包永武

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221011）

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微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療硬膜外血腫的體會(huì)

包永武

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221011）

［摘 要］目的：探討微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療硬膜外血腫臨床效果。方法：回顧性研究我院2013年10月至2015年7月救治的26例硬膜外血腫病例，術(shù)前經(jīng)頭顱CT定位，明確穿刺點(diǎn)，選擇血腫最大直徑方向穿刺（注意避開血管功能區(qū)），進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔置管，術(shù)后行尿激酶灌注引流術(shù)。結(jié)果：穿刺后72 h血腫基本消失，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀在術(shù)后立刻緩解，術(shù)后1個(gè)月隨訪無(wú)血腫復(fù)發(fā)，無(wú)穿刺點(diǎn)及顱內(nèi)感染，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀消失。結(jié)論：微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療硬膜外血腫創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，療效好，恢復(fù)快，出血少，費(fèi)用低，住院時(shí)間短，臨床效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］硬膜外血腫；微創(chuàng)鉆孔；尿激酶灌注引流術(shù)

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，約占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的30%，好發(fā)于幕上半球凸面［1］。硬膜外血腫比較常見(jiàn)，占顱腦損傷的3%～6%，顱內(nèi)血腫1/3為硬膜外血腫［2］。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是開顱手術(shù)清除血腫［3］，但手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，危險(xiǎn)性大，出血多，術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著CT、MRI等影像學(xué)檢查廣泛普及，診斷明確、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)治療硬膜外血腫逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，取得很好效果。我院2013年10月至2015年7月期間共收住硬膜外血腫患者26例，采取微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療后均得到了良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組患者26例，男16例，女10例，年齡18～76歲，平均26.70歲；受傷原因：車禍13例，打擊傷9例，墜落傷3例，其他傷1例。臨床表現(xiàn)頭痛22例，嘔吐12例，偏癱3例。本組患者6例淺昏迷，GCS評(píng)分9～11分；12例明顯煩躁，GCS評(píng)分12～13分；8例神志清楚但有頭痛、嘔吐等顱高壓癥，GCS評(píng)分13～15分。所有病例生命體征平穩(wěn)，無(wú)腦疝表現(xiàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后7～24 h 9例，24～48 h 13例，48～72 h 4 例。

1.2影像學(xué)資料 頭部CT定位，確診出血量及血腫部位。出血部位：顳部5例，額部5例，頂部4例，顳頂部10例，枕部2例。血腫量：按V=1/2×長(zhǎng)× 寬×層面厚度計(jì)算［4］，＜20 mL 8例，20～30 mL 15例，30～40 mL 3例。

1.3手術(shù)方法 選擇血腫中間部位，對(duì)應(yīng)的頭皮距離血腫最近點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；跨橫竇血腫定位好橫竇，于橫竇體表投影血腫多的一側(cè)作為穿刺點(diǎn)；額部硬膜外血腫為不影響容貌可在發(fā)際內(nèi)取穿刺點(diǎn)，將頭皮前推，盡量靠近血腫中心；測(cè)量穿刺點(diǎn)距血腫中心的距離，標(biāo)記穿刺點(diǎn)；注意避開大血管和重要功能區(qū)；l%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀片切開頭皮長(zhǎng)0.5 cm，向血腫方向用顱椎垂直顱骨鉆孔至內(nèi)板，取14號(hào)硅膠引流管調(diào)整好穿刺方向及深度向血腫方向進(jìn)針，進(jìn)針達(dá)理想深度，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫部分。急性硬膜外血腫多以凝血塊的形式存在，剩余血腫量大，用尿激酶3萬(wàn)u+0.9%氯化鈉溶液2 mL緩慢注入血腫腔，夾管，三通閥接無(wú)菌引流袋，2 h后開放引流管，動(dòng)態(tài)CT觀察血腫清除情況并做好血腫引流量記錄，一般3 d后血腫消失90%以上可拔管。密切觀察患者的生命體征。動(dòng)態(tài)CT觀察血腫若有增大，病情加重，應(yīng)立即改行開顱血腫清除術(shù)。同時(shí)做預(yù)防感染、止血等對(duì)癥治療。

