蔡艷娜，董悅芝

(1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州　450052；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州　450052)

不育女性心理壓力對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的影響

蔡艷娜1，董悅芝2*

(1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州450052)

【摘要】目的探討不育女性的心理壓力對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的影響。方法選取2015年4～9月在我院生殖中心門診就診的初診不育女性155例，采用三維能量多普勒超聲測量子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下容積、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)；采用中文版FPI量表對其進(jìn)行心理壓力的測評，分析心理壓力大小對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的影響。結(jié)果有無子女生活方式的取舍與子宮內(nèi)膜下FI(r=-0.163)、性關(guān)注與子宮內(nèi)膜FI(r=-0.171)、FPI總分與子宮內(nèi)膜FI(r=-0.163)、FPI總分與子宮內(nèi)膜下FI(r=-0.178)具有相關(guān)性(P均<0.05)。結(jié)論心理壓力與子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流相關(guān)指數(shù)存在相關(guān)性，心理干預(yù)能否改善子宮內(nèi)膜血流有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】不育女性；心理壓力；三維能量多普勒超聲；內(nèi)膜下血流

Objective： To investigate the influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women.

Methods： A total of 155 infertile women visited the reproductive center in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University at the first time from April to September 2015 were included in the study. The 3-dimesional power Doppler sonography was performed to measure the endometrium and subendometria volume，vascularization index (VI)，flow index (FI) and vascularization flow index (VFI). The Chinese-FPI was adopted to evaluate influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow.

Results： There were significant correlation between choice of with/without children lifestyle and subendometrial FI (r=-0.163)，sex concern and endometrial FI (r=-0.171)，F(xiàn)PI total score and endometrial FI (r=-0.163)，F(xiàn)PI total score and subendometrial FI (r=-0.178) (P<0.05).

Conclusions： Psychological stress is associated with endometrial blood flow. Whether psychological intervention can improve endometrial blood flow needs further investigation.

Key words： Infertile women；Psychological stress；Three-dimensional power Doppler ultrasound；Subendometrial flow index

(J Reprod Med 2016，25(5)：424-428)

不育癥是一種特殊的生殖健康缺陷，通常是指夫婦雙方有生育愿望且同居1年以上，有正常性生活、均未采取避孕措施仍未能受孕者稱為不育癥[1]。近年來，輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，給不育患者帶來了希望，然而治療過程也給患者帶來了一定壓力，這種心理壓力又反過來影響著治療結(jié)局并可能導(dǎo)致患者妊娠率下降甚至放棄治療[2]。心理壓力和接受不育癥治療的過程對不育癥女性來說都會造成應(yīng)激。大量研究表明心理壓力可能影響妊娠結(jié)局[3-5]，亦有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，如子宮內(nèi)膜容積、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)可以預(yù)測妊娠結(jié)局[6-7]。心理壓力是否影響子宮內(nèi)膜血流卻鮮有報道。Cwikel等[8]曾提出心理壓力可能通過影響子宮內(nèi)膜血流而影響妊娠結(jié)局的想法，但沒有進(jìn)行具體的分析。本研究試圖從神經(jīng)生物學(xué)角度來探索心理壓力是否影響子宮內(nèi)膜血流，繼而影響妊娠結(jié)局，以期為臨床上對不育癥患者的心理疏導(dǎo)和提高臨床妊娠率提供新思路。

資料與方法

一、對象與方法

1. 研究對象：選取2015年4～9月在我院生殖中心門診就診的初診不育女性155例。平均年齡(28.4±5.7)歲，不育時間為(3.1±1.6)年；原發(fā)性不育112例，繼發(fā)性不育43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲；(2)不育原因?yàn)閱渭冚斅压芤蛩?、男方因素和不明原因不育?3)月經(jīng)周期規(guī)律；(4)體重指數(shù)(BMI)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管積水；(2)近3個月有服用激素類藥物史；(3)既往有盆腔手術(shù)史；(4)存在子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等子宮基礎(chǔ)疾病者，以及子宮畸形患者。

