鄭振江， 張 抒， 蒲光春， 曹 揚， 肖渝清， 于 瀾

(成都市第三人民醫(yī)院， 成都 610031)

胰管外引流與早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用體會

鄭振江， 張 抒， 蒲光春， 曹 揚， 肖渝清， 于 瀾

(成都市第三人民醫(yī)院， 成都 610031)

目的：探討胰管外引流與早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用。方法： 回顧性分析2011年1月至2015年12月我院收治的58例行胰管外引流與早期腸內(nèi)營養(yǎng)的胰十二指腸切除術(shù)患者，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及胃腸功能恢復時間。結(jié)果： 術(shù)后2例患者死亡，死亡率為3.4%?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為53.4%，其中1例患者因腹腔出血行動脈栓塞術(shù)。術(shù)后肛門排氣時間為3～7天，平均(4.5±0.9)天。術(shù)后第7天患者血清白蛋白水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論： 胰十二指腸切除術(shù)中使用胰管外引流和安置空腸造瘺管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進胃腸功能恢復，改善營養(yǎng)狀況。

胰十二指腸切除術(shù)； 胰管外引流； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 胰瘺

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科最為復雜的手術(shù)之一，1935年Whipple首次報道使用該術(shù)式治療壺腹部周圍腫瘤[1]。經(jīng)過近80年的發(fā)展和改良，胰十二指腸切除術(shù)已成為治療胰頭癌和壺腹部周圍惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及生存率已有很大的改觀，國外大型醫(yī)療中心有連續(xù)150例胰十二指腸切除無死亡的報道[2]。與低死亡率相比，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，為尋求減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的方法，我院自2011年1月至2015年12月對58例行胰十二指腸切除的患者采用胰管外引流與早期腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共58例，男37例，女21例，年齡36～73歲，平均(53.5±9.4)歲。胰頭癌36例，膽總管下段癌17例，十二指腸乳頭癌5例。 術(shù)前血清白蛋白(40.1±2.9)g/L,總膽紅素(196.1±71.5)mol/L。行標準胰十二指腸切除術(shù)48例，行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)7例，行擴大胰十二指腸切除術(shù)3例。胰腺質(zhì)地軟18例，胰腺質(zhì)地硬40例。根據(jù)胰管直徑選擇不同的胰腸吻合方式，如胰管直徑≥3mm則采用胰腺空腸導管對粘膜吻合，如胰管直徑<3mm則采用胰腺空腸端側(cè)吻合。

1.2 手術(shù)方式

58例患者均采用胰、膽、胃的順序(Child法)進行消化道重建，胰腸吻合方式按照以下兩種方法：(1)胰腺空腸導管對粘膜吻合：用4- 0抗菌薇喬線距離胰腺斷面0.5～1.0cm處將胰腺后緣組織與空腸對系膜緣漿肌層間斷縫合，在胰管對應(yīng)位置的空腸壁開一小孔，大小與胰管直徑相當，將胰管與空腸粘膜后壁間斷縫合，支撐管末端4～5cm范圍內(nèi)剪3～4個側(cè)孔放入主胰管內(nèi)，在距空腸斷端0.5cm處打一小孔，胰管支撐管從此孔穿出，行雙荷包縫合以固定和防漏，支撐管經(jīng)左側(cè)腹壁引出體外，胰管前壁與空腸粘膜間斷縫合，最后胰腺前緣組織與空腸漿肌層間斷縫合；(2)胰腺空腸端側(cè)吻合：用4- 0抗菌薇喬線距離胰腺斷面0.5～1.0cm處將胰腺后緣組織與空腸對系膜緣漿肌層間斷縫合,將空腸對系膜緣打開與胰腺殘端直徑相當?shù)目祝瑢⒖漳c后壁全層與胰腺斷端后緣間斷縫合，支撐管末端4～5cm范圍內(nèi)剪3～4個側(cè)孔放入主胰管內(nèi)，在距空腸斷端0.5cm處打一小孔，胰管支撐管從此孔穿出，行雙荷包縫合以固定和防漏，支撐管經(jīng)左側(cè)腹壁引出體外，然后空腸前壁全層與胰腺斷端前緣間斷縫合，最后胰腺前緣組織與空腸漿肌層間斷縫合。本組58例患者均在距胃空腸吻合口遠端30cm處安置空腸造瘺管，經(jīng)左側(cè)腹壁引出體外。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗炎、抑酸、生長抑素抑制胰腺分泌治療，經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持(方案為輸入“全營養(yǎng)混合液”，熱量25kcal/kg·day-1，其中40%由脂肪供能，氮0.15g/kg·day-1，熱氮比約為120kcal:1g，并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素)等。術(shù)后第一天經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴入溫生理鹽水500ml，術(shù)后第二天經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴入口服營養(yǎng)液(瑞代)500ml，約20滴/分鐘，持續(xù)8～10小時，并將引流出的胰液經(jīng)空腸造瘺管回輸入腸道。肛門排氣后開始腸內(nèi)營養(yǎng)液(瑞代)，并逐漸減少腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入量，若無胃排空延遲，術(shù)后14天拔除空腸造瘺管；若有胃排空延遲，待胃排空延遲痊愈后拔除。若無胰瘺，胰管外引流管在術(shù)后2月拔除；若有胰瘺，待胰瘺痊愈后拔除。

