劉 偉，宋 慧，王麗芳，顏淑敏

·個案報告·

吉蘭-巴雷綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并原發(fā)性膽汁性肝硬化一例并文獻復(fù)習(xí)

劉 偉，宋 慧，王麗芳，顏淑敏

100035北京市，北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

E-mail：jst_fsmy@163.com

【摘要】吉蘭-巴雷綜合征是系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害的少見表現(xiàn)之一，特別是以吉蘭-巴雷綜合征為首發(fā)表現(xiàn)時更容易忽視系統(tǒng)性紅斑狼瘡的存在。本文報道1例以吉蘭-巴雷綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

【關(guān)鍵詞】紅斑狼瘡,系統(tǒng)性；吉蘭-巴雷綜合征；肝硬化，膽汁性

劉偉，宋慧，王麗芳，等.吉蘭-巴雷綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并原發(fā)性膽汁性肝硬化一例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(15)：1845-1847，1851.[www.chinagp.net]

Liu W，Song H，Wang LF，et al.Systemic lupus erythematosus combined with primary biliary cirrhosis with Guillain-barre syndrome as the primary manifestation：a case study and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1845-1847，1851.

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種彌漫性結(jié)締組織病，其以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)。多系統(tǒng)損害是其主要臨床特征之一，損害的系統(tǒng)包括皮膚與黏膜、關(guān)節(jié)和肌肉、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肺、心臟以及消化系統(tǒng)等。其中，神經(jīng)系統(tǒng)損害又稱神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，是SLE患者死亡的重要原因[1]，發(fā)病率為14%～75%[2]。NPSLE常見臨床表現(xiàn)有精神障礙、意識障礙、癲癇、偏癱、頭痛等，表現(xiàn)為吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-barre syndrome,GBS)的比較少見。原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一種比較典型的自身免疫性肝病，在我國PBC合并干燥綜合征( sjogren′s syndrom，SS)較多見，PBC合并SLE較少見[3]。本文報道1例罕見的以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE合并PBC患者，并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對其的認識。

1病歷簡介

患者，女，58歲。主因“發(fā)熱伴呼吸困難、肢體無力1個月”于2015-01-10入院。1個月前無明顯誘因突發(fā)高熱，體溫最高40.2 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，無頭暈、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛。隨后出現(xiàn)呼吸窘迫，儲氧面罩無法維持血氧分壓。在重癥醫(yī)學(xué)中心行氣管插管呼吸機輔助通氣，并給予抗感染及對癥支持治療。3 d后體溫降至正常，自主呼吸恢復(fù)，成功脫機。但隨后出現(xiàn)四肢無力、肢體麻木、痛覺減退，伴排便無力、尿潴留。查體：意識清晰，精神差，面額紋對稱，雙瞳孔等大，光反射靈敏；雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力0級，四肢腱反射減低；痛覺減弱，共濟檢查基本正常；腦膜刺激征陰性。實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.29×109/L，血紅蛋白66 g/L，血小板計數(shù)61×109/L ；24 h尿蛋白定量574.6 mg；血生化分析：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)324 U/L(參考范圍：0～50 U/L)，清蛋白39.5 g/L，肌酐55 μmol/L；紅細胞沉降率120 mm/1 h；C反應(yīng)蛋白19.2 mg/L；免疫球蛋白(Ig)G 31.5 g/L(參考范圍：7.5～15.6 g/L)，IgA 5.44 g/L(參考范圍：0.82～4.53 g/L)；C30.70 g/L(參考范圍：0.79～1.52 g/L)，C40.11 g/L(參考范圍：0.16～0.38 g/L)。胸腹部CT：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液，肝硬化。腦脊液：壓力 90 mm H2O(1 mm H2O=0.0 098 kPa)，無色透明，白細胞計數(shù)0×106/L，潘氏球蛋白定性陰性，葡萄糖94 mg/dl，蛋白質(zhì)74 mg/dl，未見抗酸桿菌，未見新型隱球菌。新斯的明試驗陰性。初步診斷：GBS。治療：丙種球蛋白17.5 g/d連續(xù)靜脈滴注5 d。進一步檢查結(jié)果：抗核抗體(間接免疫熒光)1∶320，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗Sm抗體陽性，抗SSA-60kd、抗SSA-52kd抗體陽性，抗SSB抗體陰性?？咕€粒體抗體陽性1∶1 000，M2亞型(+)、M9亞型(+)。轉(zhuǎn)入免疫風(fēng)濕科繼續(xù)診治。追問病史：8年前體檢發(fā)現(xiàn)GGT明顯升高(229～547 U/L)，無不適主訴。多次查乙肝表面抗原均陰性。4年前體檢時發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及血小板計數(shù)輕度降低(血紅蛋白101 g/L、血小板計數(shù)94×109/L)。診斷：SLE、NPSLE、PBC。治療：靜脈滴注甲潑尼龍500 mg(1 次/d)，連續(xù)3 d。白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)恢復(fù)正常，后給予環(huán)磷酰胺沖擊治療，同時給予抗感染、營養(yǎng)及對癥支持治療?；颊唠p上肢肌力逐步恢復(fù)至Ⅴ級，雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級，大小便逐漸正常。出院時激素減量為潑尼松45 mg(1次/d)，同時服用羥氯喹200 mg(2次/d)及熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)250 mg(2次/d)治療。出院后定期環(huán)磷酰胺沖擊治療，恢復(fù)良好。