2. 研究方法：在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，超聲檢測子宮內(nèi)膜血流。由本中心門診同一位專業(yè)醫(yī)師采用三維多普勒超聲顯像儀(Voluson E8)和陰道探頭(RC15-9-D)(GE公司，美國)采集子宮內(nèi)膜三維超聲能量多普勒血流圖(3-DU-PDA)。囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，用一次性避孕套罩住探頭，將探頭置于患者陰道后穹窿部位。按照儀器內(nèi)預(yù)定義設(shè)置的掃描參數(shù)，當(dāng)圖像呈現(xiàn)最完整的子宮內(nèi)膜線時，固定探頭，按“FREEZE”鍵進(jìn)行慢掃并保存圖像。應(yīng)用多平面成像模型，選取VOCAL功能，按照15°旋轉(zhuǎn)切面，手動描記子宮內(nèi)膜輪廓，由計(jì)算機(jī)輔助程序自動生成子宮內(nèi)膜容積，子宮內(nèi)膜容積被定義后，按“Histogram”鍵，利用超聲儀內(nèi)的血流直方圖軟件自動計(jì)算出子宮內(nèi)膜的VI、FI、VFI。其中，VI是指感興趣區(qū)彩色信息的數(shù)量，表示感興趣區(qū)組織內(nèi)有多少血管被檢測到；FI是指感興趣區(qū)血流的密度，表示單位時間內(nèi)有多少血細(xì)胞通過；VFI是血管分布和血流密度的結(jié)合。用同樣的方法計(jì)算出子宮內(nèi)膜下的VI、FI、VFI，子宮內(nèi)膜下區(qū)域一般是指子宮內(nèi)膜-子宮肌層交界處以下1 cm。每個數(shù)值測量3次，取平均值。

3. 心理壓力測評：FPI(Fertility Problem Inventory)是1999年加拿大Newton等[9]專門設(shè)計(jì)用來測評與不育相關(guān)心理壓力的量表。Cronbath′s α系數(shù)為0.77～0.93。該量表已廣泛在國外用于測評不育癥患者的心理狀況。其中文版經(jīng)驗(yàn)證具有較高的信效度，適用于對中國不孕不育患者的臨床評價[10]。它共有46個條目，分別從社會關(guān)注、性關(guān)注、夫妻關(guān)注、父母角色的需要、有無子女生活方式的取舍5個方面綜合評價不育癥患者的心理壓力。每項(xiàng)條目按Likert 6級尺度計(jì)算分值，從“完全不認(rèn)同”至“完全認(rèn)同”分別計(jì)1～6分，得分越高代表心理壓力水平越高。

結(jié)果

一、不育女性的相關(guān)指標(biāo)

FPI量表的5個維度平均得分分別為：社會關(guān)注(31.63±8.65)、關(guān)系關(guān)注(32.07±9.22)、父母角色的需要(51.59±7.81)、有無子女生活方式的取舍(31.93±7.74)、性關(guān)注(22.06±7.31)、總分(169.34±29.28)；8個評價子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)的平均得分分別為：子宮內(nèi)膜容積(2.89±1.13)、VI(10.64±10.56)、FI(15.37±3.44)、VFI(1.70±1.71)，及子宮內(nèi)膜下容積(37.71±13.39)、子宮內(nèi)膜下VI(21.64±15.10)、子宮內(nèi)膜下FI(22.75±4.30)、子宮內(nèi)膜下VFI(4.93±3.63)。

二、不育女性心理壓力與子宮內(nèi)膜血流的相關(guān)性

將心理壓力與8個子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)參數(shù)值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示有無子女生活方式的取舍與子宮內(nèi)膜下FI、性關(guān)注與子宮內(nèi)膜FI、FPI總分與子宮內(nèi)膜FI、FPI總分與子宮內(nèi)膜下FI具有相關(guān)性(P<0.05)；其他維度與子宮內(nèi)膜血流參數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)(表1)。

表1　心理壓力與子宮內(nèi)膜血流的相關(guān)關(guān)系

注：*P<0.05

討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?社會-心理模式。不育女性與其他正常婦女相比不僅受到傳統(tǒng)文化思想等因素的影響，可能還承受著有創(chuàng)操作的痛苦，以及時間、精力、經(jīng)濟(jì)等各方面的壓力。本研究的心理壓力總得分與Newton等[9]的研究結(jié)果基本一致，父母角色的需要和有無子女生活方式的取舍兩個維度的得分較高，這可能與認(rèn)同父母的角色，把父母視為主要的人生目標(biāo)以及對未來的滿意度和幸福感依賴于有孩子的生活方式有關(guān)。曹逸[11]的研究結(jié)果顯示韌性量表(CD-RISC)中堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀、積極應(yīng)對與有無子女生活方式的取舍、性關(guān)注均呈負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對呈正相關(guān)。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下容積、VI、FI、VFI是評價子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的可靠指標(biāo)[12-13]。本研究的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下FI與Kim等[12]報道的結(jié)果相近，VI和VFI較高，這可能與測量的日期和納入研究對象的不同有關(guān)。

