姜娜娜　高志廣　任國成　杜玉芝　許長存

【摘要】 目的：本文旨在研究持續(xù)性心房顫動（persistent atrial fibrillation，PAF）患者心率變異性與心功能的臨床相關(guān)性。方法：選取54例持續(xù)性心房顫動患者，均行24 h動態(tài)心電圖及心臟彩色多普勒，按心臟射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）分為兩組：A組射血分?jǐn)?shù)≤50%，B組射血分?jǐn)?shù)>50%，觀察心率變異性與心功能的直線相關(guān)性及兩組心率變異性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：SDNN、三角指數(shù)與EF值存在正相關(guān)，平均心率與EF值存在負(fù)相關(guān)，rMSSD及PNN50與EF值無相關(guān)性。A組SDNN、三角指數(shù)及平均心率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組rMSSD與PNN50比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：持續(xù)性心房顫動患者的心率變異性指標(biāo)SDNN、三角指數(shù)及平均心率與心功能存在相關(guān)性，心率變異性指標(biāo)SDNN、三角指數(shù)及平均心率對心功能的評估具有臨床指導(dǎo)意義；合理抑制交感神經(jīng)張力，控制心率，從而延緩心功能惡化。

【關(guān)鍵詞】 心房顫動； 心率變異性； 心功能

Analysis of Heart Rate Variability and Cardiac Function in Patients with Persistent Atrial Fibrillation/JIANG Na-na，GAO Zhi-guang，REN Guo-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：013-016

【Abstract】 Objective：To study the correlation between heart rate variability and cardiac function in patients with persistent atrial fibrillation.Method：A total of 54 patients with persistent atrial fibrillation were selected，they were given 24 hours dynamic electrocardiogram and heart color Doppler.According to the cardiac ejection fraction（EF） were divided into two groups，the ejection fraction of A group was less than or equal to 50%，and the ejection fraction of B group was greater than 50%.The linear correlation between heart rate variability and cardiac function and the statistical difference of heart rate variability of two groups were compared.Result：There was a positive correlation in SDNN triangle index and EF value.There was a negative correlation of average heart rate and EF value，RMSSD and PNN50 had no correlation with EF value.The comparison between two groups，SDNN，triangle index and the average heart rate of A group were significantly lower than those of B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between rMSSD and PNN50（P>0.05）.Conclusion：Persistent atrial fibrillation in patients has correlation between heart rate variability and cardiac function， Index of heart rate variability SDNN， triangle index and average heart rate is clinical guidelines for the evaluation of cardiac function； Reasonable inhibiting sympathetic nervous tension IS GOING TO control heart rate and delay the deterioration of cardiac function

【Key words】 Atrial fibrillation； Heart rate variability； Cardiac function

First-authors address：Chengde College，Chengde 067000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.004

心房顫動（atrial fibrillation）是目前臨床上最常見的心律失常，它是心房電活動的一種紊亂，在全球心房顫動的總患病率達(dá)0.08%～1%[1-2]?；谌鸬涞囊豁?xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，以回顧性臨床研究顯示2005-2010年心房顫動發(fā)病率為2.9%[3]，心房顫動發(fā)作時使心臟失去有效收縮，可造成心排血量降低，可達(dá)20%左右，甚至在25%以上；對原有基礎(chǔ)心臟病的患者，存在心房顫動這一危險(xiǎn)性心律失常，心臟有效收縮（心排出量）更差，心功能顯著惡化；心房顫動有受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的電生理特性，是迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的相互作用來激發(fā)心房顫動發(fā)生與維持，而自主神經(jīng)的的評價是由心率變異性來表示[4]；心率變異性（HRV）是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及平衡性[5-7]，從而判斷其對心血管疾病的病情及預(yù)防；近年來研究表明，心率變異性與心血管疾病、心律失常、心力衰竭、猝死之間有密切的聯(lián)系，尤其在對心功能評價方面，對疾病的評估及早期心功能不全預(yù)測具有指導(dǎo)意義[8-9]。因此通過本文研究心率變異性與心功能的關(guān)系，從而對心律失常（心房顫動）所引起心功能不全做出有效判定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月-2016年7月在本院住院的持續(xù)性心房顫動患者54例，男34例，女20例，平均年齡（70.04±13.6）歲，心房顫動病史1～5年，平均（3.2±0.15）年，高血壓48例，糖尿病10例。將其分為A、B兩組，A組為心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）≤50%，24例，平均年齡（69.72±11.2）歲。B組為心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）>50%，30例，平均年齡（70.12±12.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2006美國心臟病學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會指南：（1）發(fā)作時間持續(xù)7 d以上；（2）心電圖示p波消失，出現(xiàn)振幅形態(tài) 、間距絕對不規(guī)則的f波，持續(xù)時間超過30 s[10]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命<1年者；（2）先天性心臟??；（3）各類心肌炎慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟??；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)或減低，甲狀旁腺疾??；（5）嗜鉻細(xì)胞瘤，肢端肥大其他腦部疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）；（6）肢體癱瘓嚴(yán)重，臥床者；（7）心功能Ⅳ級可逆性（電解質(zhì)紊亂、藥物，感染等）導(dǎo)致的心房顫動；（8）嚴(yán)重精神疾病患者，孕婦或哺乳期婦女無行為能力或喪失部分行為能力者；（9）胺碘酮符合計(jì)量大于10 g者；（10）其他未控制的各系統(tǒng)疾??；（11）心臟瓣膜?。ㄖ囟纫陨溪M窄或關(guān)閉不全）；（12）不能簽署知情同意書者。

