熊中華， 劉真君， 唐澤君， 向明飛， 盧 松， 吳家玉， 謝天鵬

(四川省腫瘤醫(yī)院·研究所， 成都 610041)

?臨床研究?

P-POSSUM評分在預測食管癌術后死亡風險中的臨床研究*

熊中華， 劉真君， 唐澤君， 向明飛， 盧 松， 吳家玉， 謝天鵬

(四川省腫瘤醫(yī)院·研究所， 成都 610041)

目的：研究評估改良的POSSUM(Portsmouth-POSSUM，P-POSSUM)在食管癌患者術后死亡風險中預測能力。方法： 對2012年1月到2012年12月四川省腫瘤醫(yī)院556例接受食管癌手術的患者進行回顧性分析，收集資料進行P-POSSUM評分，預測術后死亡發(fā)生率，與實際值進行比較，并用實際例數(shù)/預測例數(shù)(O/E值)及ROC曲線驗證該評分系統(tǒng)的預測能力。結果： P-POSSUM評分預測的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，與實際的死亡發(fā)生率3.42%(19例)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.177，P=0.140)，O/E為0.66，ROC曲線下面積(AUC)為0.713，P=0.002。結論： P-POSSUM評分在食管癌術后死亡風險方面具有較好的預測能力，對臨床診治具有一定指導意義。

食管癌； P-POSSUM評分； 手術； 評估； 死亡率

食管癌是世界最常見惡性腫瘤之一，全球食管癌死亡患者中，中國占了近一半(44.5%)[1]。我院一個五年期的流行病學研究顯示，首次住院的惡性腫瘤患者中，食管癌所占比例(12.08%)高居第二位，僅次于肺癌(18.14%)[2]。手術是食管癌的首選和主要治療方案，但由于食管的解剖位置特殊，縱貫頸、胸和腹三個區(qū)域，因此食管癌手術操作難度高，對患者的創(chuàng)傷大[3]。雖然近年醫(yī)療技術不斷發(fā)展，但該類患者術后死亡率仍相對較高。因此，在手術前客觀評估手術風險，尤其是用科學方法預測死亡可能性，對選擇治療方案、指導手術和減少醫(yī)患糾紛均具有重要意義。生理學和手術侵襲度評分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM)含12項生理學指標和6項手術學指標，是起源于普外科、最初用于判斷腹腔手術風險常用評分方法[4]，后來在外科其他多個領域已得到認可和使用[5-6]。近年來該評分系統(tǒng)在胸外科也已開始進行研究，結果顯示其對食管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的預測能力，但缺點在于POSSUM常常過高地估計了食管癌術后死亡率，有學者報道POSSUM預測的食管癌術后30日內(nèi)的死亡率達到真實死亡率的2.7倍之多[7]；本文作者在前期研究中使用POSSUM評分分析食管癌術后30日內(nèi)死亡率時也發(fā)現(xiàn)了同樣問題，預測死亡率為14.2%，而實際死亡率僅為3.3%[8]，提示POSSUM嚴重高估了該類手術的死亡率。因此如何提高該類患者術后死亡率預測的準確性，是目前需要解決的問題。P-POSSUM(Portsmouth-POSSUM)是改良的POSSUM評分，在原有評分系統(tǒng)的基礎上改良了計算方法，理論上會顯著提高其預測術后死亡率的準確性，已經(jīng)輔助用于肝膽、胃腸和骨科等多種外科手術[7, 9-10]，但其用于食管癌術后死亡風險評估的相關研究卻較為缺乏，本研究回顧性地分析了556例手術治療的食管癌患者病例資料，引入P-POSSUM評分，評估其在預測食管癌術后死亡風險方面的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月1日至2012年12月31日接受手術治療的食管癌患者共556例，男431例，女125例，男女之比為3.45:1，年齡32歲～83歲，平均年齡(62.3±8.7)歲，中位年齡62歲。根治術522例，姑息手術34例。

1.2 研究方法1.2.1 P-POSSUM評分系統(tǒng) P-POSSUM評分系統(tǒng)由基礎評分標準及預測公式組成，其基礎部分標準與傳統(tǒng)POSSUM相同，但在預測公式中各個指標所占的權重及計算方法較傳統(tǒng)POSSUM發(fā)生了改變?；A評分標準由兩部分組成，第一部分為12項生理學評分，分別為年齡、心臟體征、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈搏、Glasgow昏迷評分、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血尿素氮、血清鈉、血清鉀、心電圖；第二部分為6項手術嚴重性評分，分別為手術大小分級、手術種數(shù)、總失血量、創(chuàng)口污染、惡性程度及手術類型。見表1。術后死亡發(fā)生率(R)的預測公式：InR/(1-R)=-9.065+(0.1692×生理學得分)+(0.1550×手術侵襲度得分)。收集每例食管癌患者術前24小時內(nèi)的生理學指標以及術后的手術侵襲度指標進行計算評分。

