康耿華，趙　旭，許君望

(1. 陜西省興平市人民醫(yī)院,陜西 興平 713100；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

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中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎癌前病變臨床療效觀察

康耿華1，趙旭1，許君望2

(1. 陜西省興平市人民醫(yī)院,陜西 興平 713100；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

[摘要]目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效。方法將76例慢性萎縮性胃炎癌前病變患者隨機分為治療組和對照組各38例，治療組給予中藥配合葉酸片治療，對照組給予葉酸片聯(lián)合維酶素片治療，療程均為3個月，治療后采用臨床療效標(biāo)準和胃鏡療效標(biāo)準分別觀察2組總有效率、治療前后2組中醫(yī)癥狀積分、胃鏡征象變化。結(jié)果2組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分均明顯下降(P<0.05)；治療組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分明顯低于對照組(P<0.05) ；2組治療后胃鏡征象胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生較治療前均明顯改善(P<0.05)；組間比較胃黏膜充血、紅白相間、膽汁反流治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組總有效率高于對照組(P<0.05)；2組治療組胃鏡療效總有效率高于對照組(P<0.05)；結(jié)論通過中醫(yī)辨證論治，個體化給藥，配個西藥治療慢性萎縮性胃炎癌前病變臨床療效顯著，簡便科學(xué)，患者依存性好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]慢性萎縮性胃炎；癌前病變；中藥；葉酸；維酶素片

慢性萎縮性胃炎(CAG)表現(xiàn)+-+為胃黏膜反復(fù)受損后黏膜上皮及腺體萎縮變薄、甚至消失，黏膜肌層增厚，常伴有不完全腸上皮化生(IM)和不典型增生(Dys)為特征的慢性胃黏膜病變[1-2]。臨床中常將CAG伴發(fā)的IM和Dys稱為胃癌癌前病變(PLGC)[3]，臨床表現(xiàn)為上腹胃脘飽脹不適、噯氣、吞酸、納差等，屬于祖國醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇。PLGC不完全確診可以發(fā)展成胃癌，但目前已將PLGC的研究成為胃癌二級預(yù)防研究的重點，隨著人們對“治未病”理念的逐漸增強，及早防治PLGC成為降低胃癌發(fā)生率和死亡率的有效措施。中醫(yī)中藥在改善病情方面取得了重大成就，2013年1月—2014年6月筆者對PLGC患者給予中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇興平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科門診上述時期收治的PLGC患者76例，西醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《中華醫(yī)學(xué)會消化病分會﹒中國慢性胃炎共識意見》[4]和2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會分會制定《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準及治療的試行意見》[5]。CAG癌前病變胃鏡診斷依據(jù)為：胃黏膜表現(xiàn)紅白相間、主要以白為主，黏膜皺襞變平，嚴重者黏膜皺襞消失、血管顯露，萎縮性胃炎伴增生呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》制定的標(biāo)準[6]，分為脾胃濕熱證和胃絡(luò)瘀血證，脾胃濕熱證表現(xiàn)為胃脘部脹滿疼痛，口苦，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅、苔黃膩；次癥：胃脘灼熱，口臭，尿黃，胸悶，脈滑數(shù)；胃絡(luò)瘀血癥表現(xiàn)為胃脘部脹滿刺痛，痛處拒按，通有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑；次癥：伴有黑便，面色暗滯，脈弦澀；臨床中具備以上兩個主證中兩個癥狀和次癥中各兩個癥狀即可診斷為濁毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)證。納入標(biāo)準：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準，確診為慢性萎縮性胃炎癌前病變者；②患者就診前2周內(nèi)未服用過一切胃藥；③年齡25～65歲，病程6～18年；④自愿接受我院治療并接受隨訪者。排除標(biāo)準：①伴有嚴重消化性潰瘍者；②胃黏膜病理檢查為惡性病變者；③合并嚴重心、腦血管疾病及肝腎功能嚴重破壞；④妊娠及哺乳期婦女；⑤嚴重精神障礙者及高敏體質(zhì)者。按患者就診順序隨機分組為治療組(n=38例)和對照組(38例)，治療組男20例，女18例，年齡31～60(46.70±8.87)歲，病程6～18(9.65±7.85)年；對照組男21例，女17例，年齡29～61(47.10±8.34)，病程6～18(9.12±8.34)年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1治療組給予自擬中藥配合葉酸片治療3個月。自擬中藥組方為：蒼術(shù)12 g、厚樸12 g、枳殼10、白芍10 g、赤芍10 g、丹參12 g、半枝蓮10 g、白花蛇舌草15 g、砂仁10 g、黃連10 g、柴胡9 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g、甘草6 g。每日1劑、每日2次，早晚空腹服，3個月為1個療程。根據(jù)病情變化隨證加減。葉酸片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023288，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次口服，每日3次。

