韋英成，吳肖梅，梁曉行，覃喜揚

(廣西貴港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

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點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

韋英成，吳肖梅，梁曉行，覃喜揚

(廣西貴港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

[摘要]目的研究點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將符合要求的70例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組35例。實驗組采用點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療，對照組采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。治療前后采用視覺模擬量表(VAS)評分及療效指數(shù)進(jìn)行評定。結(jié)果實驗組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后VAS評分均明顯改善(P<0.05)，且實驗組VAS評分改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效更好。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；點穴分筋理筋手法；水針刀

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，是中老年人臨床常見病、多發(fā)病。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積水、活動受限及關(guān)節(jié)畸形等，嚴(yán)重影響著中老年人的生活質(zhì)量。隨著我國加速步入老齡化社會，KOA發(fā)病率逐年攀升。目前治療該病的方法繁多，而新技術(shù)、新方法并沒獲得突破性進(jìn)展。2013年1月—2015年3月，筆者對采用點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療KOA的臨床療效進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期我院針灸推拿科門診就診的KOA患者70例，參照美國風(fēng)濕協(xié)會制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①膝關(guān)節(jié)病(就診前1個月內(nèi)，疼痛時間>14d)；②X射線顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音；④膝關(guān)節(jié)腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵<30 min；⑥年齡>40歲。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的①～③項或①②④～⑥項即可診斷?；颊呷虢M前接受過其他保守治療，需經(jīng)5 d以上的洗脫期。均自愿參加臨床研究，服從安排和治療，并配合好隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨病(如骨腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及重度骨質(zhì)疏松)患者；膝關(guān)節(jié)外傷并發(fā)重度積液、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病、痛風(fēng)及局部皮膚病患者；患有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病及精神疾病患者；依從性較差的患者。其中男25例，女45例； 年齡50～78歲，中位年齡65.5歲；病程2個月～3.5年，中位病程6.5個月；左膝20例，右膝22例，雙膝28例。采用隨機(jī)方法將患者分為2組：實驗組35例，男13例，女22例；年齡52～78歲，平均65.8歲；病程3個月～3.5年，平均6.6個月。對照組35例，男12例，女23例；年齡50～76歲，平均65.2歲；病程2個月～3.3年，平均6.4個月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實驗組采用點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療。

1.2.1.1點穴分筋理筋手法治療①點穴：囑患者先取仰臥位，腘窩下墊一長形軟枕，醫(yī)者用拇指指腹點壓患側(cè)風(fēng)市、伏兔、血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、懸鐘及三陰交諸穴；然后取俯臥位，以相同手法點按患側(cè)環(huán)跳、殷門、委中、承山、承筋及阿是穴，點壓以酸脹為度，每穴約 30 s。②分筋：患者取仰臥位。醫(yī)者示指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝兩側(cè)壓痛點、疼痛激發(fā)點，或痛性結(jié)節(jié)點、條索樣組織，貼筋著骨，做向前推鏟動作，或用示指緣自上而下刮動7～10次；然后使患膝被動地屈曲或伸直，達(dá)到最大限度后被動維持30～60 s，有利于松解患膝周圍痙攣和粘連組織，緩解或消除疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍。③理筋：術(shù)者先用握拳滾法施于患膝局部、大腿及小腿，滾動速度以90～110次/min為宜，施術(shù)5～6 min；然后患者取仰臥位，患膝伸直，術(shù)者雙手拿揉股四頭肌6～10次，同時用彈撥手法對髕韌帶施術(shù)6～8次，以患者能忍受為度；再沿患膝軟組織走向，用雙手四指做連續(xù)旋轉(zhuǎn)、捻按手法；最后分別于患膝局部、腘窩、大腿、小腿部施以揉、推、搓、叩及虛掌對拍而結(jié)束手法。