2　結(jié)果

26例行鉆孔引流術(shù)者均獲良好療效。第1次注入尿激酶清除部分血腫后，頭痛嘔吐立刻緩解16例，偏癱立刻緩解l例，明顯緩解2例。一般術(shù)后72 h血腫消除90%以上或殘留血腫少于8 mL者可拔除引流管，一般住院約10 d。術(shù)后1個(gè)月隨訪無(wú)血腫復(fù)發(fā)，無(wú)穿刺點(diǎn)及顱內(nèi)感染，因硬膜外血腫引起頭痛、嘔吐、偏癱臨床癥狀消失。見(jiàn)圖1-3。

圖1　術(shù)前CT示右顳部硬膜外血腫

圖2　術(shù)后CT示右顳部硬膜外血腫較術(shù)前減少

3　討論

急性硬膜外血腫依據(jù)明確的外傷史、頭顱CT可以對(duì)其血腫量做出相對(duì)精確的計(jì)算［4］，明確診斷血腫占位效應(yīng)、部位及大小，傳統(tǒng)的方法是全麻下顱骨開瓣行血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，增加患者痛苦等，而微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療硬膜外血腫具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，療效好，恢復(fù)快，出血少，費(fèi)用低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

圖3　術(shù)后72 h CT示右顳部硬膜外血腫基本消失

每一個(gè)手術(shù)都存在相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證。筆者對(duì)手術(shù)者遴選分析，認(rèn)為以下情形可以考慮本方法的治療：①生命體征穩(wěn)定，受傷時(shí)間7～72 h者。②顱腦CT示幕上血腫在20～40 mL，中線移位不超過(guò)1 cm，輕度腦室受壓，無(wú)環(huán)池受壓，占位效應(yīng)不明顯者。③GCS不小于9分，評(píng)分無(wú)進(jìn)行性降低者，硬膜外血腫不合并廣泛的腦挫傷、腦水腫或顱內(nèi)其他部位大量出血者。④意識(shí)清醒、嗜睡或淺昏迷，沒(méi)有明顯神經(jīng)功能損害，如瞳孔改變、腦疝形成者。手術(shù)禁忌證：①生命體征不穩(wěn)定，受傷時(shí)間小于7 h者。②顱腦CT示幕上大于40 mL且中線移位大于1.0 cm，顱內(nèi)占位明顯者。合并廣泛的腦挫傷、腦水腫或顱內(nèi)其他部位大量出血者。③意識(shí)進(jìn)行性加重，應(yīng)用脫水劑效果不明顯，瞳孔對(duì)光反射消失、腦疝形成者。④嚴(yán)重顱骨粉碎性骨折、顱骨凹陷大于1.0 cm者，血腫位于中顱底靠近腦膜中動(dòng)脈的主干者。后顱凹血腫因代償容積較小，血腫易引起枕骨大孔疝者。

手術(shù)時(shí)間選擇：急性硬膜外血腫出血主要來(lái)源于腦膜中動(dòng)脈，上矢狀竇或橫竇，腦膜中靜脈，板狀靜脈或?qū)а?，腦膜前和篩前、篩后動(dòng)脈［2］。出血大部分在30 min停止，早期仍有少量滲血，7 h后完全停止。過(guò)早微創(chuàng)鉆孔引流可能導(dǎo)致術(shù)后引流出大量新鮮血液或鄰近部位再出血。因出血后顱內(nèi)血腫的填塞、壓迫效應(yīng)對(duì)于制止繼續(xù)出血有一定的作用。筆者認(rèn)為傷后7～72 h手術(shù)比較安全且效果較好。過(guò)遲（＞72 h）則血腫機(jī)化成肉芽、結(jié)締組織會(huì)導(dǎo)致腦組織長(zhǎng)期受壓迫產(chǎn)生腦缺血不可逆性改變，繼發(fā)腦缺血壞死、水腫、癲癇等并發(fā)癥的可能。

