周萍 王曉強 李世亭

摘要：CBL神經(jīng)影像教學(xué)是一種提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)方法，提供醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科患者的主要病史癥狀和主要體征，主要的影像檢查手段結(jié)果，給予醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及討論的空間，輔以專業(yè)神經(jīng)外科臨床醫(yī)生的指導(dǎo)點撥，讓醫(yī)學(xué)生在輕松愉快的氛圍下掌握神經(jīng)外科的基礎(chǔ)知識。我們在5年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實習(xí)帶教中通過采用CBL神經(jīng)影像教學(xué)，有效地提高了學(xué)生對神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的積極性，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。CBL神經(jīng)影像教學(xué)對于教學(xué)模式的改革和素質(zhì)教育的完善有著積極的推動作用。

關(guān)鍵詞：CBL神經(jīng)影像教學(xué)；教學(xué)模式；神經(jīng)外科教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）26-0180-03

教學(xué)模式改革是現(xiàn)今我國各大高校大力提升教學(xué)質(zhì)量的主要途徑，醫(yī)學(xué)教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-based Learning，簡稱LBL）向以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Problem-based Learning，簡稱PBL）的轉(zhuǎn)變更是各學(xué)科教學(xué)改革的熱點之一。只不過PBL教學(xué)目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應(yīng)用的范圍還是應(yīng)用的水平都有待改進和提高。神經(jīng)外科盡管在外科教學(xué)中是非主干課程，課時少，但其專業(yè)性強，需要一定的知識面，如神經(jīng)解剖學(xué)知識、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)知識以及神經(jīng)影像學(xué)等多學(xué)科知識，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)難以將上述的所有知識點與實際相聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。本單位神經(jīng)外科采用以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，簡稱CBL）結(jié)合神經(jīng)影像教學(xué)模式，使教學(xué)效果明顯提高，學(xué)生分析問題和解決實際問題的能力明顯增強，拓展了知識面，真正做到神經(jīng)外科理論與臨床的有機結(jié)合，從而更好地開展臨床服務(wù)工作。現(xiàn)將應(yīng)用情況總結(jié)如下。

一、資料與方法

1.對象：對來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華臨床醫(yī)學(xué)院的5年制臨床醫(yī)學(xué)系的120名學(xué)生（2012年，2013年），分為4個學(xué)習(xí)小組，每組30人。這些學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)理論課程的大班授課學(xué)習(xí)，在進入神經(jīng)外科臨床實習(xí)時采用分組形式的CBL神經(jīng)影像教學(xué)帶教，每組都有相應(yīng)的帶教老師跟隨輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)結(jié)束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調(diào)查表。

2.方法。（1）教師準備。臨床實習(xí)階段的CBL神經(jīng)影像教學(xué)是以實際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學(xué)方法，因此承擔(dān)此教學(xué)任務(wù)的教師必須具有充分的課前準備。首先要熟悉教學(xué)大綱的要求，在此基礎(chǔ)上選擇好典型病例，并設(shè)置好教學(xué)中的重點問題。教師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗，對設(shè)置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機制等內(nèi)容要有詳細的了解，同時還應(yīng)該對學(xué)生可能提出的新問題進行輔導(dǎo)教學(xué)。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學(xué)的總體質(zhì)量。當(dāng)然，教師還必須適應(yīng)此教學(xué)模式對傳統(tǒng)教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)方式轉(zhuǎn)變的要求，熟練掌握啟發(fā)式教學(xué)的精髓與方法，充分調(diào)動學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題中的主動性，提高學(xué)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識來分析和處理臨床問題的能力，最終培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)和獨立處理臨床問題的實踐能力。（2）學(xué)生準備。CBL神經(jīng)影像教學(xué)模式要求學(xué)生由被動式學(xué)習(xí)向主動式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，在整個教學(xué)過程中，學(xué)生只有積極參與才能確保對主要問題的理解和主要知識點的掌握。不僅要根據(jù)老師準備的問題積極思考、查閱參考書與文獻，也要結(jié)合影像學(xué)檢查相互間積極討論，同時還必須重視臨床觀察，詳細了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環(huán)節(jié)應(yīng)該將自己的臨床思維方式、思考內(nèi)容與最終結(jié)論與帶教老師的講授內(nèi)容詳細比較，不斷提升自己的獨立思考和獨立處理問題的能力。當(dāng)然學(xué)生還必須了解臨床實習(xí)與基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的不同，應(yīng)該緊緊圍繞病人的影像學(xué)檢查、臨床查體、病歷書寫進行思考、分析、判斷和制定解決方案。（3）課程實施。開始授課前帶教老師首先應(yīng)該將本次授課的形式、步驟、主要內(nèi)容和需要掌握的知識點簡單說明，然后把準備好的病例、影像學(xué)檢查資料和相關(guān)臨床問題發(fā)給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)拿到的問題進行臨床檢查，然后結(jié)合影像學(xué)資料分別對自己負責(zé)的問題進行分析和思考，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎(chǔ)上，不同學(xué)生間展開討論，對存在爭議的部分再次查閱文獻資料、詳細核對病史要點、體檢結(jié)果以及醫(yī)學(xué)資料的正確解讀，最終形成學(xué)習(xí)小組的一致結(jié)論。最后是帶教老師的講評與總結(jié)部分，首先讓每個學(xué)習(xí)小組派代表發(fā)言，詳細闡述其對所負責(zé)臨床問題及對應(yīng)臨床病例的分析與觀點，要求利用生理學(xué)、病理解剖、影像學(xué)檢查等基礎(chǔ)理論知識進行系統(tǒng)詳細的分析和推理，并結(jié)合實際病例的臨床特點進行對照，組內(nèi)的其余學(xué)生參與補充。在此過程中，帶教老師不僅要總結(jié)歸納本課程的重點、難點，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析和講解，同時對各組的發(fā)言進行點評。同時還要充分引導(dǎo)學(xué)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，傳授學(xué)生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規(guī)范與注意事項，激發(fā)學(xué)生獨立思考和獨立處理臨床問題的綜合能力。

