張　黎，姜　曼，馮雪艷

(解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

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臨床護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用效果研究

張黎，姜曼，馮雪艷

(解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

[摘要]目的觀察臨床護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法將2014年7—12月收治的174例缺血性腦卒中患者作為觀察組；另將2014年1—6月收治的152例缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組則實(shí)施臨床護(hù)理路徑。比較2組護(hù)理效果。結(jié)果出院時(shí)以及出院60 d觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而MFMA評(píng)分與BI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組健康教育知識(shí)調(diào)查高分段分布比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組滿意率顯著高于對(duì)照組。結(jié)論臨床護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用不僅能促使急性缺血性腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理更規(guī)范化，而且在提高患者自理能力、縮短住院時(shí)間并降低醫(yī)療支出以及提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度等方面均有良好收益，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]臨床護(hù)理路徑；缺血性腦卒中；急性；康復(fù)

腦卒中又稱腦血管意外，是一組可由多種誘因所導(dǎo)致的以腦血管循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病的總稱。依據(jù)病理機(jī)制對(duì)其進(jìn)行分類，臨床一般將其分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中，其中后者大概占到所有腦卒中患者的80%左右，為腦卒中病例的主體[1]。有報(bào)道顯示，雖然隨著當(dāng)代臨床綜合搶救技術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，腦卒中患者的臨床病死率獲得了一定程度控制，但致殘率卻一直居高不下，目前已超過80%[2]。就缺血性腦卒中臨床治療相關(guān)的近些年臨床報(bào)道資料來看，早期溶栓治療的應(yīng)用比較普遍，很長(zhǎng)一段時(shí)間以來未有新的重大突破[3]。鑒于此種情況，當(dāng)前有不少發(fā)達(dá)國(guó)家將腦卒中患者的早期康復(fù)治療放在了愈發(fā)重要的位置[4]。但另一方面，作為一種新型的醫(yī)療管理模式，臨床路徑(clinical pathway，CP)在我國(guó)不少地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均獲得了較好的推廣，而臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)則是基于CP在臨床護(hù)理工作中所開辟的一種全新護(hù)理管理模式，其主要是將常規(guī)的護(hù)理進(jìn)一步合理化與流程化，以此實(shí)現(xiàn)按一定流程對(duì)病情進(jìn)展加以有效控制，最終達(dá)到整合最佳護(hù)理方案、提高診療護(hù)理效果以及降低醫(yī)療成本的目的[5]。2014年我院將針對(duì)收治的缺血性腦卒中患者在其康復(fù)治療中正式啟動(dòng)CNP護(hù)理模式，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2014年7—12月收治的174例缺血性腦卒中患者為觀察組；另將2014年1—6月收治的152例缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷符合ICD-10：I63疾病編碼；②初次發(fā)病且存在有肢體功能障礙者，MFMA評(píng)分>50分；③簽署知情同意書并表示愿意配合本研究者；④能按照既定CNP方案及要求完成診療及相關(guān)量表評(píng)定者；⑤合并其他疾病但在住院期間并不需要給予特殊處理而不會(huì)對(duì)CNP流程實(shí)施造成影響者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心肝腎相關(guān)疾病者；②因病情復(fù)發(fā)而在1個(gè)月內(nèi)再次或多次入院接受治療者；③合并出血性腦梗死、小腦梗死或腔隙性腦梗死者；④合并有神經(jīng)病學(xué)體征且病情呈進(jìn)行性加重者；⑤合并精神病史、癡呆病史或既往有過類似病史且遺留有語言及認(rèn)知功能障礙者；⑤因任何原因中途退組者。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表，為神經(jīng)功能量表；MFMA為簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer評(píng)定量表，為偏癱軀體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表；BI為Barthel Index 評(píng)定表，為日常生活自理能力評(píng)價(jià)量表。