2討論

本例患者在診療過程中發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清中多種自身抗體陽性，符合2009年美國風(fēng)濕學(xué)會的SLE診斷標準[4]。最初起病時出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，四肢肌力減低、肢體感覺障礙，伴排便無力及尿潴留，符合1990年的GBS國際診斷標準[5]。

神經(jīng)系統(tǒng)損害是SLE常見的臟器損害之一。1999年美國風(fēng)濕病學(xué)會將其命名為NPSLE，并且制定了分類標準[6]，此分類標準中共有19種神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，其中常見的表現(xiàn)有認知障礙、頭痛、癲癇、腦血管疾病等[7-8]。這19種表現(xiàn)可以分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害兩大類[6]，外周神經(jīng)系統(tǒng)損害包括GBS。文獻報道，323例NPSLE患者中只有2例(0.6%)診斷為GBS[9]。另一項更大樣本的研究中，4 924例SLE周圍神經(jīng)病變中也只有64例(1.3%)診斷為GBS[10]。所以，NPSLE表現(xiàn)為GBS的比較少見。本例不但NPSLE表現(xiàn)為GBS，而且疾病的首發(fā)表現(xiàn)即為GBS。

GBS是一種多發(fā)性神經(jīng)炎，主要累及周圍神經(jīng)，與多種因素誘發(fā)的免疫反應(yīng)有關(guān)。臨床主要有兩種亞型，一種是急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，另一種是急性運動性軸索型神經(jīng)病，不見常見的類型還有米勒-費希爾綜合征(Miller-Fisher syndrome)及急性運動感覺性軸索型神經(jīng)病(acute motorsensory axonalneuropathy，AMSAN)[11]。臨床表現(xiàn)有對稱性肢體無力、肌張力降低等運動障礙，肢體麻木、手套襪套樣等感覺異常，皮膚潮紅、多汗、大小便失禁等，嚴重者累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸肌麻痹[12]。在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”并含“吉蘭巴雷綜合征/格林巴利綜合征”為檢索策略檢索到2000—2015年發(fā)表的SLE并發(fā)GBS的個案報道4例[13-16]，加上本例共5例患者，5例患者發(fā)病年齡18～37歲，均為女性，既有首發(fā)表現(xiàn)為GBS，也有在SLE確診幾年后出現(xiàn)GBS(見表1)。本例和林小軍等[16]報道的以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE均出現(xiàn)了呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭，提示以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE病情更重、進展更為迅速。本例和其余4例患者[13-16]在接受了激素、環(huán)磷酰胺、丙種球蛋白等治療后預(yù)后良好。本例符合GBS中AMSAN的特點——起病急驟、病情進展迅速，早期就可出現(xiàn)四肢軟癱、肢體感覺障礙，甚至呼吸肌麻痹。AMSAN相當(dāng)于GBS中的重型，需要多科室協(xié)作治療。出現(xiàn)呼吸衰竭的患者主要通過機械通氣度過急性期，同時結(jié)合其他對癥及支持治療。藥物治療中靜脈注射免疫球蛋白有明確的療效[12]。本例患者正是通過上述治療逐漸恢復(fù)自主呼吸，成功脫機，并經(jīng)過后續(xù)的口服激素及免疫抑制劑治療，四肢肌力、感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙均改善。