1.2.2對照組給予葉酸片聯(lián)合維酶素片治療3個月。葉酸片5 mg/次口服，每日3次。維酶素片(新鄉(xiāng)恒久遠藥業(yè)有限公司，國藥準字H41024448，規(guī)格：0.2 g/片)0.8 g/次口服，每日3次。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀積分的變化，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定中醫(yī)癥狀積分：分為輕度、中度、重度，輕度計1～2分，中度3～4分、重度5～6分。主要觀察治療前后胃痛、胃脹、反酸、燒心、大便癥狀。同時進行胃鏡觀察，主要觀察胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生情況的變化。

1.4療效評價標(biāo)準

1.4.1臨床療效標(biāo)準參照《胃癌癌前病變基礎(chǔ)與臨床》[8]標(biāo)準：治愈：主次癥狀均消失，納食增加；顯效：主次癥狀基本消失，納食增加；有效：主次癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；無效：主次癥狀無明顯改善或者出現(xiàn)加重。

1.4.2胃鏡療效評價標(biāo)準胃鏡觀察胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生情況，采用直接模擬評分法將各變量均分為無0分、輕度3分、中度6分、重度9分。痊愈：總積分較少>95%；顯效：總積分減少>80%；有效：總積分減少>30%；無效：癥狀總積分減少<30%或者加重。

2結(jié)果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較2組患者治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分均明顯下降(P<0.05)；治療組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后胃鏡征象變化比較2組治療后胃鏡征象胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生均較治療前均明顯改善(P<0.05)；治療組胃黏膜充血、紅白相間、膽汁反流改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3臨床療效比較治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后胃鏡征象變化比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3　2組中醫(yī)療效比較　例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.42組胃鏡療效比較治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組胃鏡療效比較　例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

3討論

CAG發(fā)病的關(guān)鍵是胃黏膜上皮細胞和腺體萎縮、變薄，導(dǎo)致胃的消化吸收功能顯著降低，因此胃功能減退是CAG的主要發(fā)病機制[9]。目前國內(nèi)外學(xué)者比較認同的胃癌發(fā)展模式為慢性胃炎-胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌[10]。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痛”等范疇，西醫(yī)在治療PLGC方面雖然取得了成就，但本病由于治療時間長，長期服用西藥對肝腎功能的損害遠遠大于PLGC的治療，因此在中醫(yī)界，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療能夠有效改善PLGC患者臨床癥狀即胃鏡下病理組織形態(tài)，加速腸化和異型增生的逆轉(zhuǎn)方面有重要意義[11]。

