高　強(qiáng),吳　超,席明健

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

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溫針灸結(jié)合推拿治療頸性眩暈療效觀察

高強(qiáng),吳超,席明健

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

[摘要]目的觀察溫針灸結(jié)合推拿治療頸性眩暈的臨床療效。方法將63例頸性眩暈患者隨機(jī)分為針推結(jié)合組33例和溫針組30例。溫針組選取百會、大椎、風(fēng)池(雙)、C2頸夾脊穴(雙)進(jìn)行溫針灸治療；針推結(jié)合組先予局部推拿治療后再行溫針灸治療。每周治療3次，治療10次后觀察2組頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV)、眩暈殘障量表(DHI)、視覺模擬評分(VAS)變化，比較2組臨床療效及3個月隨訪復(fù)發(fā)情況。結(jié)果2組治療后的ESCV、DHI、VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且針推結(jié)合組ESCV、DHI評分顯著低于溫針組(P均<0.05)。針推結(jié)合組總有效率顯著優(yōu)于溫針組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率顯著低于溫針組(P<0.05)。結(jié)論溫針灸結(jié)合推拿治療在改善患者頸性眩暈癥狀與功能、臨床療效及復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于單純溫針灸治療，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]頸性眩暈；溫針灸；推拿；頸性眩暈癥狀與功能評估量表；眩暈殘障量表；視覺模擬評分

頸性眩暈是由于頸部外傷、頸椎骨性結(jié)構(gòu)異?；蛑車浗M織病變等原因引起前庭神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致的以空間定向能力障礙和平衡功能失調(diào)而引發(fā)的一種發(fā)作性運(yùn)動性幻覺，即以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]。近年來，隨著高科技生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展以及人們生活工作方式的轉(zhuǎn)變，使得該病的發(fā)病率快速增加且日趨年輕化，嚴(yán)重影響了人們的工作、生活和社會適應(yīng)能力，因此，積極探索有效的治療方法具有重要的意義。目前由于患者除了主訴眩暈癥狀之外，往往伴隨頸項(xiàng)部疼痛、板滯等癥狀，故多采用諸如中藥外敷(貼)、推拿、針灸、拔罐、刺絡(luò)放血等外治法，但這些單一療法很難取得滿意療效。因此，筆者根據(jù)頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制以及長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將目前臨床較為普及且療效肯定的溫針灸與推拿兩種療法結(jié)合治療頸性眩暈患者，并與單純的溫針灸治療進(jìn)行比較，選取眩暈殘障量表(DHI)[3]、視覺模擬評分(VAS)[4]、頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV)[5]來綜合評價(jià)療效，以期獲得對臨床具有較好參考價(jià)值的治療方案，為今后能在臨床上推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年10月—2014年12月在我院中醫(yī)康復(fù)科門診就診的頸性眩暈患者65例，均符合《眩暈治療專家共識》(2010版)[2]對頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后；部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性；頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出；多有頸部外傷史；排除了其他原因?；颊呔鈪⒓优R床研究并按時(shí)完成治療內(nèi)容；年齡18～60歲；頸椎X射線檢查符合正側(cè)位片顯示椎體退行性病變或頸椎過伸過屈位顯示椎體不穩(wěn)或張口位顯示寰樞關(guān)節(jié)錯位至少1項(xiàng)。排除有眩暈癥狀但頸椎X射線顯示無異?；蝮w格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征者，眩暈發(fā)作次數(shù)小于每周2次者，頸椎骨性結(jié)構(gòu)或椎基底動脈先天性畸形者，頸椎病出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀或先天性椎管狹窄者，有脊髓嚴(yán)重外傷史或頸椎手術(shù)史或存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、脊柱畸形、強(qiáng)直性脊柱炎等者，合并嚴(yán)重的原發(fā)性內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、明確診斷的精神疾病患者，梅尼埃綜合征、耳石癥、高血壓等非頸源性因素引起眩暈者，妊娠及哺乳期婦女。采用簡單隨機(jī)方法分為2組：針推結(jié)合組33例，男15例，女18例；年齡20～58(41.4±11.2)歲；病程1～12(4.2±1.7)年。溫針組32例，男12例，女20例；年齡21～59(42.6±12.9)歲；病程1～10(3.9±1.6)年。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1溫針組采取溫針灸治療：取穴百會、大椎、風(fēng)池(雙)、C2頸夾脊穴(雙)。囑患者仰臥位，于患側(cè)膝下墊一軟枕使膝部微屈，在穴位處行常規(guī)皮膚消毒，選用直徑0.28～0.30 mm、長40～50 mm一次性針灸針(華佗牌，中國蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2004第2270202號)針刺20～30 mm，行平補(bǔ)平瀉法得氣后，再在上述穴位處行雷火溫針灸(雷火灸條主要由沉香、穿山甲、干姜、茵陳、木香等中藥組成，由重慶趙氏雷火灸研究所研制，渝食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009第2270087號)，將其剪段成直徑約1.5 cm、高約1.5 cm圓柱體，插于針尾后點(diǎn)燃使其燃燒，艾灸距離皮膚4～5 cm，每次治療灸1壯，每周治療3次，治療10次后觀察療效，并對患者做3個月的近期隨訪。