1.2方法對(duì)照組患者給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組則實(shí)施臨床護(hù)理路徑，在參考衛(wèi)生部臨床護(hù)理路徑模版的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、循證以及專家咨詢，以時(shí)間為橫軸，以基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、營(yíng)養(yǎng)/排泄護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、出/入院護(hù)理以及護(hù)理評(píng)估等護(hù)理措施為縱軸，建立臨床路徑表單，護(hù)理人員依據(jù)患者的實(shí)際情況做出選擇。具體實(shí)施主要包括以下幾個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。

1.2.1對(duì)實(shí)施小組的護(hù)理成員進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括實(shí)施臨床護(hù)理路徑的意義與必要性，循證護(hù)理的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及其在臨床護(hù)理路徑中需要主要的問題，臨床護(hù)理路徑相關(guān)表格的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及填寫方法，實(shí)施臨床護(hù)理路徑的詳細(xì)流程與責(zé)任分工，可能會(huì)存在的變異情況及對(duì)應(yīng)護(hù)理策略，肢體康復(fù)護(hù)理內(nèi)容及其他?？谱o(hù)理項(xiàng)目等。

1.2.2臨床護(hù)理路徑的實(shí)施流程①進(jìn)行患者進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；②當(dāng)患者準(zhǔn)入后第一時(shí)間與其晶型交流溝通，幫助其了解進(jìn)行臨床護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容并遞呈知情同意書讓其簽署；③按缺血性腦卒中患者的臨床護(hù)理路徑表單項(xiàng)目具體開展護(hù)理工作；④對(duì)發(fā)生變異的病例進(jìn)行整理，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行分析并提出有針對(duì)性的解決或修正措施；⑤定期對(duì)實(shí)施臨床護(hù)理路徑的情況開展機(jī)體討論與分析，對(duì)其中可能存在的不合理或不準(zhǔn)確護(hù)理內(nèi)容給予及時(shí)糾正。

1.2.3加強(qiáng)對(duì)變異的管理變異具體是指患者在沿著臨床護(hù)理路徑接受診療及護(hù)理的過程中所表現(xiàn)出的某些偏差現(xiàn)象，對(duì)于此類病例，我院嚴(yán)格參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的相關(guān)要求進(jìn)行管理，首先是責(zé)任護(hù)士需在臨床護(hù)理路徑的相關(guān)表單上將病例變異的情況進(jìn)行記錄，同時(shí)必須做到記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性與簡(jiǎn)明性；接著由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及個(gè)案管理員組成討論小組對(duì)變異病例進(jìn)行討論，分析其導(dǎo)致發(fā)生變異的原因并提出有效處理意見，如果某種變異是普遍存在的，還應(yīng)進(jìn)一步開展科內(nèi)探討并對(duì)臨床護(hù)理路徑做出修訂。

1.3觀察項(xiàng)目①分別于出院時(shí)以及出院后60 d統(tǒng)計(jì)2組病情情況，包括NIHSS評(píng)分、MFMA評(píng)分以及BI評(píng)分；②在出院前對(duì)2組健康教育知識(shí)進(jìn)行調(diào)查；③統(tǒng)計(jì)2組住院時(shí)間及住院期間醫(yī)療費(fèi)用；④調(diào)查2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度情況，分為滿意、基本滿意以及不滿意3個(gè)層次，以前兩者計(jì)算滿意率。

2結(jié)果

2.12組不同時(shí)間段病情情況比較出院時(shí)以及出院60 d觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而MFMA評(píng)分與BI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組不同時(shí)間段病情情況比較，分)

2.22組出院前健康教育知識(shí)調(diào)查情況比較觀察組健康教育知識(shí)調(diào)查高分段分布比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.32組住院時(shí)間及住院期間醫(yī)療費(fèi)用情況比較觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

2.42組對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)情況比較觀察組滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表3　2組出院前健康教育知識(shí)調(diào)查情況比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=7.596,P=0.021。

