曲桂一　張姝蘭　李敬濤

[摘要] 目的 通過分析血管迷走性暈厥（VVS）患者無癥狀期間的心率變異（HRV），研究心率變異（HRV）對血管迷走性暈厥（VVS）的診斷價值。 方法 選擇本院診斷為不明原因暈厥患者60例作為研究對象，行直立傾斜試驗（HUTT）檢查，將研究對象分為陽性組32例（VVS組）、陰性組28例（非VVS組），兩組于無任何不適癥狀期間行24 h動態(tài)心電圖檢查。 結(jié)果 兩組24 h HRV時域及頻域指標值后比較，陽性組的患者24 h HRV中SDNN（117.19±25.20） ms、SDNNi（50.88±12.90） ms、PNN50（5.84±5.30） ms、rMSSD（33.59±13.00） ms、TP（1769.05±831.40） Hz、VLF（1591.10±734.30） Hz、LF（513.17±262.80） Hz、HF（309.51±226.80） Hz明顯低于陰性組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。 結(jié)論 HRV對VVS的診斷有參考價值。

[關(guān)鍵詞] 血管迷走性暈厥；暈厥；心率變異性；直立傾斜實驗

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0066-03

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of heart rate variability （HRV） in vasovagal syncope（VVS） by analyzing the heart rate variability（HRV） during the silent period of the patients with vasovagal syncope. Methods 60 patients in our hospital were choosen as the research objects. After the head-up tilt test （HUTT） examination， the subjects were divided into positive group 32 cases（VVS group）and negative group 28 cases（non VVS group）， two groups patients during the silent period and without any symptoms were measured the 24 hours dynamic electrocardiogram inspection. Results The 24 h HRV index of two groups was compared SDNN（117.19±25.20） ms， SDNNi（50.88±12.90） ms， PNN50（5.84±5.30） ms， rMSSD（33.59±13.00） ms， TP（1769.05±831.40） Hz，VLF（1591.10±734.30） Hz， LF（513.17±262.80） Hz， HF（309.51±226.80） Hz in the positive group were significantly lower than the negative group， the difference was statistically significant（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion HRV has value for the diagnosis of VVS.

[Key words] Vasovagal syncope； Syncope； Heart rate variability； Head-up tilt test

不明原因暈厥是由多種原因引起的短暫性腦組織灌注不足，伴隨出現(xiàn)意識喪失、肌張力減低而摔倒的一種急癥，主要包括血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS），體位性暈厥，直立性低血壓等，其中VVS占約70%左右，VVS的主要發(fā)病機制是心血管自主神經(jīng)功能異常。VVS的診斷主要依靠直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUTT），但HUTT檢查需要誘發(fā)暈厥重現(xiàn)，有危險性，給患者帶來痛苦。心率變異（HRV）是一種用來評價心血管自主神經(jīng)活性及其平衡的方法，一種能定量、可重復、操作簡便的方法。本文觀察HRV是否對VVS的診斷有參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2015年11月在本院就診的暈厥患者60例，年齡34～70歲，平均（51.5±16.5）歲，女37例，男23例，詳細詢問所有患者病史及發(fā)病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)仔細查體及完善各項輔助檢查，如腦電圖、頭顱CT或磁共振成像、超聲心動圖、常規(guī)12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖、各項生化檢查等，仍不能明確暈厥的原因，均診斷為不明原因暈厥后，再進一步行直立傾斜試驗（HUTT）檢查，分HUTT陽性組32例（VVS組），HUTT陰性組28例（對照組）。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 直立傾斜試驗（HUTT）檢查 檢查者在檢查前應停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物3 d或3 d以上，檢查禁止飲食12 h以上，試驗前建立靜脈通道。試驗過程簡言之[1]：①基礎(chǔ)試驗：首先檢查者平臥在可以傾斜的床上20 min，3～5 min記錄一次血壓、心率及心電圖；然后使檢查者體位快速由平臥位逐漸傾斜70°，直至出現(xiàn)陽性反應或觀察達45 min的全過程仍出現(xiàn)陽性反應后終止檢查。②藥物激發(fā)試驗：基礎(chǔ)試陰性者在傾斜床上舌下含服硝酸甘油[2]0.25 mg，觀察至出現(xiàn)陽性反應或至含藥后20 min，并檢測血壓、心率、心電圖的變化。陽性診斷標準按照中華心血管疾病編委會傾斜試驗對策專題組標準[3]。

1.2.2 HRV的檢測方法 通過深圳博英動態(tài)心電圖監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，運用計算機在人機對話的方式下分析得出24 h HRV的各項指標，主要包括：①所有竇性心搏間期標準差（SDNN），單位為ms；②所有的相鄰的竇性心搏間期之差的均方根（rMSSD），單位為ms；③所有每5分鐘時間段竇性心搏間期標準差的均值（SDNNi），單位為ms；④所有相鄰竇性心搏的間期之差>50 ms的心搏數(shù)除以總的心搏間期個數(shù)的百分比，單位%（PNN50）；⑤所有每5分鐘內(nèi)正常竇性心搏間期平均值的標準差（SDANN），單位ms；⑥總功率（TP）；⑦極低頻（VLF）；⑧低頻功率（LF）；⑨高頻功率（HF）；⑩LF/HF。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組中SDNN、SDNNi、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF比較，陽性組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