本例患者8年前體檢時發(fā)現(xiàn)，GGT明顯升高，查抗線粒體抗體陽性1∶1 000，M2亞型(+)、M9亞型(+)。符合美國肝臟病學(xué)會2009年制定的PBC分類標準[17]。SLE合并PBC的情況少見。文獻報道322例PBC患者中有12例(3.7%)合并SLE[3]。Efe等[18]回顧分析了147例SLE患者，僅有2例(1.4%)合并PBC,盡管二者合并的情況少見，但本例SLE合并PBC診斷明確。在CNKI數(shù)據(jù)庫中，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”并含“原發(fā)性膽汁性肝硬化”為檢索策略檢索到2000—2015年發(fā)表的SLE合并PBC的個案報道3例[19-21]，均為女性，初發(fā)癥狀各不相同，均出現(xiàn)了腹水表現(xiàn)，實驗室檢查GGT及堿性磷酸酶(AKP)均明顯升高(見表2)。值得注意的是，陳葉青等[19]和周麗華等[20]報道的2例以及本例均出現(xiàn)了抗Sm抗體陽性，抗Sm抗體陽性的SLE患者是否更容易合并PBC值得進一步研究。SLE合并PBC通常是以PBC發(fā)病在前，SLE發(fā)病在后[22]。本例患者8年前開始出現(xiàn)膽汁淤積及相關(guān)生化指標(GGT)顯著升高，提示PBC發(fā)病早于SLE，與文獻報道相符[22]。PBC是一種好發(fā)于中年女性的慢性膽汁淤積性疾病，病因及發(fā)病機制尚未完全明確，疾病終點是肝硬化，進展過程中可出現(xiàn)肝功能衰竭及門靜脈高壓相關(guān)癥狀。治療方面，目前只有UDCA被證明有確切的療效，長期有效的UDCA治療能夠提高PBC患者的生存率[23]。

綜上所述，本文報道的以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE合并PBC較罕見。通過對本例患者的診斷及治療過程進行分析，提示臨床醫(yī)生需注意：(1)臨床表現(xiàn)為GBS的患者要考慮到SLE的可能，對GBS患者檢查抗核抗體非常必要；(2)GGT、堿性磷酸酶(ALP)等反映膽汁淤積的生化指標持續(xù)升高，需進一步考慮PBC的可能。一旦診斷PBC，早期長期有效的UDCA治療可延緩PBC的進展、改善預(yù)后。

表1　SLE并發(fā)GBS患者文獻資料

注：GBS=吉蘭-巴雷綜合征，SLE=系統(tǒng)性紅斑狼瘡

表2　SLE合并PBC患者文獻資料

注：GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，AKP=堿性磷酸酶，AMA=抗線粒體抗體，ANA=抗核抗體，AMA-M2=抗線粒體抗體M2亞型

作者貢獻：劉偉進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；王麗芳、顏淑敏進行試驗實施、評估、資料收集；宋慧進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Bernatsky S,Clarke A,Gladman DD,et al.Mortality related to cerebro-vascular disease in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2006,15(12)：835-839.

[2]Govoni M,Castellino G,Padovan M,et al.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2004,13(3)：149-158.