1.2.2針推結(jié)合組采用推拿結(jié)合溫針灸治療。溫針灸方法同溫針組。推拿方法：首先對頸項(xiàng)部肌肉予以放松，以掌揉法、拇指揉法交替進(jìn)行。范圍以患椎以及百會、大椎、風(fēng)池、C2頸夾脊穴為中心，手法柔和、輕松。施術(shù)約10 min，以得氣為度。對伴有頸椎序列紊亂者加相應(yīng)節(jié)段整復(fù)手法糾正，即讓患者取仰臥位，術(shù)者一手托其枕部，一手托其下頜，使患者頭部向右緩慢仰旋活動2～3 次，并囑患者放松頸肌，待頭右旋到最大角度時(shí)，術(shù)者稍加有限制的右旋向上牽引拔伸1～2下。按上述方法向左重復(fù)操作1次。每周治療3次，治療10次后觀察療效，并對患者做3個月的近期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組臨床療效且電話隨訪3個月調(diào)查復(fù)發(fā)情況(療效等級較治療結(jié)束時(shí)降低1級視為復(fù)發(fā))，記錄2組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV)、眩暈殘障量表(DHI)、視覺模擬法(VAS)評分。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀、體征積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀、體征積分減少≥60%，且<90%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀、體征積分減少≥30%，且<60%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀、體征積分減少<30%。以痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)記為總有效。

2結(jié)果

觀察期間溫針組中途退出2例,作為無效統(tǒng)計(jì);針推結(jié)合組未出現(xiàn)中途退出病例。

2.12組治療前后ESCV、DHI及VAS評分比較2組治療后ESCV、DHI、VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且針推結(jié)合組治療后ESCV、DHI評分均明顯低于溫針組(P均<0.05)，2組治療后VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組治療前后ESCV、DHI、VAS評分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與溫針組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較針推結(jié)合組總有效率明顯高于溫針組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與溫針組比較，P<0.05。

2.32組復(fù)發(fā)情況比較隨訪3個月，針推結(jié)合組復(fù)發(fā)2例(6%)，溫針組復(fù)發(fā)8例(27%)，針推結(jié)合組復(fù)發(fā)率明顯低于溫針組(P<0.05)。

3討論

目前認(rèn)為頸性眩暈的病理機(jī)制主要是由于頸椎失穩(wěn)、頸椎間盤退變、頸部外傷、椎間孔狹窄等原因?qū)е伦祫用}受壓、交感神經(jīng)受激惹、頸部本體感受器傳入信號異常而引起的大腦供血不足或感覺功能異常。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有“頸性眩暈”病名，一般根據(jù)患者主訴將此類證候歸屬于“眩暈”范疇。病機(jī)主要以虛為本，認(rèn)為其或因腎精虧虛，不能主骨生髓，骨節(jié)失養(yǎng)，則筋骨動搖，髓?？仗?；或氣血虧少，氣虛不能推動血液運(yùn)行，血虧不能載氣，氣血虛滯，不能上達(dá)頭目，清竅腦髓失養(yǎng)；或肝腎陰虛，陰不制陽，則肝風(fēng)內(nèi)動，上犯頭目，均可導(dǎo)致眩暈。在治療方法上則有中藥內(nèi)服與外用、推拿、針灸等諸多療法。目前，臨床上治療頸性眩暈以針灸和推拿療法最為廣泛，這兩種療法均可明顯緩解頸部肌肉痙攣和疼痛、恢復(fù)頸部的動力系統(tǒng)平衡、改善椎動脈血流量、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能[7-10]。