表4　2組住院時(shí)間及住院期間醫(yī)療費(fèi)用情況比較

表5　2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)情況比較

3討論

CNP為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，其中包括了整體護(hù)理、循證護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在內(nèi)的多種護(hù)理管理理論，同時(shí)其也是經(jīng)多學(xué)科專家共同研制出來的兼具有科學(xué)性及實(shí)用性的護(hù)理模式[6]。CNP還應(yīng)用了表格化的護(hù)理路線，繼而將整個(gè)護(hù)理流程分解為多個(gè)層次的子過程及具體的護(hù)理服務(wù)操作規(guī)程，以求達(dá)到所有的護(hù)理操作更具規(guī)范化、精細(xì)化、開放化和人性化[7]。此外，CNP的實(shí)施也能促使護(hù)理人員所開展的護(hù)理工作更具計(jì)劃性和預(yù)見性[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在出院時(shí)以及出院60 d的NIHSS評(píng)分、MFMA評(píng)分以及BI評(píng)分結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示CNP的實(shí)施有利于全面提升護(hù)理質(zhì)量。

既往研究提示，對(duì)缺血性腦卒中患者盡量早地開展康復(fù)護(hù)理有助于提高患者在預(yù)后的肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活能力[9]，這勢(shì)必將在整體上改善患者的生活質(zhì)量。本次研究中筆者對(duì)觀察組患者在其入院即日就對(duì)其實(shí)施康復(fù)評(píng)估并開展相關(guān)訓(xùn)練，而在給予CNP模式護(hù)理后，其組內(nèi)患者自理能力的提高不僅體現(xiàn)在MFMA評(píng)分以及BI評(píng)分獲得更顯著改善方面，另外從健康教育知識(shí)調(diào)查情況來看，觀察組在高分段的分布比例也顯著更高，亦即是說觀察組患者對(duì)缺血性腦卒中相關(guān)的健康教育知識(shí)有了更全面和更深入的了解與掌握度，有了這些知識(shí)的指導(dǎo)，自理生活必然更有章可循，相應(yīng)的自理能力可獲得進(jìn)一步提高。

住院時(shí)間和住院費(fèi)向來都是臨床進(jìn)行醫(yī)療行為效果評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)可獲知，多種疾病類型的患者在應(yīng)用CNP護(hù)理模式后，其住院時(shí)間及住院期間的醫(yī)療支出均可明顯減少[10]。CNP最初在美國(guó)的應(yīng)用其主要目的之一即是要為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，而在其他以改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為主要目的的國(guó)家其住院費(fèi)用降低并不明顯?？傮w來看，CNP在腦卒中患者中的應(yīng)用對(duì)住院時(shí)間及住院費(fèi)用的干預(yù)效果既往報(bào)道不十分統(tǒng)一。而在本研究中，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用的中位數(shù)低于對(duì)照組，提示CNP的實(shí)施可明顯縮短患者住院時(shí)間及醫(yī)療支出。

患者希望得到的服務(wù)不僅是護(hù)士為自己做了哪些事，更主要的是做事時(shí)是否熱情、主動(dòng)、耐心、及時(shí)等，是否表現(xiàn)出對(duì)自己的關(guān)心和體貼[11]。本課題在制定CNP文本時(shí)充分考慮人的整體性，將護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理等十大護(hù)理項(xiàng)目列為每天必要項(xiàng)目，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念；在CNP實(shí)施過程中，護(hù)患積極交流，共同參與，全面提升與卒中單元要求的符合率。本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意率顯著高于對(duì)照組，該結(jié)果提示CNP的實(shí)施明顯改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度。

綜上所述，CNP在急性缺血性腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用效果是值得肯定的，其不僅促使急性缺血性腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理更規(guī)范化，而且在提高患者自理能力、縮短住院時(shí)間并降低醫(yī)療支出以及提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度等方面均有良好收益，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期]2015-07-15

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)06-0671-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.036