游勇　胡元明　呂涵清　李春生

518033 深圳，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院放射科

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鼻咽結(jié)核的MRI診斷與鑒別診斷

游勇胡元明呂涵清李春生

518033 深圳，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院放射科

【摘要】目的總結(jié)鼻咽結(jié)核的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，提高該病的診斷及常見(jiàn)的鑒別診斷水平。方法回顧性分析15例經(jīng)病理證實(shí)的鼻咽結(jié)核患者的磁共振圖像，主要包括病變的分布、位置、范圍、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化程度，頸部淋巴結(jié)腫大的情況等。結(jié)果13例患者鼻咽結(jié)核呈息肉樣腫塊，2例呈彌漫性黏膜增厚，強(qiáng)化程度因病變所處的時(shí)期各不相同。所有鼻咽結(jié)核患者鼻咽頂部均有受累，鼻咽頂后壁受累12例，鼻咽后壁受累1例，咽隱窩受累6例，鼻咽各壁均受累1例。息肉樣腫塊的大小為5～20(平均10.4)mm，8例病灶中出現(xiàn)黑白相間條紋狀信號(hào)影。未檢測(cè)到相鄰的肌肉侵犯或骨破壞，鼻咽部病變壞死6例。頸部淋巴結(jié)受累14例，咽后淋巴結(jié)受累14例。結(jié)論鼻咽病變出現(xiàn)壞死和黑白相間條紋狀改變，未侵襲周?chē)M織，伴頸部淋巴結(jié)腫大合并中央壞死與邊緣環(huán)形強(qiáng)化可提示鼻咽結(jié)核的診斷。

【關(guān)鍵詞】鼻咽結(jié)核；頸部淋巴結(jié)；磁共振成像

結(jié)核是常見(jiàn)傳染病，它主要影響呼吸系統(tǒng)，但也可以涉及肺外。雖然鼻咽部結(jié)核比較少見(jiàn)，但近年來(lái)隨著化學(xué)藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核桿菌的變異及耐藥株的出現(xiàn)，該病的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[1]。在鼻咽癌比較流行的南方，鼻咽結(jié)核容易被誤診為鼻咽癌，MRI是診斷鼻咽部病變的首選影像學(xué)方法。因此有必要進(jìn)一步熟悉鼻咽結(jié)核的MRI表現(xiàn)。本研究收集15例鼻咽結(jié)核患者的臨床資料，探討該病的MRI表現(xiàn)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我院2008年至2015年經(jīng)病理證實(shí)的15例鼻咽結(jié)核患者的MRI表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)。年齡18～66(29.5)歲，女8例(53.3%)，男7例(46.7%)。其中臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大14例(93.3%)，頭痛4例(26.7%)，耳鳴3例(20.0%)，1例患者無(wú)臨床表現(xiàn)。合并活動(dòng)性或陳舊性的肺結(jié)核4例，占26.7%。

二、研究方法

1.MRI檢查方法

使用飛利浦1.5T磁共振儀器掃描，應(yīng)用頭頸部結(jié)合線(xiàn)圈。掃描方法：增強(qiáng)前掃描系列包括橫斷面T2WI，橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI；增強(qiáng)掃描系列包括壓脂肪的橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI；掃描參數(shù)：T1WI，TR 400～600 ms，TE 15～25 ms；T2WI，TR 1 800～3 000 ms，TE 90～150 ms；反轉(zhuǎn)角900，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV，210 mm×210 mm。

2.閱片分析

所有患者的MRI圖像均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，診斷不一致時(shí)以最終討論一致認(rèn)可的結(jié)果為準(zhǔn)。

對(duì)于鼻咽病灶主要關(guān)注以下幾個(gè)方面：a.形態(tài)(息肉樣腫塊或彌漫性黏膜增厚)；b.位置(在鼻咽部各壁的分布)；c. 息肉樣腫塊的大小(在橫斷面增強(qiáng)T1WI上，測(cè)量病灶的最大前后徑)；d.信號(hào)強(qiáng)度(與鄰近的肌肉相比)；e.壞死；f.黑白相間的條帶狀表現(xiàn)；g.強(qiáng)化均勻與否、強(qiáng)化程度；h.鄰近肌肉受累或骨破壞。

頸部腫大淋巴結(jié)根據(jù)影像學(xué)解剖部位進(jìn)行分區(qū)[2-3]。淋巴結(jié)受累的納入標(biāo)準(zhǔn)包括中央壞死或者大小標(biāo)準(zhǔn)(咽后區(qū)，短徑≥5 mm；頸部區(qū)域，短徑≥10 mm)。