1.4 觀察指標及定義

記錄術(shù)前檢測的血生化、血淀粉酶和白蛋白。術(shù)后第1、3、7天檢測的血生化、血淀粉酶、白蛋白和腹水淀粉酶。記錄手術(shù)切除范圍、手術(shù)時間、出血量。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，肛門排氣時間以及住院時間。治愈出院標準：傷口愈合良好，拔除胃管、中心靜脈管和腹腔引流管，恢復經(jīng)口進食，不需輸液，自主活動正常。胃排空延遲定義為術(shù)后持續(xù)胃腸減壓超過10天，或術(shù)后14天尚不能恢復正常飲食[3]；胰瘺定義為術(shù)后3天或3天以上，腹腔引流液淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常上限的3倍，根據(jù)其嚴重程度分為A、B、C 3級：術(shù)后腹腔引流超過3天但未超過3周，無腹腔臨床感染跡象，無需進行特殊治療為A級；腹腔引流時間超過3周或者發(fā)生腹腔感染，需要進行治療為B級；如果需要手術(shù)或介入治療，或者出現(xiàn)其他嚴重不良反應(yīng)為C級[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

全組58例患者， 平均手術(shù)時間為(427.3 ±92.5)分鐘，平均出血量為(1 088.6 ±237.3) ml。2例患者分別于術(shù)后22天和6天死亡，其中一名患者術(shù)后第7天出現(xiàn)胃排空延遲，每天胃管引流量約800ml，在治療10天后胃排空延遲癥狀無明顯緩解，最終患者出現(xiàn)低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，死于全身多器官功能衰竭；另一名患者術(shù)后第4天出現(xiàn)消化道大出血，考慮為胰腺斷面出血，與患者家屬溝通后，建議急診胃鏡介入或剖腹探查，但家屬拒絕以上措施，選擇內(nèi)科保守治療2天后死亡，術(shù)后死亡率為3.4%。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥31例(胰瘺6例，出血8例，胃排空延遲7例，膽瘺1例，切口感染4例，肺部感染5例)，總并發(fā)癥發(fā)生率為53.4%(見表1)。胃排空延遲發(fā)生時間為術(shù)后6～14天，平均(9.2±2.6)天。其中一例患者因胰瘺于術(shù)后第7天發(fā)生腹腔大出血，急診行選擇性動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈斷端出血，行動脈栓塞止血成功。術(shù)后肛門排氣時間為3～7天，平均(4.5±0.9)天。平均住院時間(23.7±11.0)天。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

對術(shù)前和術(shù)后的觀察指標進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者白蛋白水平低于術(shù)前，但術(shù)后第7天已恢復至術(shù)前水平(P>0.05)；術(shù)后總膽紅素進行性下降，術(shù)后第3天已明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后血淀粉酶無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后白蛋白、總膽紅素及血淀粉酶的比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是對外科技術(shù)要求極高的手術(shù)，對該手術(shù)的熟練程度直接反映醫(yī)療單位胰腺外科的醫(yī)療水平。隨著手術(shù)技巧的提高，圍手術(shù)期管理的進步以及手術(shù)器械的改進，術(shù)后死亡率有明顯降低，但是其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尚較高。本組2例患者術(shù)后死亡，死亡率為3.4%。31例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為53.4%，高于某些大的醫(yī)療中心報道的41%～49%的發(fā)病率[5-8]。

