張麗君　潘雪梅　譚淑艷

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科

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接受糞便移植治療的難治性腹瀉患者一例

張麗君潘雪梅譚淑艷

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】難治性腹瀉缺乏特效治療，臨床研究表明糞便移植可使這類患者獲益，但鑒于患者的接受度、糞便移植操作過程和護(hù)理的特殊性，絕大部分醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)而臨床上較難實(shí)施。該文報(bào)道1例難治性腹瀉患者存在嚴(yán)重菌群失調(diào)，經(jīng)各種內(nèi)科藥物治療無效，接受糞便移植后恢復(fù)正常排便和腸道菌群。該文詳細(xì)描述了糞便移植的操作過程，并對糞便移植前后患者的飲食、作息、心理等方面的宣教輔導(dǎo)及護(hù)理工作進(jìn)行介紹、評價(jià)和分析，為臨床上實(shí)施糞便移植治療及護(hù)理工作提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】腸道菌群失調(diào)；糞便移植；護(hù)理

腸道菌群按一定的比例組合，各菌群間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡。一旦機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，特別是長期應(yīng)用廣譜抗生素或因其它因素導(dǎo)致敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌便趁機(jī)繁殖。腸道菌群的正常生理組合被破壞，而產(chǎn)生病理性組合、并引起腹痛、腹瀉等臨床癥狀就稱為腸道菌群失調(diào)癥。

糞便移植是將健康者糞便通過鼻胃管、胃瘺開口或灌腸等方式輸入患者小腸或結(jié)直腸中，利用健康者糞便中的一些有益菌群來幫助患者恢復(fù)正常菌群的治療方法，也稱之為益生素灌輸或細(xì)菌療法。

對于難治性的腸道菌群失調(diào)可以嘗試使用糞便移植治療。目前臨床上較少使用糞便移植，主要因?yàn)榕R床上存在治療實(shí)施過程及護(hù)理過程的難點(diǎn)，特別是糞便移植的操作方法、供者及受者的準(zhǔn)備以及移植后患者的護(hù)理。我科利用糞便移植成功治愈了1例不明原因腸道菌群失調(diào)頑固性腹瀉患者，現(xiàn)我們將此病例的診治過程及護(hù)理體會(huì)分析如下，以期給臨床上類似患者的治療作為借鑒。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，59歲。因無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)腹瀉2個(gè)月于2014年6月10日入院?；颊呙咳张劈S色爛便或水樣便10余次，每次進(jìn)食(進(jìn)餐或飲水)10余分鐘后即有便意，量不詳，多為噴射狀，便中有食物殘?jiān)?，偶有排白色黏液糊狀便，夜間則1～2 h排便1次。患者既往12年前曾因胃出血行胃大部切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)。患者于外院行結(jié)腸鏡檢查結(jié)果示：“回盲部腸黏膜稍增，不除外炎癥可能”?；颊哂谕庠航邮苤篂a治療，腹瀉癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。遂來我院就診。起病以來，患者精神、胃納尚好，睡眠較差，小便正常。近2個(gè)月體質(zhì)量減輕約10 kg。入院后前3 d有低熱，最高體溫37.6℃，伴有上腹隱痛。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞3.68×1012/L，血紅蛋白117 g/L，淋巴細(xì)胞0.186，嗜酸粒細(xì)胞0.002。糞常規(guī)示轉(zhuǎn)鐵蛋白弱陽性，無原蟲，肝腎功能無異常。結(jié)腸鏡結(jié)果示回盲部腸黏膜充血水腫，不除外炎癥可能。膠囊內(nèi)鏡提示小腸未見異常。全腹CT檢查無異常。糞便球/桿菌檢查提示僅發(fā)現(xiàn)少量球菌。根據(jù)上述結(jié)果，可基本排除病毒感染(血常規(guī)淋巴細(xì)胞百分比不高)、寄生蟲和阿米巴感染(血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞不高及糞常規(guī)中未見原蟲)、消化道和腹部腫瘤(外院胃鏡、本院腸鏡和膠囊內(nèi)鏡、全腹部增強(qiáng)CT掃描均未見明顯腫瘤)等病因。綜上所述，考慮患者存在嚴(yán)重腸道菌群失調(diào)，遂于其住院期間給予生長抑素、輸注白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、營養(yǎng)支持等治療2周，期間并予甲硝唑抗感染1周，但患者腹瀉等癥狀未見明顯改善，向患者及其家屬充分交待病情并介紹糞便移植后，患者及其家屬簽署知情同意書并同意接受糞便移植治療。