結(jié)果

一、鼻咽結(jié)核患者鼻咽部病變的MRI表現(xiàn)

鼻咽部病變表現(xiàn)為腫塊型的患者13例(圖1A)，彌漫性黏膜增厚型的2例。所有患者的鼻咽頂部均有受累，鼻咽頂后壁受累的有12例，咽隱窩受累的有6例。僅1例鼻咽各壁受累。息肉樣腫塊病灶的大小為5～20(平均10.4)mm。8例表現(xiàn)出黑白相間的條紋狀改變(圖1B)。

鼻咽結(jié)核在T2WI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T1WI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)10例(66.7%)，等信號(hào)5例(33.3%)。增強(qiáng)后所有病灶均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死6例(圖1C)。輕度、中度和明顯強(qiáng)化的分別為0、12、3例。所有患者均未發(fā)現(xiàn)有鄰近肌肉或骨質(zhì)受累。

二、鼻咽結(jié)核患者的頸部腫大淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)

15例鼻咽結(jié)核患者中14例(93.3%)有頸部淋巴結(jié)侵犯(圖1D)。其中10例為雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，12例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫壞死，僅1例的腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為信號(hào)均勻。咽后淋巴結(jié)受累14例(圖1A)，其次是頸部Ⅱ區(qū)(12例)和Ⅲ區(qū)(7例)。淋巴結(jié)腫大在腮腺區(qū)中檢測(cè)到1例。

討論

以往認(rèn)為鼻咽結(jié)核多繼發(fā)于肺部結(jié)核，原發(fā)性者少見(jiàn)，在我們收集的病例中，發(fā)現(xiàn)合并活動(dòng)性或陳舊性肺結(jié)核的患者只占少部分，提示近年來(lái)鼻咽結(jié)核的發(fā)病可能以原發(fā)性病灶為主，這與Waldron等[4]的研究結(jié)果一致。

我們研究發(fā)現(xiàn)，雖然不同鼻咽結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)各有不同，但是頸部淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)，相對(duì)少見(jiàn)的癥狀包括頭痛和耳部癥狀(出現(xiàn)在病灶侵犯了鼻咽側(cè)壁的情況下)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者常見(jiàn)的鼻塞和鼻腔分泌物表現(xiàn)。有1例患者體檢時(shí)內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽結(jié)核病灶，有1例患者是因?yàn)槟X膜瘤就診偶然查出鼻咽結(jié)核。由此可見(jiàn)，鼻咽結(jié)核發(fā)病較為隱匿，容易被患者和醫(yī)生忽視，影像學(xué)檢查尤為重要。

鼻咽結(jié)核的影像特征主要表現(xiàn)為兩種。第一種是息肉樣腫塊，本研究息肉樣腫塊占87%，第二種為彌漫性黏膜增厚，占13%，與之前的研究一致[5]。這種息肉樣腫塊，表示病變已經(jīng)處于結(jié)核的增生期，這也提示因?yàn)楸茄什课幌鄬?duì)隱蔽，早期發(fā)現(xiàn)鼻咽部結(jié)核相對(duì)困難。

本研究所有患者的鼻咽頂部均有受累，病灶的最大部分也是位于鼻咽頂部或頂后壁。我們推測(cè)鼻咽頂部是結(jié)核首先累及的位置，之后逐漸累及其它鼻咽壁。我們發(fā)現(xiàn)咽隱窩和鼻咽后壁較鼻咽雙側(cè)壁更容易受累，可能也是因?yàn)樗鼈兏咏茄薯敳克斐傻?。鼻咽部結(jié)核的這種各壁分布，與鼻咽腺樣體增生相似。我們估計(jì)是因?yàn)橄贅芋w是上呼吸道的第一道免疫防御系統(tǒng)。King等[5]認(rèn)為，結(jié)核直接累及鼻咽部淋巴組織并導(dǎo)致后者增生。這些發(fā)現(xiàn)有助于與鼻咽癌進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)楹笳吆冒l(fā)部位在咽隱窩，并且腫瘤的中心也常常位于此處；然而，當(dāng)鼻咽癌發(fā)生的部位(頂壁或頂后壁)與鼻咽結(jié)核重疊時(shí)，若腫瘤無(wú)向后累及肌肉、顱底骨質(zhì)且病灶內(nèi)無(wú)黑白相間的條帶狀表現(xiàn)，對(duì)兩者的鑒別診斷會(huì)碰到很大的困難。有研究報(bào)道，導(dǎo)致鼻咽壁對(duì)稱(chēng)性侵犯的原因中鼻咽癌占37.9%，鼻咽非霍奇金淋巴瘤(NPNHL)占71.2%。然而，鼻咽的所有壁對(duì)稱(chēng)性受累在我們的病例中未觀(guān)察到，這一點(diǎn)也有助于鼻咽結(jié)核與鼻咽癌或淋巴瘤的鑒別[6]。