本研究在治療選穴上，重點(diǎn)選取督脈的百會穴和大椎穴，督脈行于人體腰背正中，入屬于腦，為陽脈之海，總督一身之陽經(jīng)；若督脈陽氣不足，則可見眩暈、頭痛、耳鳴、健忘等髓海失養(yǎng)之證。百會穴居于人身至高之處，是督脈與手足三陽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)的交會穴。針灸百會穴具有醒腦開竅、升舉陽氣、平肝息風(fēng)、安神明目的功效，是臨床上治療眩暈的要穴。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸百會穴可以顯著增加健康受試者的大腦后動脈、頸總動脈的最大血流速度和動脈搏動指數(shù)，改善其大腦供血[11-12]。而頸性眩暈患者在接受針刺百會穴后，TCD顯示其椎-基底動脈血流動力學(xué)狀況得到明顯改善，同時(shí)眩暈癥狀也得到緩解[13]。而大椎與百會同為督脈穴位，為諸陽之會，是督脈與手足三陽經(jīng)的交會穴，具有祛風(fēng)散寒、解熱鎮(zhèn)痛、通調(diào)陽氣之功，可治療外感風(fēng)寒、寒凝血滯，或素體陽氣(血)虧虛、清陽不升所致的眩暈?！帮L(fēng)邪”是眩暈發(fā)作的核心病理因素，除外感風(fēng)邪之外，虛風(fēng)內(nèi)生也是導(dǎo)致眩暈的重要病機(jī)。肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢或肝風(fēng)內(nèi)動所致眩暈，其病癥客于足少陽膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)，因此可通過取此兩經(jīng)之穴來平肝潛陽治療眩暈。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，是手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，針灸該穴具有熄風(fēng)潛陽、明目安神、祛風(fēng)解表、舒經(jīng)通絡(luò)之效，是古今醫(yī)家治療內(nèi)風(fēng)的首選穴[14]。根據(jù)腧穴解剖，風(fēng)池穴深處為寰枕關(guān)節(jié)，稍下方為寰樞關(guān)節(jié)，此處由于樞椎的特殊結(jié)構(gòu)，椎動脈在從C1橫突孔穿行至C2橫突孔時(shí)，發(fā)生了數(shù)次類似折疊狀的成角迂曲[15]，且由于周圍骨性結(jié)構(gòu)的約束，其可移動區(qū)域極為狹窄[16]。如果枕-寰-樞關(guān)節(jié)段由于退行性改變、小關(guān)節(jié)錯位、外傷扭挫、炎癥等因素影響，則極可能因機(jī)械壓迫、神經(jīng)激惹、炎癥因子刺激等因素而致使分布于椎動脈上的交感神經(jīng)纖維受到激惹，導(dǎo)致椎動脈缺血痙攣，引起頸性眩暈癥狀[17]。C2頸夾脊穴正對枕下三角區(qū)，深處有樞椎椎體，而樞椎是頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)的樞紐，同時(shí)也是頸部十余塊重要肌肉的起止點(diǎn)。枕下三角區(qū)內(nèi)有椎、枕動脈等血管以及枕大、枕小和枕下等神經(jīng)通過，這些結(jié)構(gòu)如果受到病理因素影響，可能導(dǎo)致眩暈和聽覺過敏等癥狀的發(fā)生。本研究通過選取百會、大椎、風(fēng)池、C2頸夾脊穴及頸項(xiàng)部位進(jìn)行推拿和溫針灸治療，意在調(diào)整頸部肌肉結(jié)構(gòu)，緩解肌肉痙攣和關(guān)節(jié)炎癥，松解局部粘連，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肌肉的營養(yǎng)代謝和血流動力學(xué)狀態(tài)；而對于伴有頸椎序列紊亂者采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療可使頸椎關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶進(jìn)行最大限度的功能活動，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂和椎體滑脫狀況，恢復(fù)小關(guān)節(jié)正常位置及頸部的生物力學(xué)平衡關(guān)系。通過上述方法綜合治療后可恢復(fù)頸椎的應(yīng)力平衡，減少異常信號對交感神經(jīng)及本體感受器的刺激，有效緩解眩暈的發(fā)作。

本研究鑒于臨床上絕大多數(shù)患者以眩暈為主癥，故選擇了ESCV、DHI和VAS這3個主觀癥狀測評量表來對治療前后患者眩暈癥狀的嚴(yán)重程度和其眩暈癥狀對日常生活的影響作出評價(jià)，結(jié)果觀察到無論是溫針灸結(jié)合推拿還是單純溫針灸治療均可明顯改善頸性眩暈患者的DHI、ESCV和VAS評分，說明這些療法均可以改善頸性眩暈患者的某些臨床癥狀；但溫針灸結(jié)合推拿治療在對患者的DHI和ESCV評分、臨床總體療效以及治療結(jié)束后3個月的復(fù)發(fā)率方面均較單純溫針灸治療更具優(yōu)勢，提示溫針灸和推拿兩者結(jié)合治療能更進(jìn)一步提高臨床療效，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]粟秀初,孔繁元,黃如訓(xùn). 眩暈的臨床診斷和治療流程建議[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(4):314-317

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 眩暈診治專家共識[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2010,43(5):369-374