三、糞便移植治療和護(hù)理過程

1.供者的準(zhǔn)備及標(biāo)本采集

樣本采集最理想的供體是患者配偶或其它親屬，且3個(gè)月內(nèi)未服用過抗生素[7]。本例糞便移植中，先后選用患者侄女及患者女婿的糞便作為供體。通過詢問病史、體格檢查及監(jiān)測血常規(guī)、糞常規(guī)等分析供者有無消化道的疾病史、病毒感染、寄生蟲及原蟲感染等，以此作為入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除糞便移植禁忌證，選定合適糞便移植供體。選定供者后，指導(dǎo)供者移植前一周清淡飲食。

2.受者的宣教及心理準(zhǔn)備

起初患者因傳統(tǒng)思維及倫理因素存在心理不適感，表示拒絕接受糞便移植治療。我們與患者充分交流溝通，了解其心理狀態(tài)，并通過講解糞便移植的方法，舉例說明國外一些成功的案例，耐心解答患者提出的問題解除其心理不適。家庭是患者重要的生活環(huán)境，家人的言行態(tài)度，對患者有極大的影響[6]。我們與其家庭成員共同關(guān)心患者，為患者構(gòu)建良好的生活模式與治療環(huán)境，進(jìn)一步幫助患者走出心理障礙的困擾，內(nèi)容包括：認(rèn)真做好晨間護(hù)理，保持病房環(huán)境的整潔干凈舒適，營造溫馨的病房環(huán)境，努力制造像家一樣的病房。最終通過我們耐心的講解、溝通及護(hù)理準(zhǔn)備，了解并消除了患者對糞便移植存在的焦慮與抗拒心理。

3.腸道準(zhǔn)備

該患者在接受糞便移植治療前3 d使用奧曲肽(善寧)0.1 mg，每8 h一次，抑制腸道消化液的分泌，并于治療前1 d暫停甲硝唑的使用，少渣、避免脹氣飲食。糞便移植當(dāng)日清晨排空大便，無渣飲食。

4.糞便移植的操作過程

該患者采用的為阿姆斯特丹方案[9]。移植當(dāng)天清晨留取供者新鮮的糞便200～300 g溶解于500 ml等滲鹽水中，經(jīng)攪拌、離心、過濾后，形成均一溶液，取用其中200 ml溶液使用保留灌腸的方式在6 h內(nèi)注入患者的腸道內(nèi)。

5.移植后患者體位

灌腸后指導(dǎo)患者臥床休息1 h，抬高臀部，并多次轉(zhuǎn)換體位，轉(zhuǎn)換體位的順序?yàn)樾叵ノ?右側(cè)位-平臥位，各2 min，使糞便濾液與腸道充分接觸，有利于正常菌群的植入。

6.飲食指導(dǎo)及作息

該患者腹瀉病程長，每日大便次數(shù)較多，影響食物消化和吸收，并造成體內(nèi)貯存的熱量消耗。為改善其營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)食濃米湯、稀藕粉、米糊、去油肉湯、去油雞湯、過濾菜湯等高蛋白、高熱能、易消化、質(zhì)軟少渣、無刺激性食物。不吃纖維素含量較高的食物，如芹菜、韭菜、玉米、蘋果等水果、蔬菜。為避免進(jìn)食過多導(dǎo)致營養(yǎng)不能完全吸收反而加重胃腸道的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腹瀉加重，同時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)支持。監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、白蛋白、生化等臨床指標(biāo)的變化，為醫(yī)生調(diào)整飲食方案及靜脈補(bǔ)液方案提供依據(jù)?；颊吣茏襻t(yī)囑飲食、規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累及長時(shí)間臥床(臥床超過12 h)。

7.肛周皮膚的護(hù)理

頻繁的腹瀉可造成肛周及肛門區(qū)皮膚損害，出現(xiàn)潰瘍、糜爛等，并易引發(fā)感染。維持肛周區(qū)皮膚完整性非常重要?；颊呙咳张疟愦螖?shù)較多，肛周皮膚出現(xiàn)潮紅，指導(dǎo)患者每次便后使用濕紙巾擦拭肛周皮膚，以及用溫水和無刺激性肥皂洗凈?；颊咴谠浩陂g肛周皮膚未出現(xiàn)破損。

四、治療效果和隨訪

該患者在6月25日第1次使用其侄女糞便進(jìn)行糞便移植治療后4 h及6 h各排黃色水樣便伴糞渣1次，治療后18 h排黃色爛便1次, 大便球桿比為5∶5。之后幾天間斷排黃色水樣便伴糞渣及黃色爛便，無發(fā)熱及腹痛癥狀的出現(xiàn)?？紤]患者癥狀仍未完全緩解，遂于7月1日使用其女婿糞便進(jìn)行第2次移植，移植完成9 h后患者排黃色爛便1次，無發(fā)熱、腹痛等癥狀, 大便球桿比為9∶1。經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理，患者此后排便次數(shù)明顯減少，由入院時(shí)的10余次/天下降至2次/天，并遂步恢復(fù)排黃色成形便。復(fù)查血常規(guī)無異常，復(fù)查大便球桿比為8∶2，較前明顯好轉(zhuǎn)。出院后隨訪2個(gè)月，患者無腹痛、腹瀉情況，大便呈黃色成形軟便，1～2次/天。