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后主要的并發(fā)癥，也是潛在危險性最大的并發(fā)癥，滲出的胰液可侵蝕血管壁，導致假性動脈瘤的出現(xiàn)并且破裂出血，特別是淋巴結(jié)清除比較干凈，血管骨骼化比較徹底的患者。當發(fā)生胰瘺如果引流不暢，極易發(fā)生遲發(fā)性出血。研究表明胰瘺的發(fā)生存在一些高危因素，其中質(zhì)地柔軟的胰腺組織，胰管直徑小于3mm，術(shù)者的經(jīng)驗與胰瘺發(fā)生的相關(guān)性得到了公認。一篇2 664例胰十二指腸切除患者的文獻回顧報道，慢性胰腺炎患者的胰瘺發(fā)生率為5%，胰腺癌患者為12%，壺腹部周圍癌為15%，膽總管下端癌為33%[9]。在本研究中發(fā)生的C級胰瘺是一例十二指腸乳頭腺癌患者，術(shù)前合并急性胰腺炎，胰腺質(zhì)地軟、輕度水腫，胰腸吻合時縫合線對胰腺組織切割明顯。慢性胰腺炎的患者胰腺纖維化，胰腺外分泌功能受損，胰液分泌量減少，在行胰腸吻合時不易發(fā)生切割。研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)在大型醫(yī)療中心術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于手術(shù)量少的醫(yī)院，提示術(shù)者經(jīng)驗的重要性[10]。

為了防止胰瘺的發(fā)生做了很多觀念和技術(shù)上的改進，如術(shù)前的營養(yǎng)支持、術(shù)前減黃、胰腸吻合方式的改進、安置胰管支架、術(shù)后使用生長抑素等。對于這一系列革新是否有效，國內(nèi)外學者做了大量隨機對照研究，結(jié)果還存在一定的爭議[9-13]。有3項前瞻性隨機對照研究表明，通過胰管內(nèi)安置支架外引流可分別將胰瘺的發(fā)生率從20%，42%和22%下降到6.7%，26%和6%[14-16]。Patel等[17]發(fā)表的一篇Meta分析結(jié)果再次證實胰管外引流能夠降低胰瘺的發(fā)生和嚴重程度，從而減少住院時間。在本研究中我們采用國際胰腺外科研究小組對胰瘺的定義，胰瘺的發(fā)生率為10.3%，其中1例造成腹腔大出血，沒有胰瘺相關(guān)死亡的患者。胰十二指腸術(shù)后胃腸功能未完全恢復，胰液及膽汁會潴留于空腸上段，胰液激活后對吻合口產(chǎn)生腐蝕作用，并且消化液的潴留會增加腸管內(nèi)的壓力，增加吻合口的張力，從而增加胰瘺發(fā)生的機率。本研究中早期腸內(nèi)營養(yǎng)有促進腸蠕動功能的恢復，并且胰管外引流每日引流量約100～300ml，在這兩種措施的共同作用下，可減少吻合口胰液的聚集，降低輸入袢梗阻發(fā)生機率，降低胰腸吻合口的張力，從而減少胰瘺的發(fā)生。