本研究對患者采用自擬中藥燥濕健脾和胃、化瘀通絡(luò)解毒為主治療。所用中藥中蒼術(shù)燥濕健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)對胃腸具有雙向調(diào)節(jié)作用，在單味藥使用過程中，可以促進小腸運動，在組方中對小腸有抑制作用；同時研究發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)中的正丁醇萃取物可以抗?jié)?，能夠顯著提高胃液中的PGE2含量，降低胃蛋白酶活性[12]；厚樸行氣化濕、下氣除滿，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)厚樸具有促進胃腸動力，緩解胃腸動力障礙與厚樸下氣除滿的功效相符[13]；兒茶具有止血生肌功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜出血、糜爛、潰瘍兒茶可以促進其愈合和修復(fù)，同時兒茶可以誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，對PLGC伴有腸上皮化生或者不典型增生者可以起到不同程度的逆轉(zhuǎn)；白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛之效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，通過影響胃黏膜氨基己糖及磷脂含量，影響胃黏膜疏水性，加強黏液膠層穩(wěn)定性，促進胃潰瘍愈合。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，通過免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤細胞G0/G1期比例及向S期細胞轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤細胞的生長、轉(zhuǎn)移，最終扼制腫瘤細胞死亡[14]；丹參行氣止痛、活血化瘀，研究發(fā)現(xiàn)該藥主要通過清除自由基抗氧化的作用，降低局部血液黏稠度,改善微循環(huán),促進胃黏膜愈合[15]；白花蛇舌草具有清熱解毒、利尿通淋的功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該藥具有良好的免疫調(diào)節(jié)、抗炎消菌、抗腫瘤等作用；半枝蓮具有清熱解毒、活血化瘀之效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半枝蓮?fù)ㄟ^阻斷血管內(nèi)皮細胞遷移、抑制血管內(nèi)皮細胞的黏附來抑制腫瘤血管生成；黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，現(xiàn)代研究表明黃連堿對胃黏膜的保護作用重大，可以抑殺幽門螺桿菌，具有抗癌，抗?jié)冏饔?；砂仁具有溫中散寒之功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該藥通過改變機體環(huán)核苷酸的含量來保護胃黏膜、抑制癌細胞產(chǎn)生；柴胡具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之效果，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡中皂苷類成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗胃潰瘍等作用，實驗研究發(fā)現(xiàn)，柴胡中皂苷對大鼠胃潰瘍模型有明顯抑制作用；三棱、莪術(shù)行氣消積、化瘀止痛，藥理學(xué)研究證實，三棱、莪術(shù)增強胃動力主要是改善胃電節(jié)律失常；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中。全方共奏燥濕健脾和胃、化瘀通絡(luò)解毒之功效。葉酸通過抑制癌基因表達，維持DNA甲基化狀態(tài)來抗腫瘤[16]。兩者聯(lián)合應(yīng)用，對PLGC的防治臨床意義重大。

本研究結(jié)果提示治療組在改善臨床癥狀、胃鏡下征象方面效果明顯優(yōu)于對照組，同時也說明兩者聯(lián)合用藥對PLGC病理機制的阻斷和逆轉(zhuǎn)有現(xiàn)實意義。本病遷延難愈，治療時間相對較長，因此在治療中筆者總結(jié)出一些規(guī)律：①受現(xiàn)代生活方式、生活壓力的影響，大多數(shù)患者在就診時伴有不同程度焦慮、失眠，因此在治療過程中筆者根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理論疏導(dǎo)患者保持良好的心情，以免肝氣不舒，橫逆克脾，加重病情；②西北地區(qū)，高寒缺氧，人們喜歡辛辣刺激、肥甘厚膩之品，嗜飲烈酒，很容易對胃黏膜造成損傷，因此，在治療過程中培養(yǎng)患者形成良好的飲食習(xí)慣非常重要；③中醫(yī)中藥治療患者依存性較好，能夠配合臨床研究，提高數(shù)據(jù)真實性、可靠性。

中西醫(yī)結(jié)合治療PLGC臨床療效顯著，中醫(yī)辨證論治對PLGC發(fā)展與變化進行及時檢查是防治轉(zhuǎn)變成胃癌的關(guān)鍵，同時也為胃癌的二級預(yù)防提供了新思路和新治療措施，值得推廣應(yīng)用。

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[通信作者]許君望，E-mail:xujwdoctor@aliyun.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.037

[中圖分類號]R573.32

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)03-0320-04

[收稿日期]2015-06-30