術(shù)后患者躁動(dòng)處理：部分顱腦外傷患者躁動(dòng)明顯，患者躁動(dòng)有加重顱內(nèi)出血、術(shù)后脫管風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)查頭顱CT明確患者非顱內(nèi)血腫增多、腦挫裂傷腦水腫加重引起躁動(dòng)，可適當(dāng)應(yīng)用部分鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪25 mg+異丙嗪25 mg肌肉注射每日2次或3次；亦可應(yīng)用丙泊酚靜脈泵入，通常劑量為0.3～0.4 mg/（kg·h），輸入速度可根據(jù)所需鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察患者生命體征變化，以防顱內(nèi)病情變化未被發(fā)現(xiàn)，延誤進(jìn)一步治療。

尿激酶使用時(shí)注意事項(xiàng)：根據(jù)顱內(nèi)血腫量建議首次尿激酶劑量適當(dāng)大一些，夾管時(shí)間不要太久，可用尿激酶3萬(wàn)u+0.9%氯化鈉溶液2 mL緩慢注入血腫腔，夾閉引流管2 h后放開引流，以后尿激酶劑量適當(dāng)減量，夾管時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)＜5 h為佳；一般72 h血腫可基本清除，拔管前復(fù)查頭顱CT。

微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)治療硬膜外血腫較骨窗開顱清除血腫及去骨瓣減壓術(shù)效果可靠，較以往保守治療顱內(nèi)血腫的方法吸收快，癥狀持續(xù)時(shí)間短，患者痛苦小，住院時(shí)間短、費(fèi)用低；可在局麻下施行，手術(shù)時(shí)間短、出血少、對(duì)患者損傷小、恢復(fù)快；微創(chuàng)鉆孔聯(lián)合尿激酶灌注引流術(shù)較易被患者接受，適合在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢： 湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005： 436-437.

［2］段國(guó)升，朱誠(chéng). 神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］. 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2012： 86-87.

［3］觸寶田，李金偉，郭慶榮，等. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血34例療效觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2004，14（15）：49-49.

［4］林堅(jiān)，秦力. 微創(chuàng)引流尿激酶溶解術(shù)治療較大急性硬膜外血腫［J］. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，31（1）： 55.

（本文編輯：吳昔昔）

Experience in treatment of epidural hematoma by minimally invasive drilling combined with urokinase perfusion drainage

BAO Yongwu. Department of Neurosurgery，Jiawang People’s Hospital，Xuzhou，221011

Abstract:Objective: To explore the clinical effect of minimally invasive drilling and urokinase perfusion drainage in the treatment of epidural hematoma. Methods: Twenty-six patients with epidural hematoma in our hospital treated by minimally invasive drilling combined with urokinase perfusion drainage from October. 2013 to July 2015 were retrospectively studied. The puncture point was determine by CT. The maximum diameter of the direction of the hematoma was selected，avoiding vascular function area for minimally invasive drilling and indwelling of drainage tube. Urokinase perfusion drainage was performed postoperatively. Results: The hematoma disappeared after 72 hours of puncture，and the clinical symptoms of headache，vomiting and paralysis caused by epidural hematoma were relieved immediately. No hematoma was found after one months of follow-up. Conclusion: Minimally invasive drilling and urokinase perfusion drainage in the treatment of epidural hematoma trauma，which is simple operation，short operation duration，good effect，quick recovery，less bleeding，low cost，short time of hospitalization and worthy of clinical application.

Key words:epidural hematoma； minimally invasive drilling； urokinase perfusion drainage

作者簡(jiǎn)介：包永武（1979-），男，江蘇徐州人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-09-10

［中圖分類號(hào)］R651

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.014