圖1　鼻咽部結(jié)核患者鼻咽部病變、腫大淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)

A：腫塊型[MRI T1WI軸位增強(qiáng)示鼻咽部可見(jiàn)息肉樣腫塊向鼻咽腔內(nèi)生長(zhǎng)(長(zhǎng)箭頭)，雙側(cè)咽后腫大淋巴結(jié)(短箭頭)]；B：T1WI軸位增強(qiáng)示鼻咽部腫塊可見(jiàn)黑白相間的條紋狀改變；C：T1WI矢狀位增強(qiáng)示鼻咽部腫塊，中等程度強(qiáng)化，箭頭所指為壞死區(qū)域；D：T1WI冠狀位增強(qiáng)顯示雙側(cè)咽后淋巴結(jié)(短箭頭)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)(長(zhǎng)箭頭)，均可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化、中央壞死

鼻咽結(jié)核的壞死在我們的病例中約占40%。壞死區(qū)可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或片狀，多處或單發(fā)。這些征象在增強(qiáng)后的圖像顯示得更好。由于在病理學(xué)或影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)液化性壞死，這種壞死可能是病理上所描述的干酪壞死。雖然鼻咽癌有時(shí)會(huì)出現(xiàn)壞死，但其壞死通常是在腫瘤較大時(shí)或治療后出現(xiàn)。而在我們的研究中，鼻咽結(jié)核病變的大小約為10.4 mm。因此，我們認(rèn)為，一個(gè)伴有壞死的小鼻咽病變，診斷為鼻咽結(jié)核的可能性更大。當(dāng)然，需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估這種表現(xiàn)在鼻咽結(jié)核與鼻咽癌的鑒別診斷中的價(jià)值。除了壞死以外，我們發(fā)現(xiàn)平掃的信號(hào)表現(xiàn)以及增強(qiáng)的程度似乎在與鼻咽癌的鑒別診斷中沒(méi)有太大的幫助。

黑白相間的條帶狀表現(xiàn)是鼻咽腺樣體增生的特征性征象，在我們的研究中有53.3%的患者出現(xiàn)該征象，我們認(rèn)為是鼻咽結(jié)核引起該部位的淋巴組織反應(yīng)性增生。我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，鼻咽結(jié)核中的腺樣體增生與典型的腺樣體增生表現(xiàn)有所不同，前者的黑白相間的條帶狀改變表現(xiàn)為信號(hào)不均勻，分界欠清晰，條帶彎曲及粗細(xì)不均勻，可能的解釋是結(jié)核破壞了淋巴組織增生性結(jié)構(gòu)。這些表現(xiàn)有助于鼻咽結(jié)核與典型的腺樣體增生相鑒別。同時(shí)，鼻咽結(jié)核內(nèi)的黑白相間條帶狀表現(xiàn)也有助于同鼻咽癌進(jìn)行鑒別。據(jù)我們所知，后者在初診時(shí)，病灶內(nèi)一般不會(huì)出現(xiàn)黑白相間條帶狀表現(xiàn)。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，鼻咽結(jié)核病變局限于鼻咽部黏膜內(nèi)，口咽、椎前肌、咽旁脂肪、鼻腔或顱底骨質(zhì)均未見(jiàn)受累。這些結(jié)果與大多數(shù)之前的報(bào)道一致[4，7-11]。而周?chē)Y(jié)構(gòu)受累常見(jiàn)于鼻咽癌。因此，如果鼻咽病變沒(méi)有侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)時(shí)，要注意鼻咽結(jié)核的可能。