[3]Poon DM,Chow LC,Au DK,et al. Translation of the dizziness handicap inventory into Chinese, validation of it, and evaluation of the quality of life of patients with chronic dizziness[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113(12):1006-1011

[4]Snow S,Kirwan JR. Visual analogue scales:a source of error[J]. Ann Rheum Dis,1988,47(6):526

[5]王楚懷,卓大宏. 頸性眩暈患者癥狀與功能評估的初步研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1998,13(6):245-247

[6]國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社,2002:35

[7]陸菁,沈群,陳百先. 針刺治療頸性眩暈臨床觀察[J]. 上海針灸雜志,2012,31(4):255-256

[8]莊禮興,童娟,李月梅. 壓灸百會穴為主治療頸性眩暈的臨床研究[J]. 針刺研究,2000,25(2):124-126

[9]范炳華,王鵬,徐泉珍. 推拿對頸性眩暈的椎動脈形態(tài)學(xué)及血流速的影響[J]. 中國骨傷,2009,22(5):354-356

[10] 李軍,葉秀蘭,唐占英,等. 整頸三步九法推拿治療頸性眩暈患者60例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志,2013,54(24):2110-2113

[11] 趙寧俠,任秦有,郭瑞林,等. 艾灸健康人百會穴對右側(cè)大腦中動脈、后動脈血流動力學(xué)影響的研究[J]. 針刺研究,2004,29(1):59-62

[12] 任秦有,趙寧俠,郭瑞林,等. 艾灸健康人百會穴對左側(cè)頸總動脈血流動力學(xué)影響的研究[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,30(4):45-46

[13] 吳國英,陳華德,申屠小良,等. TCD評估針刺百會穴對頸性眩暈椎-基底動脈供血的影響[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,32(1):82-84

[14] 劉立公,顧杰,吳紹德,等. 眩暈證的古代針灸治療特點(diǎn)[J]. 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,1997(2):6-8

[15] 仲生海,魯厚禎,張進(jìn)路,等. 椎動脈顱外段的形態(tài)學(xué)研究[J]. 北京第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1985,6(8):185-190

[16] 瞿東濱,鐘世鎮(zhèn),李忠華. 樞椎橫突的觀察及臨床意義[J]. 解剖學(xué)雜志,1999,22(2):163-165

[17] 馬明,周衛(wèi). 寰樞段因素致頸性眩暈的研究進(jìn)展[J]. 中國骨傷,2004,17(5):314-316

Observation on the effect of warming needle moxibustion combined with manipulation in treatment of cervical vertigo

GAO Qiang, WU Chao, XI Mingjian

(Jiading Central Hospital of Shanghai, Shanghai 201800, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical effect of warming needle moxibustion combined with manipulation in cervical vertigo. Methods Totally 63 cases of patients with cervical vertigo were randomly divided into 33 cases of warming needle moxibustion combined with manipulation (WNMM) group and 30 cases of simple warming needle moxibustion (WNM) group. Warming needle moxibustion on Baihui (GV20), Dazhui (GV14), Fengchi (GB20) and C2 Jiaji (EX- C2) was applied 3 times weekly in both groups. The scores of Evaluation Scale for Cervical Vertigo (ESCV), Dizziness Handicap Inventory (DHI) and Visual Analogue Scale (VAS) were evaluated respectively after 10 times treatment, and the therapeutic effect and the follow-up recurrence rate were compared. Results The ESCV, VAS, and DHI scores after treatment were significantly lower in both groups (all P<0.05), but the ESCV and DHI scores in the WNMM group were lower than those in the WNM group (all P<0.05). The total effective rate was 94% in the WNMM group and 77% in WNM group, there was significant difference between the both groups (P<0.05). The recurrence rate of 3 months after treatment in the WNMM group was less than that in the WNM group (P<0.05). Conclusion Warming needle moxibustion combined with manipulation therapy in improving the symptoms, functions, clinical efficacy and recurrence rate of cervical vertigo are significantly better than those of the simple warming needle moxibustion treatment, which is a more effective therapy for clinical application.

Key words:cervical vertigo; warming needle moxibustion; manipulation; Evaluation Scale for Cervical Vertigo; Dizziness Handicap Inventory; Visual Analogue Scale

[收稿日期]2016-01-28

[中圖分類號]R246

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)15-1608-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.15.004

[基金項(xiàng)目]上海市第三批中醫(yī)優(yōu)勢?？瀑Y助項(xiàng)目(ZYSNXD-YL-YSZK-28)；上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學(xué)科研課題資助項(xiàng)目(2013-KW-04)

[作者簡介]高強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)針灸推拿研究。[通信作者]席明健，E-mail： 360699058@qq.com