1.4 方法 所有研究對象均采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析軟件，連續(xù)監(jiān)測研究對象至少≥23 h，由專業(yè)醫(yī)師操作，采用人機(jī)對話模式，排除干擾，記錄心率變異性研究指標(biāo)。心臟彩色多普勒選用PHilipsIES3彩色多普勒現(xiàn)象儀，S5-1探頭，內(nèi)置超聲工作站，裝有包括圖像分析和后處理軟件，以雙平面Simposin法測量EF值。

1.5 觀察指標(biāo)與參考值 心率變異性選取的指標(biāo)為，SDNN：全部竇性心率RR間期（簡稱NN間期）的標(biāo)準(zhǔn)差，參考范圍（141±39）ms；rMSSD：相鄰正常RR間期差值的均方根，參考范圍（27±12）ms。PNN50：相鄰NN之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比。三角指數(shù)：正常竇性心律間期即NN間期個數(shù)與NN間期直方圖的高度的比值。24 h記錄的平均心率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟射血分?jǐn)?shù)（EF值）與心率變異性時域指標(biāo)參數(shù)比較 A組（心臟射血分?jǐn)?shù)≤50%）中SDNN（162.29±50.90）ms、三角指數(shù)（28.54±10.78），均明顯低于B組（心臟射血分?jǐn)?shù)>50%） 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組平均心率（84.92±17.54）次/min明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組SDNNidx、rMSSD、PNN50比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 心率變異性（HRV）時域指標(biāo)與EF值相關(guān)性分析 SDNN、三角指數(shù)及平均心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且SDNN、三角指數(shù)與EF呈正相關(guān)，平均心率與EF呈負(fù)相關(guān)，SDNNidx、rMMSD、PNN50差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2和圖1～3。

3 討論

心房顫動與心功能不全存在相互的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，相互影響、彼此互為因果關(guān)系：心房顫動加重心衰，使房室產(chǎn)生心室重塑，預(yù)后更差[11]，且一些研究中也提出隨著心功能的加重，心房顫動的發(fā)生率增加，心房傳導(dǎo)不一致性與心排出量減少之間彼此相互影響[12]，從而對機(jī)體產(chǎn)生惡性循環(huán)引發(fā)惡性事件的發(fā)生。

心房顫動時，維持竇性心律的協(xié)調(diào)性便失去平衡，通常引起自主神經(jīng)受損，多表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高[13]。從本研究的54例研究對象可以看出，心率變異性指標(biāo)的各項(xiàng)均值均明顯高于正常參考值，這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)的結(jié)果相一致；心率變異性作為一種對心律失常的評估，無創(chuàng)性、方便性、有效性，在評估心律失常的同時，還可以反映出心功能的變化規(guī)律，已有研究證實(shí)，心功能不全者，由于神經(jīng)體液機(jī)制的調(diào)節(jié)及血流動力學(xué)的改變，存在一定的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)[14]，心率變異性（HRV），正是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的一種方式，是用來定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及平衡性[15]，從而判斷其對心血管疾病的病情及預(yù)防。HRV降低時為交感神經(jīng)張力增高，可降低心室顫動發(fā)生的閾值，增大死亡事件的發(fā)生率，HRV增加提示迷走神經(jīng)神經(jīng)張力增高，可提高心室顫動發(fā)生的閾值，降低死亡事件的發(fā)生率。心率變異性是反映逐次心搏間期的微小差異情況，主要分為時域分析、頻率分析和非線性分析心率變異性時域值增大。