1.2.1.2水針刀治療①患者取仰臥位，用枕頭在腘窩部將患膝稍微墊高，膝關(guān)節(jié)自然伸直。②在患膝兩側(cè)確定4～5個壓痛點、疼痛激發(fā)點，或痛性結(jié)節(jié)點、條索樣組織點，并做好標(biāo)記。術(shù)者戴一次性口罩、無菌手套，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。③水針注射。先在髕骨髕外側(cè)凹陷處穿刺進(jìn)針，先用水針合劑(2%利多卡因5 mL+生理鹽水2 mL+硫酸軟骨素40 mg+地塞米松5 mg)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射3 mL(如有積液先抽完后再注射)，然后在確定的4～5個進(jìn)針點(壓痛點、疼痛激發(fā)點，或痛性結(jié)節(jié)點、條索樣組織點)進(jìn)行注射，每點注射約1 mL左右。④采用小針刀刀口線與局部組織(肌肉、韌帶、血管及神經(jīng))走向一致，加壓分離后快速刺入各個進(jìn)針點，緩慢探尋至軟組織結(jié)節(jié)或深達(dá)骨面處，以縱行剝離為主，輔以橫行鏟剝，當(dāng)?shù)断旅黠@松動后出刀，并讓刀口自然出血30～40 s后再按壓止血，最后用創(chuàng)可貼貼敷刀口。24 h內(nèi)避免劇烈活動并保持術(shù)區(qū)干燥，治療期間盡量少做下蹲及屈膝活動。

1.2.2對照組采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者戴無菌手套，予患膝局部嚴(yán)格無菌消毒，鋪無菌孔巾，在髕骨髕外側(cè)凹陷處穿刺進(jìn)針，用玻璃酸鈉2 mL行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(如積液先抽完后再注射)，出針后，主動或被動屈伸患膝5～6次。

1.2.3療程點穴分筋理筋手法治療隔日1次；水針刀、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療均每周1次，其中水針合劑中的地塞米松僅使用1～3次；以上治療5周為1個療程。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后疼痛視覺模擬量表評分(VAS)，并進(jìn)行療效評定。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并采用療效指數(shù)對臨床效果進(jìn)行評定[2]。療效指數(shù)=(治療前評分-療程結(jié)束后評分)/治療前評分×100%。治愈：原有癥狀體征消失或基本消失，能勝任原工作及獨立生活，療效指數(shù)≥90%；顯效：原有癥狀、體征明顯減輕，能基本勝任原工作及獨立生活，但行走或勞累后膝關(guān)節(jié)仍有不適、隱痛感，70%≤療效指數(shù)<90%；有效：原有癥狀、體征明顯減輕，功能活動明顯改善，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，療效指數(shù)<30%?？傆行?治愈+顯效+有效。

2結(jié)果

2.12組治療前后VAS評分比較2組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后VAS評分均低于治療前(P均<0.05)，且實驗組降低幅度顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組療效比較實驗組總有效率、愈顯率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3討論

KOA在臨床骨科和疼痛科為常見病、多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。目前該病治療方法很多，例如口服非甾體類藥、中醫(yī)中藥，針灸、推拿、理療、封閉及手術(shù)等，均未取得最佳療效。因此，探索更加快捷、療效確切，且經(jīng)濟(jì)、安全的治療方案成為醫(yī)療工作者的共同目標(biāo)與愿望。

目前普通認(rèn)為，KOA是在機(jī)械性和生物性兩種因素的相互作用下，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷或慢性勞損產(chǎn)生炎性滲出、粘連、瘢痕、條索、結(jié)節(jié)、肌肉痙攣、筋膜攣縮繼而代償性增生、肥厚等病理變化，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外生物力學(xué)平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨合成與降解發(fā)生病理性改變，促使關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)功能發(fā)生退變的結(jié)果[3]。軟骨的損傷和破壞引起的無菌性炎癥波及骨髓水腫是導(dǎo)致KOA患者疼痛的另一種原因，因為骨髓水腫代表骨內(nèi)壓增高，增高的骨內(nèi)壓刺激了豐富的痛覺神經(jīng)纖維，所以產(chǎn)生疼痛[4]。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“筋傷則緩，骨傷則痿”“榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)慎微，三焦無所御”而使“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”。點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療KOA是我院多年來不斷研究和優(yōu)化的治療技術(shù)，特別是點穴分筋理筋手法是我院針灸推拿科在傳統(tǒng)手法的基礎(chǔ)上，堅持筋骨并重的理念，針對膝關(guān)節(jié)生理和病理解剖，總結(jié)出的一套療效確切的推拿手法。該手法用力適中但力量深透，主要特點是以解除痙攣、松解粘連、通絡(luò)止痛為治則，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉和韌帶等軟組織功能，改善局部血液循環(huán)，糾正應(yīng)力不平衡環(huán)境，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使筋與骨重新建立新的生物力學(xué)平衡，有效阻止或延緩KOA病情的發(fā)展[5]。