同時我們?yōu)榱擞欣趯W(xué)生課后進一步查詢相關(guān)資料，科室內(nèi)部還建立了神經(jīng)影像配套在線課程，具體內(nèi)容包括：（1）神經(jīng)影像資料病種數(shù)據(jù)庫的建立：借助醫(yī)院影像中心先進的影像傳遞系統(tǒng)，按照神經(jīng)外科病種，將相關(guān)CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲結(jié)果等資料，以及患者臨床病理資料整理歸納，建立病種數(shù)據(jù)庫。（2）網(wǎng)上CBL教案建立：目前我科已經(jīng)建立了CBL案例資料庫，借此機會進一步完善和更新，同時將合適的案例上網(wǎng)。（3）討論交流平臺：借鑒學(xué)校內(nèi)學(xué)生廣泛應(yīng)用的“飲水思源”BBS，可以在科室網(wǎng)絡(luò)內(nèi)建設(shè)論壇，學(xué)生之間、師生之間，甚至不同學(xué)院之間可以進行交流，進行CBL案例的想法以及討論；還可以借助丁香園，生物谷等相關(guān)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，進一步促進實習(xí)學(xué)生的交流，也擴大我校師資在國內(nèi)外的影響力。（4）網(wǎng)上作業(yè)和在線自我評估：通過神經(jīng)影像數(shù)據(jù)庫的建立，并可以將一部分標(biāo)準化試題上網(wǎng)，使得同學(xué)能夠在學(xué)習(xí)一個疾病后有在線評價的工具，有助于學(xué)生對疾病知識的鞏固和掌握。

二、結(jié)果

1.學(xué)生的滿意度。在每批學(xué)生出科之前進行滿意度調(diào)查問卷，以便了解學(xué)生對CBL神經(jīng)影像教學(xué)的意見及建議。調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，90%以上的學(xué)生都對CBL神經(jīng)影像教學(xué)方法非常支持，而且也強烈希望擴大CBL神經(jīng)影像教學(xué)的范圍。同樣學(xué)生們也對進一步改進和完善CBL神經(jīng)影像教學(xué)方式提出了很多有建設(shè)性的建議，比如建議CBL神經(jīng)影像教學(xué)問題的設(shè)置應(yīng)該更有針對性和代表性；帶教老師應(yīng)該全程參與，實時給予必要的引導(dǎo)和指正，對于一些超出學(xué)生學(xué)習(xí)階段的臨床問題能夠及時予以解答；在總結(jié)和講評部分，帶教老師應(yīng)多花時間將臨床問題與影像學(xué)檢查、基礎(chǔ)理論進行結(jié)合，這樣更有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)方法和提高臨床思維能力。