術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)后致命的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～16%，根據(jù)部位分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血。消化道出血最常見的為胰腺斷面，腹腔出血最常見的為胃十二指腸動脈的斷端出血。早期出血常因術(shù)中止血不徹底，結(jié)扎不牢靠。晚期出血常因胰瘺、膽瘺、腹腔感染積膿，血管侵蝕所致。筆者認為胰腺斷面需要常規(guī)進行8字縫扎或者疊瓦式縫扎，防止消化液侵蝕胰腺斷面后發(fā)生出血，特別是行胰腺空腸端側(cè)吻合的患者，更應(yīng)該對胰腺斷面進行縫扎。術(shù)中引流管的擺放位置和通暢引流可以減少漏出液的集聚，對術(shù)后出血有一定的防治作用。胰管外引流可減少胰液對胰腺斷面的侵蝕，減少胰瘺的發(fā)生，從理論上說可以降低術(shù)后晚期出血的發(fā)生。但有前瞻性臨床研究表明胰管外引流對術(shù)后出血發(fā)生沒有影響[15]。當發(fā)生出血，若積極內(nèi)科治療，患者血壓進行性下降，出血量大不能停止，首選選擇性動脈造影，尋找出血血管進行動脈栓塞止血。內(nèi)鏡雖然也能發(fā)現(xiàn)消化道出血點并同時止血，但當消化道內(nèi)有大量積血時會影響鏡下視野致止血失敗。

胰十二指腸切除術(shù)上消化道行3個吻合，為避免吻合口瘺的發(fā)生，在肛門排氣前需禁食。胰腺癌患者術(shù)前大多存在營養(yǎng)不良，并且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后營養(yǎng)不良進一步加重，使機體免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生機會。腹部外科術(shù)后小腸蠕動功能在數(shù)小時后就可以恢復，這是進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基本前提。與全腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)對小腸有局部營養(yǎng)作用，能刺激腸蠕動，維持腸道粘膜屏障功能，防止腸道菌群易位，降低腹腔感染的發(fā)生[18]。在本研究中所有患者均在術(shù)中安置空腸造瘺管以便早期腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是術(shù)后發(fā)生胃排空延遲不能進食的患者，可通過空腸造瘺管長期營養(yǎng)支持，不用擔心因長期腸外營養(yǎng)而發(fā)生中心靜脈導管相關(guān)感染，減少長期使用靜脈營養(yǎng)液所產(chǎn)生的費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，而且經(jīng)空腸造瘺管比經(jīng)胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)患者更容易耐受[19]。因胰管外引流和空腸造瘺管的聯(lián)合使用，我們可以把每日引流出的胰液通過造瘺管回輸入腸道，有利于維持全身水電解質(zhì)平衡。但是有研究指出運用安置空腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)可導致胃排空延遲的發(fā)生[20]。

總之，筆者認為胰十二指腸切除術(shù)中使用胰管外引流和安置空腸造瘺管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是胰瘺的發(fā)生，能促進胃腸功能恢復，手術(shù)操作簡單易行，值得臨床推廣?？漳c造瘺管的安置是否與胃排空延遲的發(fā)生相關(guān)，尚需要大樣本前瞻性隨機對照研究來證實。

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Applying of External Drainage of Pancreatic Fluid and Early Enteral Nutrition in Pancreaticoduodenectomy

Zheng Zhenjiang, Zhang Shu, Pu Guangchun, et al

(TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610031,Sichuan，China)

Objective: To discuss the applying of external drainage of pancreatic fluid and early enteral nutrition in pancreaticoduodenectomy. Methods: Clinical data of 58 patients underwent pancreaticoduodenectomy who accepted external drainage of pancreatic fluid and early enteral nutrition in our hospital from January 2011 to December 2015 were retrospectively analyzed. The postoperative complications and flatus time were observed. Results: Two cases died after operation with the mortality of 3.4%. The overall incidence of postoperative complications was 53.4%, among which , one case accepted transcatheter arterial embolization due to intra-abdominal hemorrhage. The mean flatus time was 4.5±0.9 days (ranged from 3 to 7 days). There was no significant difference of the serum albumin level at the 7th days after operation comparing with that before surgery (P>0.05). Conclusion: Applying of external drainage of pancreatic fluid and early enteral nutrition can reduce the incidence of postoperative complications, as well as promote the recovery of gastrointestinal function and improve the nutritional status of patients.

Pancreaticoduodenectomy； External Drainage of Pancreatic Fluid； Early Enteral Nutrition； Pancreatic Fistula

2015- 10- 27

2016- 05- 10

鄭振江(1982-)，男，四川成都人，博士，主治醫(yī)師，主要從事胰腺疾病基礎(chǔ)與臨床研究工作。

R735.9; R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.006