許樟榮

生活實(shí)例

同住一個小區(qū)的老張、老李和老王都是糖尿病、高血壓患者，他們幾乎每天在一起晨練。雖然年過60歲，但還挺時尚，在微信群里拉了一個“糖豆群”，不僅共享一些新資訊，還每天曬自己的血糖、血壓水平。一天下午，老張把自己的血壓和血糖記錄呈現(xiàn)在眾人面前，完全達(dá)標(biāo)！后面加上一個得意的笑臉。大家趕緊跟帖，忙問用了什么靈丹妙藥。

過去，老張血糖不穩(wěn)定，血壓也是忽上忽下，捉摸不定，還常常心慌（合并心動過速）。問及原因，老張說，最近去醫(yī)院就診，醫(yī)生不僅幫他調(diào)整了胰島素用量，還給他增加了一種倍他樂克（屬于β受體阻滯劑）的降壓藥，比原來單吃安博維效果好許多。而且心慌的感覺也沒有了。眾人看了齊點(diǎn)贊！老李忙說，我明天也去開倍他樂克！我的血壓控制得不好，還經(jīng)常發(fā)生低血糖。

老王是這些糖豆們的“學(xué)者”，他馬上在網(wǎng)上搜尋了相關(guān)文獻(xiàn)，內(nèi)容是糖尿病患者如何選擇降壓藥。文章說，糖尿病患者不能選擇β受體阻滯劑，原因是容易發(fā)生低血糖。老張立即回應(yīng)說，我血糖控制比以前好多了，沒有低血糖啊！一時間，大家紛紛加入討論，支持和反對的意見都很充分，沒有勝負(fù)。那么，糖尿病患者到底可不可以使用β受體阻滯劑呢？

高血壓和糖尿病都是危害中老年人的嚴(yán)重疾病。統(tǒng)計證實(shí)，糖尿病患者中合并高血壓者是正常人的1.5～3倍。糖尿病與高血壓并存不僅使心腦血管疾病的死亡率增加2～8倍，也增加了患糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變等微血管病變的機(jī)會。因此，糖尿病患者要將血壓控制在正常范圍。那么，糖尿病患者應(yīng)該怎樣使用降壓藥？例子中提到的β受體阻滯劑，糖尿病可以使用嗎？

點(diǎn)贊之外，牢記“宜”和“忌”

慎用β受體阻滯劑 例子中的老王在網(wǎng)上搜素的文章中說： 糖尿病患者不能選擇β受體阻滯劑，這個觀點(diǎn)基本正確，但太絕對了。更準(zhǔn)確地說，應(yīng)該是糖尿病患者需慎用β受體阻滯劑降血壓。有研究證實(shí)，給糖尿病與高血壓并存的患者使用β受體阻滯劑，不僅不能減少患者心肌梗死、心臟原因死亡、心臟功能衰竭等心臟血管終點(diǎn)事件的發(fā)生，而且β受體阻滯劑還會掩蓋患者的低血糖癥狀，使患者不能及時發(fā)現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重時甚至?xí){生命。還有研究表明，高血壓病患者應(yīng)用β受體阻滯劑會降低機(jī)體對胰島素的敏感性，增加發(fā)生糖尿病的機(jī)會。因此，對于糖尿病與高血壓并存的患者而言，β受體阻滯劑必須在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎應(yīng)用。例子中的老張因?yàn)楹喜⑿膭舆^速，醫(yī)生為他選擇β受體阻滯劑倍他樂克是合適的，而經(jīng)常發(fā)生低血糖的老李顯然就不適合使用了。

首選血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 那么，糖尿病患者可以選擇哪些降壓藥來降低血壓？在臨床上，糖尿病患者比較常用的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，這兩種藥物不僅可以降低血壓、減緩腎病進(jìn)展，而且可以保護(hù)心臟、減少心臟事件的風(fēng)險。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用的是福辛普利、培哚普利等；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑常用的是厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。還有就是鈣離子拮抗劑，比較常用的是硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平等。需要注意的是，通常不主張患者同時應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。大型臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑中的纈沙坦有利于血糖控制和降低胰島素抵抗，因此，目前在糖尿病患者中選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑作為一線降壓藥的相對較多，副作用也較少。

“長效”+聯(lián)合用藥，不要跟風(fēng)

有些糖尿病患者的高血壓比較難控制，此時需要到高血壓?？凭驮\，一是排除繼發(fā)性高血壓，如腎臟血管狹窄等；二是選擇更合適的降壓藥。目前認(rèn)為，糖尿病和高血壓并存的患者可以遵循以下原則降血壓：

1. 選擇長效降壓藥，使用長效降壓藥，如每天口服一次的緩釋片、控釋片，可以有效地控制清晨高血壓。清晨高血壓可能誘發(fā)心絞痛、中風(fēng)等嚴(yán)重心血管事件發(fā)生，對此，大家一定要重視。

2. 聯(lián)合用藥。通常，糖尿病和高血壓并存患者的病情比較復(fù)雜，一種藥物很難控制。此時，需聯(lián)合用藥。如果應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣拮抗劑降壓效果不好，可在醫(yī)生指導(dǎo)下增加小劑量利尿藥，如氫氯噻嗪；或者是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)合鈣拮抗劑等。有一些復(fù)合制劑，如厄貝沙坦和氫氯噻嗪混合的藥物-安博諾，纈沙坦和氫氯噻嗪的混合藥物-海捷亞等，以及我們熟悉的老藥北京降壓0號、復(fù)方減壓片等，也可以作為備選。

總之，糖尿病、高血壓患者聚在一起交流一些用藥心得，對促進(jìn)康復(fù)有一定好處，但千萬別吃藥“跟風(fēng)”，適合別人的不一定適合你，尤其是降壓藥、降糖藥都屬于處方藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，才能發(fā)揮療效，避免不良反應(yīng)發(fā)生。，

糖尿病患者：血壓應(yīng)控制在<140/90毫米汞柱

過去，人們認(rèn)為糖尿病患者控制血壓的標(biāo)準(zhǔn)低于正常人。2014年，美國和歐洲心臟病學(xué)會等團(tuán)體發(fā)表了“2014年美國高血壓指南”，將高血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)按照年齡區(qū)分：60歲以上的患者血壓控制值<150/90毫米汞柱，大于18歲而60歲以下的患者血壓控制值<140/90毫米汞柱?，F(xiàn)在公認(rèn)，糖尿病患者的血壓應(yīng)該控制在<140/90毫米汞柱。