Ng等[14]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流與患者的年齡、吸煙習(xí)慣、不孕類型、產(chǎn)次、不孕原因無關(guān)。大量研究已證實(shí)子宮內(nèi)膜血流狀況可以預(yù)測妊娠結(jié)局，妊娠組的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流明顯較非妊娠組豐富[15-17]。2012年Mansour等[18]的報道顯示子宮內(nèi)膜FI較高的患者妊娠率較高。Schild等[19]的研究表明子宮內(nèi)膜下FI是最能預(yù)測妊娠結(jié)局的因子。同樣，Kupesic等[20]研究發(fā)現(xiàn)，移植當(dāng)天妊娠組中的子宮內(nèi)膜下FI顯著較高，而其它指標(biāo)在妊娠組和非妊娠組中無明顯不同。因此推測可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜及內(nèi)膜下FI具有一定的特異性和敏感性使得心理壓力對其的影響更為明顯。心理壓力總分與子宮內(nèi)膜血流FI相關(guān)系數(shù)小于心理壓力總分與子宮內(nèi)膜下FI的相關(guān)系數(shù)，這可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜下肌層血流的多寡直接影響到子宮內(nèi)膜血流的供應(yīng)[7]。

但是，目前心理壓力與子宮內(nèi)膜血流的相關(guān)文獻(xiàn)尚較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理壓力總分與子宮內(nèi)膜FI及內(nèi)膜下FI、有無子女生活方式的取舍與子宮內(nèi)膜下FI、性關(guān)注與子宮內(nèi)膜FI呈負(fù)相關(guān)。這可能是因?yàn)闄C(jī)體在心理應(yīng)激狀態(tài)下，通常下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和下丘腦-垂體-交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血清腎上腺糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的水平增高[2]。Bernatowa等[21]研究提出，心理應(yīng)激會影響大鼠一氧化氮(NO)、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，最終導(dǎo)致血管舒張減弱、收縮增強(qiáng)。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)是應(yīng)激抑制生殖內(nèi)分泌的重要成分，是抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的主要因子之一，它不僅抑制垂體促性腺激素分泌，還可以直接抑制卵巢合成雌激素[22]。供應(yīng)子宮內(nèi)膜血流的子宮基底膜動脈和螺旋動脈是子宮動脈的終末支。龔瑜等[23]指出子宮動脈及其分支的舒縮活動受性激素周期的影響，卵泡期雌激素水平增高，子宮動脈及其分支逐漸擴(kuò)張，舒張期流速升高，阻力指數(shù)降低；雌激素水平降低，阻力指數(shù)升高。根據(jù)以上研究我們可以推測：心理應(yīng)激狀態(tài)下，在多種神經(jīng)遞質(zhì)、激素等的作用下，外周血管收縮，血流量減少；與此同時，促性腺激素分泌減少，抑制雌激素的合成，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流量減少。上述研究提示，不育女性的心理壓力可以影響子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，因此臨床上要重視對不育患者的心理健康教育。陳潔清等[24]研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可以改善子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)，提高臨床妊娠率。本研究結(jié)果表明心理壓力與子宮內(nèi)膜血流相關(guān)，而心理干預(yù)是否可以改善子宮內(nèi)膜血流有待進(jìn)一步深入研究。然而，目前對心理壓力影響妊娠結(jié)局的作用機(jī)制知之甚少，受限于心理測量學(xué)的發(fā)展，量表測量的維度也較為局限，并不能全面了解不育癥患者的心理壓力，如果能結(jié)合測量心理應(yīng)激的生化標(biāo)志物如α-淀粉酶等將更為客觀和有說服力[25-26]。

綜上所述，心理壓力對子宮內(nèi)膜血流的影響機(jī)制很復(fù)雜，它不僅受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，還受其他神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的影響。后期需要更為深入的研究來探討心理壓力對子宮內(nèi)膜血流的影響機(jī)制，以及心理干預(yù)對子宮內(nèi)膜血流狀況的改善情況。

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[編輯：肖曉輝]

Influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women

CAI Yan-na1，DONG Yue-zhi2*

1.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

2.Reproductive Medicine Center，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.007

【收稿日期】2015-11-21；【修回日期】2016-02-23

【作者簡介】蔡艷娜，女，河南洛陽人，碩士研究生，生殖護(hù)理專業(yè).(*通訊作者)