心率變異性時域指標(biāo)中SDNN反映的是總體自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)指標(biāo)，即評估交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的均衡性[15]，SDANN、SDNNidx反映交感神經(jīng)張力大小的，隨著交感神經(jīng)張力增大而減小，rMSSD和PNN50反應(yīng)迷走神經(jīng)張力大小的指標(biāo)，隨著迷走神經(jīng)張力降低而降低。三角指數(shù)是反映心率變異性總體調(diào)節(jié)狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，心功能不全組的時域指標(biāo)SDNN、三角指數(shù)均小于心功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可反映出心功能不全組自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的均衡性受損。時域指標(biāo)與心臟射血分?jǐn)?shù)之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析得出SDNN、三角指數(shù)與心臟射血分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)正相關(guān)（r=0.384、0.378 ），證實(shí)可以用SDNN、三角指數(shù)來衡量心功能的變化，這與國內(nèi)外大量研究結(jié)果一致[16]。本研究中，兩組SDNNidx、rMSSD和PNN50比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究表明在心力衰竭早期主要表現(xiàn)在迷走神經(jīng)受損，隨著心衰嚴(yán)重程度的增加[17-18]，逐漸表現(xiàn)為交感神經(jīng)受損，而SDNNidx主要反映交感神經(jīng)的指標(biāo)，這就提示在以后的臨床工作中，可以用SDNNidx評估心衰的嚴(yán)重程度，及對心衰的早期預(yù)測具有診斷意義，本文兩組SDNNidx比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于研究資料在射血分?jǐn)?shù)<50%組別中未再具體分組，其心功能整體水平可能處于受損情況較輕的狀態(tài)，未達(dá)到嚴(yán)重心衰的水平。因此抑制交感神經(jīng)作用在心衰的發(fā)展過程中，對心衰的預(yù)后會有更大的幫助，如最常用的抗心律失常藥物：β受體阻滯劑等[19]，在控制心房顫動心室率的應(yīng)用方面，主要通過抑制交感神經(jīng)的作用，發(fā)揮其降心率的作用；心衰時，受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的作用，血中去甲腎上腺素水平增高，影響血流動力學(xué)改變，增加心臟收縮力，心率增快，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌應(yīng)激性增高，而促使心律失常的發(fā)生。β-受體阻滯劑可以使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于達(dá)到良好平衡狀態(tài)，預(yù)防心血管事件，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[18，20]。還可以利用這一機(jī)制在降低心率的同時可以利用其延緩心功能的惡化。通過控制交感神經(jīng)活性的機(jī)制，來延緩心功能的進(jìn)展，而交感神經(jīng)又可有由心率變異性表示，既能掌握其受損程度，有能做出合理干預(yù)，控制心衰進(jìn)展，為心衰診斷提供另一種合理有效的方法。

心房顫動時，較快的心室率加重患者的臨床癥狀，更增加心衰發(fā)生的可能性[12]，心率過快，在心室舒張期，心臟充盈血量降低，心排血量降低，引起冠狀動脈缺血，導(dǎo)致心力衰竭。在臨床應(yīng)用中可以將平均心率作為簡單的評價心衰的方法。隨著心衰加重，心房顫動的心室率增加[16]，與本文研究結(jié)果一致：EF值與平均心率存在負(fù)相關(guān)

（r=-0.304，P=0.026）。心功能下降組A組與心功能正常組B組均值對比，A組明顯高于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，心功能正常組平均心率（75.10±15.81）次/min，心衰組為（84.92±17.54）次/min。有研究指出，嚴(yán)格的心室率可能使心房顫動患者無獲益，最佳的心室率控制目標(biāo)至今為止仍存在眾多不一致性，而控制心室率對心房顫動具有重要意義，即要保證快心率不引心肌缺血，又能確保心室有效充盈血量。本研究結(jié)果顯示，心功能正常組平均心率為（75.10±15.81）次/min，心衰組為（84.92±17.54）次/min，可以得出將心室率控制在75次/min左右可能對心房顫動患者更加獲益。

總之，持續(xù)性心房顫動患者心率變異性SDNN、三角指數(shù)及平均心率與心功能存在相關(guān)性，隨著心功能惡化，SDNN、三角指數(shù)減小，心率增快。由此可以看出心率變異性及平均心率對心功能的評估具有臨床指導(dǎo)意義，在臨床工作中可以將心率變異性作為心功能的一種評價。

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（收稿日期：2016-08-29） （本文編輯：程旭然）