多變量Cox風險回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

本研究共收集271例卵巢子宮內膜異位癥患者，其中42例患者在隨訪過程中失訪。實際納入229例患者，其中58例患者在隨訪期間卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)，設為復發(fā)組，171例患者在隨訪期間未出現(xiàn)復發(fā)，設為未復發(fā)組。

一、影響卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的單因素回歸分析

采用Cox單因素回歸模型比較復發(fā)組與未復發(fā)組臨床資料，復發(fā)組較未復發(fā)組術時年齡小、最大卵巢囊腫直徑大、rAFS評分高、術后受孕率低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復發(fā)組與未復發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經、不孕、人流次數(shù)、疾病患側、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術史、手術途徑、術后藥物治療等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1　影響卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的單因素回歸分析 [(x-±s)，n(%)]

二、影響卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的多因素回歸分析

將單因素分析中篩選的有統(tǒng)計學意義的因素進行多變量Cox風險回歸分析，結果顯示，術時年齡、rAFS評分、手術方式及術后受孕為卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的獨立影響因素(表2)。其中術時年齡、半根治性手術及術后受孕是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的保護性因素，rAFS評分則是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的危險因素。

表2　影響卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)的

討論

EM在育齡婦女中較為常見，且其復發(fā)率高、復發(fā)時間短，嚴重影響患者生活質量，已成為婦產科醫(yī)生一個棘手又亟需解決的問題。目前EM的發(fā)病機制和復發(fā)機制仍不甚明確，其中，卵巢子宮內膜異位癥尤為常見。在針對卵巢子宮內膜異位癥的治療中，手術治療為常見手段，識別卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的影響因素對穩(wěn)定病情和改善患者生活質量十分重要。

本文采用多變量Cox風險回歸分析發(fā)現(xiàn)，術時年齡是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的保護性因素，即患者手術時年齡越大，復發(fā)風險越小。這一結果與Maul等[7]和袁明[8]的研究結果一致。患者術時年齡小，一定程度上反映患者的發(fā)病年齡較小，而發(fā)病年齡較小可能提示疾病更具侵襲性；且患者術時年齡小時，要求保留生育功能的相對較多，手術治療時盡可能保留更多的卵巢組織，殘存內膜異位病灶的風險更高，卵巢功能及體內雌激素水平相對亦較高，因此術后更易復發(fā)。但也有文獻指出，子宮內膜異位癥患者年齡越小，病變分期越早，癥狀越輕，手術治療后復發(fā)率越低；隨著年齡增長，病變發(fā)展，癥狀逐漸加重，治療效果相對變差，復發(fā)率也隨之升高[9-10]。這種研究結果的差異可能與各研究人群的年齡分布、生育狀況及手術時機不同等有關。

在分析rAFS評分與分級對子宮內膜異位癥復發(fā)的影響時發(fā)現(xiàn)，rAFS評分是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的危險因素，而rAFS分級卻與子宮內膜異位癥的復發(fā)無相關性。這一結果與Moini等[11]的研究結論一致。本研究納入的229例卵巢子宮內膜異位癥患者均為rAFS Ⅲ-Ⅳ級，rAFS Ⅲ級時rAFS評分總分在16～40分之間，rAFS評分總分>40分時均為rAFS Ⅳ級。也就是說，患者rAFS評分總分相差較大時，rAFS分級可能相同，這就不難理解rAFS評分與子宮內膜異位癥的復發(fā)相關而rAFS分級卻無相關性。

本研究結果顯示，半根治性手術是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的保護性因素，卵巢子宮內膜異位癥患者行半根治性手術較保守性手術更能降低術后復發(fā)風險。推測其可能的原因有：半根治術有可能切除一側卵巢組織，將卵巢復發(fā)的可能性降低了50%。Exacoustos等[12]研究認為子宮內膜異位癥復發(fā)部位多源自原發(fā)病灶也支持了這一觀點。Sampson[13]提出的“經血逆流種植學說”被認為是子宮內膜異位癥的重要發(fā)病機制，半根治性手術切除了子宮，可從源頭上阻斷經血的逆流；有過生育史或無生育要求的子宮內膜異位癥患者一般年齡較大，可以接受半根治性手術，而年輕的子宮內膜異位癥患者一般有生育要求而行保守性手術。由此可見，術時年齡與手術方式的選擇存在一定的內在關聯(lián)，可能共同影響卵巢子宮內膜異位癥的預后。

術后受孕并分娩是卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的保護性因素。Busacca等[14]在研究中，對卵巢子宮內膜異位癥患者進行術后4 年的隨訪，術后無生育和有生育患者的復發(fā)率分別為28.3%和16.7%。妊娠期卵巢不排卵，月經停止來潮，不出現(xiàn)經血逆流入盆腔現(xiàn)象；妊娠期分泌的大量孕激素導致子宮內膜蛻膜樣變，對“在位內膜”和“異位內膜”均有效，可引起異位病灶壞死[15]。此外，陰道分娩可擴大子宮頸內口，減少輸卵管子宮內膜的運輸，這些因素均可減少卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)[16]。因此，對于有生育要求的患者來說，術后盡早受孕是預防復發(fā)最理想的選擇。

綜上所述，患者術時年齡、rAFS評分、手術方式及術后受孕與卵巢子宮內膜異位癥的復發(fā)相關，術時年齡大、rAFS評分低、半根治性手術及術后受孕的卵巢子宮內膜異位癥患者，術后復發(fā)風險低。臨床治療時應綜合評估患者的年齡、rAFS評分、有無生育需求及當?shù)氐尼t(yī)療技術條件，選擇創(chuàng)傷小并能較徹底清除病灶的個體化治療方案，減少術后復發(fā)。

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[編輯：辛玲]

Analysis of factors related with recurrence of ovarian endometriosis

SUN Rui-qiong1*，LIANG Chao-peng2，ZHANG Tong-mei3，WANG Ai-min4

1. Obstetrics and Gynecology Department，Gao Xin People’s Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

2. Gynecology Department，Hua Shan Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

3. Gynecology Department，Bao Ji Obstetrics and Gynecology Hospital，Bao Ji721000

4. Gynecology Department，Bao Ji Chinese Medicine Hospital，Bao Ji721000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.010

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-03

【作者簡介】孫瑞瓊，女，陜西寶雞人，本科，主治醫(yī)師，婦產科專業(yè).(*通訊作者)