血管迷走性暈厥（VVS）是不明原因暈厥的最常見類型[4]，占不明原因暈厥總數(shù)50%～66%[5]，自主神經(jīng)系統(tǒng)在VVS的發(fā)病過程中起著重要作用[6]。直立傾斜試驗（HUTT）是VVS的主要診斷方法[7]，其機制主要是通過將患者體位快速由平臥位改為傾斜體位，由于下肢靜脈血液未能及時回心室，過度充盈在下肢，正常人可通過自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增加、副交感神經(jīng)張力減弱使回心血量增加，保證血流動力學的穩(wěn)定，血管迷走性暈厥的患者在這種情況下會出現(xiàn)左心室強烈收縮，神經(jīng)調(diào)節(jié)過度異常，刺激位于左心室后下壁機械感受器C纖維，觸發(fā)Bezoid-Jarisch發(fā)射[8]，導致迷走神經(jīng)張力異常增高與相對的交感神經(jīng)張力下降，出現(xiàn)血壓迅速下降、心率突然減慢、一過性腦缺血，就會引起暈厥發(fā)作[9]。HUTT檢查陽性者可診斷為VVS。

心率變異（HRV）是指心率的快慢差異性，是用來評價自主神經(jīng)功能的一項重要檢查[10]，可以定量反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性，HRV包含時域指標和頻域指標[11]，時域指標：主要包含SDNN、rMSSD、PNN50、SDNNIi、SDANN，其中SDNN反映總體心率變異情況，包括心率變異中的各種成份變化；rMSSD、PNN50與頻譜中的高頻相關(guān)；SDNNi、SDANN與低頻成份相關(guān).頻域指標：包含TP、VL、LF、HF、LF/HF，其中TP表示總頻與表示高頻成分的HF，一同表示迷走神經(jīng)活性；LF是低頻成份，代表交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性；LF/HF表示交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的活性的比值。蔡高軍等[12]通過研究得出結(jié)論認為VVS患者體內(nèi)可能存在自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象。程秋梅[13]也得出結(jié)論認為心率變異參數(shù)變化于對非發(fā)作期血管迷走性暈厥患者的具有較高臨床參考價值，嚴建寶[14]研究得出血管迷走性暈厥患者的自主神經(jīng)功能異常。本次研究得出HUTT陽性組（VVS組）較陰性組中SDNN、SDNNi、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義，可以肯定得出HUTT陽性組（VVS組）較陰性組的迷走神經(jīng)功能活動降低；再因HUTT陽性組（VVS組）LF/HF比值大于1，說明HUTT陽性組（VVS組）患者交感神經(jīng)占優(yōu)勢，可總結(jié)出，HUTT陽性組（VVS）較陰性組患者的迷走神經(jīng)活性低，交感神經(jīng)功能活性占優(yōu)勢，可說明血管迷走性暈厥患者無癥狀期間存在自主神經(jīng)功能異常，認為心率變異（HRV）中的部分指標對于血管迷走性暈厥的診斷有重要價值，本次結(jié)論與較多研究結(jié)果一致[15，16]。

由于心率變異（HRV）受疾病、藥物、飲食、運動等外在因素影響較大，應用HRV來診斷VVS有很多的限制，如能避免影響HRV指標的各種因素，得出HRV指標，再結(jié)合病史及暈厥的癥狀，HRV可以為血管迷走性暈厥的診斷提供重要參考依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 王志華，孫仁華，潘菊芳，等. 直立訓練對血管迷走性暈厥患者的療效[J]. 實用醫(yī)學雜志，2014，30（13）：2133-2135.

[2] 王松云，魯志兵，趙勁波，等. 兩種傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥的Meta分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013， 6（5）：121-122.

[3] 中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組. 傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議[J]. 中華心血管病雜志，1998，5（26）：325.

[4] 葉兵，邢永前. 青年人暈厥50例臨床分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（4）：36-37.

[5] 姜雪，劉悅，劉俊，等. 年齡和性別對直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥結(jié)果的影響[J]. 中國循環(huán)雜志，2014， 29（9）：706-707.

[6] 黃關(guān)嬌，陳彈. 老年人血管迷走性暈厥的研究進展[J]. 中國心血管病雜志，2014，42（6）：534-536.

[7] 劉燕，郭培，姬晉芳. 基礎(chǔ)直立傾斜試驗與舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥的價值[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志，2015，24（1）：73-75.

[8] Topcu B，Akalin F. The autonomic nervous system dysregulation in response to orthostatic stress in children with neurocardiogenic syncope[J]. Cardiol Young，2010，20（2）：165-172.

[9] 楊曉云，吳杰. 直立傾斜試驗在診斷血管迷走性暈厥中的臨床應用[J]. 江蘇實用心電學雜志，2013，3（22）：630-633.

[10] 彭瑞華，白梅. 心率減速力與心率變異對正常人自主神經(jīng)功能的評價[J]. 中國循環(huán)雜志，2013，28（1）：147.

[11] 王繼宏. 心血管神經(jīng)性暈厥的心率變異性分析[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（2）：210-212.

[12] 蔡高軍，翁偉進，師干偉，等. 血管迷走性暈厥193例臨床特征分析[J]. 實用醫(yī)學雜志，2015，6（31）：121-123.

[13] 程秋梅. 血管迷走性暈厥心率變異12例[J]. 鄭州大學學報，2002，37（1）：100-101.

[14] 嚴健寶. 心率變異性與暈厥的關(guān)系探討[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，26（6）：58-59.

[15] 賀莉，顧曄，胡立群，等. 自主神經(jīng)功能檢測對迷走性暈厥的診斷價值[J]. 臨床心血管病雜志，2010，26（6）：368-369.

[16] 羅苑苑，林新峰. 重組人腦利鈉肽對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013， 29（2）：291-293.

（收稿日期：2016-03-15）