表1 基礎評分標準

1.2.2 隨訪并記錄食管癌患者術后30日的實際死亡數(shù) 根據(jù)P-POSSUM評分系統(tǒng)的要求，連續(xù)隨訪觀察食管癌術后患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸，記錄術后30日內(nèi)患者的實際死亡數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結果進行分析，計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用卡方或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，應用實際值/預測值(observe/expect，O/E值)及受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評價P-POSSUM評分系統(tǒng)的預測能力，計算ROC曲線下面積(area under curve,AUC)，各切點的約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)，確定最佳切割點。

2 結 果

2.1 術后死亡的總體情況

術后30日內(nèi)的死亡例數(shù)為19例(肺部感染或吻合口瘺導致的呼吸衰竭14例，消化道出血2例，多器官衰竭3例)。患者的一般情況見表2。

表2 患者的一般情況

2.2 死亡組與未死亡組的生理學及手術侵襲度評分結果

兩組評分結果見表3，分析表明，P-POSSUM評分中的生理學因素用于評估食管癌患者死亡發(fā)生率是合適的，但手術侵襲度因素不適用于評估食管癌患者術后死亡發(fā)生率。

表3 死亡組與未死亡組的生理學及手術侵襲度評分

2.3 P-POSSUM評分預測與實際死亡發(fā)生的比較

P-POSSUM評分用于預測術后死亡發(fā)生率，預測的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，實際死亡發(fā)生率為3.42%(19例)，差異無統(tǒng)計學意義(卡方檢驗，χ2=2.177，P=0.140)，總體的O/E=0.66，提示P-POSSUM評分能較好地預測術后30 日內(nèi)的總體死亡風險(表4)。進一步根據(jù)死亡發(fā)生率的高低進行分層統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)每層均能較好地預測食管癌術后30 日內(nèi)的死亡風險。

表4 P-POSSUM評分預測與實際死亡發(fā)生例數(shù)比較

2.4 P-POSSUM評分對死亡風險的預測能力

以P-POSSUM評分系統(tǒng)預測的死亡率為連續(xù)資料繪制ROC曲線，AUC=0.713，P=0.002(見圖1)，提示該評分方法的判別能力中等；以預測的死亡發(fā)生率為切點，計算各切點的約登指數(shù)，指數(shù)最大時，切點值為4.5%，即當預測的死亡發(fā)生率為4.5%時，其對應的靈敏度為53%，特異性為79%。

圖1 P-POSSUM評分系統(tǒng)預測的死亡率ROC曲線

3 討 論

食管癌是中國最常見的腫瘤之一[11-12]，盡管目前其治療方法有了很大的發(fā)展，但手術仍然是治療的主要方式。隨著社會人口的老齡化，其手術風險也隨之增高。在外科領域，為了評估各類手術的風險，準確預測術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，國際上使用了多種評分系統(tǒng)，如急性生理學和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)[13]、醫(yī)院預后指數(shù)(HPI)和POSSUM評分系統(tǒng)等。其中，POSSUM評分是1991年Copeland等人在回顧既往的手術資料、并進行為期6月的前瞻性觀察研究的基礎上，通過Logistic回歸分析，最終從62項生理和手術因素中篩選出18項與術后并發(fā)癥率和手術死亡率獨立相關因素，包含12項生理指標和6項手術指標，并且得出了術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的相關方程式，在歐美國家應用廣泛，國內(nèi)外研究顯示其對血管外科、普通外科、胸外科大手術等并發(fā)癥發(fā)生率的風險具有較好的預測能力[14-16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)預測術后死亡率的能力較差，傳統(tǒng)POSSUM評分對多種手術死亡存在過度預測的情況，其中POSSUM對肝門部膽管癌術后死亡率預測值(9.3%)是實際值(1.7%)的5.5倍[17]，一個多中心系統(tǒng)回顧研究中POSSUM對胰腺手術死亡率的預測值是實際值的1.5～14.3倍[18]，還有報道稱POSSUM對50～70歲患者胃癌手術死亡率的預測值(8.8%)是實際值(1.1%)的7.7倍[19]。為了改善傳統(tǒng)POSSUM系統(tǒng)的不足之處，包括提高對死亡率預測的準確性，不斷有學者進行改良與發(fā)展，包括Whiteley等提出并修訂的新的回歸方程來預測術后死亡率，被稱之為Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM)，還有針對血管外科的V-POSSUM評分，針對結直腸手術的Cr-POSSUM評分等。