2.出科考試結(jié)果。在每批學(xué)生出科之前都進行以臨床能力為主的考試，以便檢查學(xué)生對教學(xué)大綱要求知識點的掌握情況，出科考試是以臨床問題為基礎(chǔ)的口試與操作考試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加CBL神經(jīng)影像教學(xué)的學(xué)生考試成績明顯優(yōu)于以往接受傳統(tǒng)臨床實習(xí)帶教的學(xué)生，提高了病史采集的準確性，提高了體格檢查的正確率，增強了面對臨床問題時的自信心和主動性，提高了利用影像學(xué)檢查、參考文獻和基礎(chǔ)理論知識來分析解決臨床實際問題的能力。

3.帶教老師的反饋。所有參與CBL神經(jīng)影像教學(xué)的老師都完全支持這種全新的教學(xué)模式，也都積極參與了教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，并對如何提高教學(xué)質(zhì)量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，帶教老師不僅應(yīng)熟練掌握教學(xué)大綱的授課要求，而且應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)水平的臨床經(jīng)驗和影像學(xué)分析能力，否則面對學(xué)生各種各樣的提問很難起到啟發(fā)、引領(lǐng)和表率的作用。其次是帶教老師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式只注重知識的講解，而忽視了學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，CBL神經(jīng)影像教學(xué)更強調(diào)在分析解決實際問題的過程中學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，因此要求帶教老師更多地扮演啟發(fā)者和引領(lǐng)者的角色。再次就是教學(xué)方式方法的轉(zhuǎn)變，CBL神經(jīng)影像教學(xué)更注重以病人的實際問題為導(dǎo)向，以個體化分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發(fā)揮學(xué)生的獨立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設(shè)置的問題，教授學(xué)生利用各種基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識來分析解決臨床問題的能力

三、討論

隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷豐富，臨床分科越來越詳細，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能適應(yīng)日趨繁重的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)目標(biāo)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的復(fù)雜性和多變性為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，因此填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式越來越不能適應(yīng)當(dāng)今社會的需要，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力成為了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)[1]。早在1969年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows率先提出了PBL（Problem based learning）教學(xué)模式[2]，并在實踐中推廣應(yīng)用。PBL教育理念與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的、全新的教育模式——以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）模式[3]。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[5]。但在我國，也只是近年來才開始嘗試CBL教學(xué)，雖然迄今已經(jīng)有多個醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育工作者在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了國外的CBL教學(xué)模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗，但總體上CBL教學(xué)的應(yīng)用范圍十分有限，應(yīng)用水平也有待進一步提高。我們在CBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)科特點開展了CBL神經(jīng)影像教學(xué)，取得了良好的效果。

CBL神經(jīng)影像教學(xué)以結(jié)合影像學(xué)資料開展典型病例討論為內(nèi)容的教學(xué)模式使學(xué)生的理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復(fù)雜的病情中結(jié)合影像學(xué)檢查資料準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL神經(jīng)影像教學(xué)在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。總結(jié)我們近兩年來開展CBL神經(jīng)影像教學(xué)的過程，我們認為提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵有以下幾點：（1）轉(zhuǎn)變觀念，形成教育模式改革的大環(huán)境。CBL神經(jīng)影像教學(xué)模式的改革和推廣實施需要教育主管部門和教師隊伍共同努力，主動去探索CBL神經(jīng)影像教學(xué)的規(guī)律與方法。（2）教師隊伍的培訓(xùn)。要讓所有參與教學(xué)的老師充分了解CBL神經(jīng)影像教學(xué)的本質(zhì)、特征、流程和規(guī)律，做好教學(xué)的課前準備，同時帶教老師也需要及時補充相關(guān)的專業(yè)知識，了解國內(nèi)外的研究進展，否則很難面對學(xué)生們突發(fā)奇想式的提問，也只有這樣才能充分發(fā)揮老師引導(dǎo)、啟迪和榜樣的作用。（3）課程的設(shè)置。做好CBL神經(jīng)影像教學(xué)需要系統(tǒng)的課程設(shè)置，在仔細研究教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合典型個體化病歷和影像學(xué)資料，設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵問題，確保學(xué)生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應(yīng)的基礎(chǔ)理論知識，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對性。（4）CBL神經(jīng)影像教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控。進行定期的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，我們認為學(xué)生的滿意度調(diào)查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，又能及時反饋學(xué)生對教學(xué)模式的建議。當(dāng)然，老師在整個教學(xué)模式中應(yīng)該主動監(jiān)控教學(xué)的質(zhì)量，并根據(jù)學(xué)生的反饋及時完善教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容，確保CBL神經(jīng)影像教學(xué)質(zhì)量的不斷提升。因此，要求我們在實踐中逐漸改進CBL神經(jīng)影像教學(xué)法，使之更適合教學(xué)要求。

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