KOA屬于中醫(yī)的“痹證”范疇。《素問·痹論》提出“痹，或痛，或不痛，或不仁，痛者寒氣多也，有寒故痛也”“腎主骨，肝主筋”“不通則痛”等中醫(yī)理論。小針刀通過對膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點、疼痛激發(fā)點，或痛性結(jié)節(jié)點、條索樣組織點進(jìn)行疏通、鏟剝、剝離和放血，使痙攣和粘連的軟組織得以松解，改善局部血液瘀滯狀態(tài)，打破膝關(guān)節(jié)的病理性應(yīng)力不平衡環(huán)境，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀止痛的功效，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)功能。

關(guān)節(jié)軟骨損傷后因軟骨成分“隱蔽抗原”的暴露導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)從而使關(guān)節(jié)腔無菌性炎癥加重，同時會喪失正常軟骨產(chǎn)生滑液的潤滑作用，因此很容易受到磨損[6]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射后經(jīng)透明質(zhì)酸和靶細(xì)胞的受體進(jìn)行結(jié)合，具有增加關(guān)節(jié)潤滑、減輕滑膜炎癥和增強(qiáng)自身透明質(zhì)酸分泌能力的作用，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液正常分泌，促進(jìn)組織基質(zhì)流變學(xué)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ躘7]。但玻璃酸鈉注射液價格比較昂貴，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，同時，單一使用往往未獲得滿意臨床療效。

在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物治療KOA比較常見，主要因為該類藥物在消腫、抗炎、抗自身免疫反應(yīng)等方面的作用快速、強(qiáng)效。但是糖皮質(zhì)激素不適當(dāng)使用可加重關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度，甚至抑制軟骨修復(fù)過程[8]。硫酸軟骨素具有抗炎、抗氧化、提高免疫、保護(hù)心腦血管、神經(jīng)營養(yǎng)、黏附調(diào)節(jié)、抗腫瘤等多種藥理學(xué)活性[9]。目前臨床上主要用于骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管及眼科疾病的預(yù)防和治療，長期應(yīng)用毒副作用小，且價格便宜，是很有開發(fā)潛力的藥物。硫酸軟骨素廣泛存在人和動物的軟骨組織中，對于軟骨損傷的修復(fù)起著重要的作用，同時硫酸軟骨素對于關(guān)節(jié)軟骨表層基質(zhì)中的自由基清除作用能力較強(qiáng)，并能使Ⅱ型膠原表達(dá)增多，維持了軟骨細(xì)胞特有的表型[10]。地塞米松、硫酸軟骨素配合利多卡因行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及局部壓痛點、疼痛激發(fā)點，或痛性結(jié)節(jié)點、條索樣組織點進(jìn)行注射，可以局部麻醉有利于小針刀的順利完成操作的同時，還起到抗炎、消腫、修復(fù)軟骨及減少地塞米松帶來的不良反應(yīng)等多重效果，在治療KOA中所取得療效毫不遜色于玻璃酸鈉。

總之，點穴分筋理筋手法結(jié)合水針刀治療KOA方法不僅應(yīng)用了傳統(tǒng)中醫(yī)“腎主骨，肝主筋”“筋傷則緩，骨傷則痿”及“不通則痛”的辨證思維及“筋骨并重”的理念，同時還應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的動態(tài)生物力學(xué)平衡理論和自身免疫反應(yīng)學(xué)說，是手法、針刀和藥物的巧妙結(jié)合，因此療效顯著，更容易消除膝關(guān)節(jié)的炎癥、積液和修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-09-25

[中圖分類號]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0768-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.029