目前，傳統(tǒng)的和經(jīng)過改良的POSSUM評分系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于普外科，如肝臟、胃腸、胰腺等臨床疾病[20-22]，并且已延伸至骨科、急診外科等。尤其是經(jīng)改良的P-POSSUM評分在死亡風險方面的預測能力逐漸受到重視[9,23-24]；初步看來比傳統(tǒng)POSSUM評分具有更準確的死亡預測能力，但研究結果似乎仍然缺乏穩(wěn)定性，有少數(shù)學者認為即便是P-POSSUM評分系統(tǒng)，仍有可能高估了術后死亡率[10]，多個研究之間的結論也不盡一致[25-27]。鑒于目前該類評分系統(tǒng)對死亡率的預測效果尚無定論，尤其用于食管癌這種常見腫瘤、高風險手術，術后死亡風險的相關研究極為缺乏，故作者針對P-POSSUM對食管癌手術的死亡預測能力進行探討。

本研究將P-POSSUM評分系統(tǒng)應用于食管癌術后死亡風險的評分，回顧性地分析了556例接受手術治療的食管癌患者，發(fā)現(xiàn)在P-POSSUM評分中，死亡及非死亡組的生理學評分比較，其差異有統(tǒng)計學意義，能對預后有一定的預測能力，但手術侵襲度評分兩組差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因可能是該評分系統(tǒng)最初是根據(jù)腹腔手術的特點建立，并未完全考慮到胸腔手術的特點，也沒有納入反映食管癌手術特點的重要指標。實際上，迄今為止國際上仍然沒有一種始創(chuàng)于胸外科的手術評分系統(tǒng)。因此，P-POSSUM評分系統(tǒng)中，必要時需要將生理學評分和手術侵襲度評分分開來對待，從而使前者在預測食管癌手術死亡率時發(fā)揮主要作用。

本研究結果顯示，P-POSSUM評分系統(tǒng)較傳統(tǒng)POSSSUM系統(tǒng)預測食管癌死亡風險，準確性有顯著提高。就P-POSSUM評分總體預測能力而言，在本研究中其估算的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，與實際的死亡發(fā)生率3.42%(19例)比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明估算值與實際值較為接近。而作者早期曾進行的400余例關于傳統(tǒng)POSSUM預測能力的研究中[8]，食管癌術后死亡例數(shù)估算值(65例)和實際值(15例)之間差異巨大。因此，綜合兩項研究結果，提示P-POSSUM評分系統(tǒng)預測食管癌死亡風險較傳統(tǒng)POSSUM系統(tǒng)，準確性有顯著提高。此外，本研究總體O/E為0.66，ROC曲線下面積為0.713，P=0.002，這說明，P-POSSUM評分在預測食管癌術后死亡發(fā)生率方面具有較好的能力。

根據(jù)上述研究結果，對于食管癌術前生理學得分較高，推算預測死亡風險高的患者，制定個體化治療策略，選擇最佳的治療方案，在術前更加積極糾正各種高危因素，如血壓、心肺功能、血紅蛋白、電解質(zhì)等，并在圍手術期更加注意密切觀察病情變化，或有助于減少術后死亡的發(fā)生。對于特殊的術后風險，也能與患者及其家屬取得更加充分的溝通。當然，無論得分情況如何，完善的術前準備、小心謹慎的手術操作和恰當?shù)男g后治療都是減少食管癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生和死亡的必備條件。

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Clinical Application of P-POSSUM Scoring System in Predicting Postoperative Mortality in Patients with Esophageal Carcinoma*

Xiong Zhonghua， Liu Zhenjun，Tang Zejun，et al

(SichuanCancerHospitalandInstitute,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective: The present study was designed to evaluate the ability of the Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) to predict mortality in patients with esophageal carcinoma undergoing oesophagectomy. Methods: P-POSSUM predictor equations for mortality were applied retrospectively to 556 patients who had undergone oesophagectomy due to cancer from 1st January to 31st December 2012 in Sichuan Cancer Hospital and Institute. Observed mortality rates were compared with expected rates by P-POSSUM scoring system. Observe/expect (O/E) and ROC curve were applied to assess the ability of scoring system. Results: The observed and predicted mortality rates were 5.22% (29 cases) and 3.42% (19 cases) respectively (χ2=2.177，P=0.140). O/E was 0.66 and AUC of ROC was 0.713 (P=0.002). Coclusion: It suggests that P-POSSUM has value for predicting the risk of mortality in patients undergoing oesophagectomy.

Esophageal Carcinoma; P-POSSUM; Surgery; Evaluation; Mortality

2015- 12- 24

2016- 04- 05

*四川省衛(wèi)生廳科研課題( 編號120051)

熊中華(1980-)，女，四川邛崍人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學及流行病學研究。

R735.1; R730.7

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.004