[3]王立,楊云嬌,張烜，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2013,7(1):36-40.

[4]Isenberg DA,Ramsey-Goldman R,Gladman D，et al.The Systemic Lupus International Collaborating Clinics(SLICC) group - it was 20 years ago today[J].Lupus,20(13):1426-1432.

[5]Asbury AK,Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain- barré syndrome[J].Ann Neurol,1990,27(Suppl):S21-24.

[6]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J].Arthritis Rheum，1999,42(4)：599-608.

[7]Popescu A,Kao AH.Neuropsychiatric systemic lupus erythema-tosus[J].Current Neuropharmacology,2011,9(3):449-457.

[8]Muscal E,Brey RL.Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults[J].Neurol Clin，2010，28(1)：61-73.

[9]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,el al.Neuruopsychiatic manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid untibodies[J].J Rheumatol，2003,30(5)：985-992.

[10]Xianbin W,Mingyu W,Dong X,et al.Peripheral neuropathies due to systemic lupus erythematosus in China[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(11):e625.

[11]許紅玉,梅育嘉.吉蘭-巴雷綜合征的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5):878-880.

[12]Ansar V,Valadi N.Guillain-barré syndrome [J].Prim Care，2015，42(2):189-193.

[13]林勇.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)格林-巴利綜合征1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(6):645-654.

[14]李冬雪,魏賢文.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并格林-巴利綜合征1例報告[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2003,16(1):24.

[15]尹雷,王玉,曾學(xué)軍，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并吉蘭-巴雷綜合征二例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(6)：492-493.

[16]林小軍,蔡小燕.以格林巴利綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(1):27.

[17]Lindor KD,Gershwin ME,Poupon R，et al.Primary biliarycirrhosis[J].Hepatology,2009,50(1)：291-308.

[18]Efe C,Purnak T,Ozaslan E,et al.Autoimmuneliver disease inpatients with systemic lupus erythematosus：a retrospective analysis of 147 cases[J].Scand J Gastroenterol,2011,46(6):732-737.

[19]陳葉青,周國華,王珍香，等.干燥綜合征伴原發(fā)性膽汁性肝硬化、SLE重疊綜合征一例報道[J].新醫(yī)學(xué),2014,45(7):488-490.

[20]周麗華,廖愛能,菜偉程.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴原發(fā)性膽汁性肝硬化1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(3):128.

[21]李曉芳,宋瑛,徐俊榮.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并原發(fā)性膽汁性肝硬化1例[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(4):401,405.

[22]Shizuma T,Kuroda H.A case of primary biliary Cirrhosis which developed eight years after diagnosis of systemic lupus erythematosus [J].InternMed,2011,50(4)：321-324.

[23]Jones DE,Al-Rifai A,Frith J,et al.The independent effects of fatigue and UDCA therapy on mortality in primary biliary cirrhosis：results of a 9 year follow-up[J].J Hepatol,2010，53(5):911-917.

(本文編輯：李婷婷)

Systemic Lupus Erythematosus Combined With Primary Biliary Cirrhosis With Guillain-barre Syndrome as the Primary Manifestation:A Case Study and Literature Review

LIUWei，SONGHui，WANGLi-fang，etal.

DepartmentofRheumatology，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China

【Abstract】Guillain-barre syndrome is a rare manifestation of nervous system damage caused by systemic lupus erythematosus.Systemic lupus erythematosusis is easily ignored when Guillain-barre syndrome is the primary manifestation.The paper reported the treatment process of a case of systemic lupus erythematosus combined with primary biliary cirrhosis with Guillain-barre syndrome as the primary manifestation.Literature was combined to make a review together in order to improve clinical doctors′ understanding about the disease.

【Key words】Lupus erythematosus,systemic；Guillain barre syndrome；Liver cirrhosis,biliary

通信作者：宋慧，100035北京市，北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科；

【中圖分類號】R 593.241

【文獻標識碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.022

(收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-03-26)