頸部淋巴結(jié)腫大是鼻咽結(jié)核的另一個(gè)重要表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)受累占93.3%，這個(gè)發(fā)生率高于鼻咽癌和NPNHL中的淋巴結(jié)受累[6]。雙側(cè)淋巴結(jié)的發(fā)生率在我們的病例中也高于鼻咽癌，接近NPNHL[6]。咽后淋巴結(jié)是最常見(jiàn)的部位，其次是頸Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。這種分布與淋巴組織對(duì)鼻咽感染區(qū)的引流路徑是一致的。根據(jù)Sá等[3]對(duì)受累淋巴結(jié)分期的觀(guān)點(diǎn)：早期，受累淋巴結(jié)信號(hào)均勻，強(qiáng)化均勻(與病理上肉芽組織伴微灶性壞死相一致)；進(jìn)展期，受累淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死，外周邊緣強(qiáng)化(外周為血管豐富的肉芽組織)；后期，常常是在治療后，淋巴結(jié)發(fā)生纖維化或鈣化，呈低信號(hào)并且沒(méi)有強(qiáng)化。我們發(fā)現(xiàn)，受累淋巴結(jié)均在早期的只有2例，而沒(méi)有強(qiáng)化的淋巴結(jié)(晚期)未發(fā)現(xiàn)，受累淋巴結(jié)出現(xiàn)壞死的幾率高達(dá)85.7%，這些數(shù)據(jù)提示大多數(shù)受累淋巴結(jié)位于進(jìn)展期。中心出現(xiàn)壞死且邊緣環(huán)形強(qiáng)化的淋巴結(jié)高度提示結(jié)核的診斷。這種表現(xiàn)也出現(xiàn)在很多小淋巴結(jié)當(dāng)中。我們認(rèn)為，小淋巴結(jié)伴中心壞死或所有淋巴結(jié)均出現(xiàn)中心壞死，這些表現(xiàn)在鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中并不常見(jiàn)。同時(shí)，頸部結(jié)核性淋巴結(jié)的強(qiáng)化環(huán)往往比較薄且厚度均勻，內(nèi)壁光滑、規(guī)則，而伴有壞死的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)其環(huán)壁往往厚薄不均勻，內(nèi)壁不光滑。這些表現(xiàn)對(duì)于鼻咽結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷也有幫助。

綜上所述，認(rèn)識(shí)鼻咽結(jié)核的影像學(xué)特征對(duì)影像科醫(yī)師非常重要，尤其是在鼻咽癌作為一個(gè)地方病的華南地區(qū)。鼻咽部病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死和黑白相間條紋狀改變，其好發(fā)位置，周?chē)Y(jié)構(gòu)無(wú)受累，頸部淋巴結(jié)腫大并伴中央壞死與邊緣環(huán)形強(qiáng)化均高度提示鼻咽結(jié)核的可能性。

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MRI diagnosis and differential diagnosis of nasopharyngeal tuberculosis

YouYong,HuYuanming,LyuHanqing,LiChunsheng.

DepartmentofRadiology,ShenzhenChineseTraditionalMedicineHospital,GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Shenzhen518033,China

【Abstract】ObjectiveTo summarize the magnetic resonance imaging (MRI) features of nasopharyngeal tuberculosis, aiming to enhance the accuracy of MRI and differential diagnosis. MethodsMRI data of 15 patients pathologically diagnosed with nasopharyngeal tuberculosis were retrospectively analyzed including the distribution, location, extent, size, internal structure of lesions, degree of enhancement and cervical lymphadenopathy. ResultsThirteen patients with nasopharyngeal tuberculosis exhibited polypoid-like masses and two had diffuse mucosal thickening. The extent of enhancement varied according to the severity of lesions. The roof of the nasopharynx was involved in all cases. The tumors invaded into the posterior wall of the nasopharyngeal roof in 12 cases, the posterior wall of the nasopharynx in 1, the pharyngeal recess in 6 and all the nasopharyngeal walls in 1. The polypoid-like masses ranged from 5 to 20 mm in size with a mean diameter of 10.4 mm. Signaling echo in black-and-white strip pattern was detected in 8 cases. No signs of adjacent muscular invasion or bone destruction were noted. Nasopharyngeal lesion necrosis was observed in 6 patients. Cervical lymph nodes involvement was found in fourteen patients, and retropharyngeal lymph nodes involvement was noted in fourteen patients. ConclusionsLesion necrosis and black-and-white strip pattern were detected in nasopharyngeal lesions without involvement with adjacent tissues. Cervical lymphadenopathy complicated with central necrosis and peripheral margin enhancement hints the diagnosis of nasopharyngeal tuberculosis.

【Key words】Nasopharyngeal tuberculosis；Cervical lymph nodes；Magnetic resonance imaging

(收稿日期：2015-11-06)(本文編輯：楊江瑜)

Corresponding author, Hu Yuanming, E-mail: zgyouyong@163.com

通訊作者，胡元明，E-mail: zgyouyong@163.com

基金資助：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20150401163247234)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.016

·臨床研究論著·