表1糞便移植前后患者抽血指標(biāo)的變化

項(xiàng) 目糞便移植前糞便移植后鉀(mmol/L)2.73.7鈉(mmol/L)135141氯(mmol/L)98.5104.8白蛋白(g/L)3032球蛋白(g/L)19.717.1

討論

相關(guān)研究提示，腸道菌群失調(diào)癥在住院患者中發(fā)生率為2%～3%[10]。隨著年齡的增加，機(jī)體受到飲食、藥物、精神壓力等因素的影響時(shí)，腸道菌群在種類、數(shù)量、比例、定位和生物特性上會(huì)發(fā)生改變，敏感腸道菌群被抑制，而未被抑制的腸道菌群快速繁殖，使腸道菌群正常生理性組合被破壞，轉(zhuǎn)化成病理性組合，并引起腹痛、腹瀉等相關(guān)臨床癥狀。

目前針對腸道菌群失調(diào)的治療方法包括：①積極治療原發(fā)??；②調(diào)整機(jī)體的免疫功能和營養(yǎng)不良狀態(tài)；③合理應(yīng)用微生態(tài)制劑；④必要時(shí)使用針對優(yōu)勢致病菌種的抗生素；⑤糞便移植[1]。

糞便移植作為一種新的治療技術(shù)，其治療、護(hù)理過程尚未有完整、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最早將糞便用于治療人類疾病是中國東晉時(shí)期(公元300～400年)的葛洪，在其所著《肘后備急方》中，記載了當(dāng)時(shí)用糞清治療食物中毒和嚴(yán)重腹瀉等。此外，也有糞便移植用于其他疾病的個(gè)別報(bào)道，包括用于偽膜性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎、慢性便秘與炎癥性腸病等胃腸道疾病的治療，以及用于代謝綜合征、自身免疫性疾病、老年性疾病等的治療[2-5]。

因其顯著的臨床療效，糞便移植近些年越來越受到重視。在應(yīng)用糞便移植治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照糞便移植工作組發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，樣本的采集最理想的供體是患者親屬或配偶[7]。一方面，病史采集方便、可信度高，能適當(dāng)簡化供體部分實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目的篩查，降低治療的經(jīng)濟(jì)成本；另一方面，由于受體和供體有共同的生活環(huán)境或相近的基因，供體的糞便菌群與受體更為相近，因此更具親和力。為避免糞便移植傳播未知病原菌的可能，臨床上需嚴(yán)格篩選健康可靠的供者。在選擇供者時(shí)需嚴(yán)格按照糞便移植工作組發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查[8]。篩選時(shí)應(yīng)注意：①排除患有便秘、炎癥性腸病、腸易激綜合征、結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉等疾病；②詢問供者的旅游史、性行為史、手術(shù)史、輸血史等可能增加傳染性疾病發(fā)生的相關(guān)信息；③詢問供者家族史，包括自身免疫性疾病、代謝性疾病以及腫瘤病史等；④詢問用藥史，尤其是抗生素和質(zhì)子泵抑制劑。因?yàn)槿艄┱咴? 個(gè)月內(nèi)服用過抗生素，其對腸道菌群的影響可持續(xù)3個(gè)月或更長，并可能導(dǎo)致供者自身腸道菌群紊亂[9]。血清學(xué)篩查項(xiàng)目包括常見病原體，如HIV、人T細(xì)胞白血病病毒、甲型肝炎病毒、HBV、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、梅毒、類圓線蟲和阿米巴原蟲等，以避免糞便移植傳播未知病原菌的可能。

糞便移植作為歷史悠久且可以重建腸道菌群的療法被臨床所關(guān)注，腸道菌群是人體擁有細(xì)胞數(shù)最多的獨(dú)特的“功能器官”，作為一種特殊的“器官移植”，糞便移植的作用日益受到廣泛關(guān)注，糞便移植的遠(yuǎn)期治療價(jià)值值得關(guān)注，但同時(shí)遠(yuǎn)期安全性及并發(fā)癥也值得我們繼續(xù)觀察。目前我們?nèi)蕴幱诩S便移植治療相關(guān)領(lǐng)域的早期階段，在將其廣泛應(yīng)用于臨床之前，仍需要更多優(yōu)質(zhì)的、以多中心為主的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和有效性，這就需要相關(guān)配套的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、監(jiān)管制度以及切實(shí)可行的合作協(xié)議來支持推動(dòng)。

本例研究為回顧性分析，總結(jié)我院1例成功的以糞便移植治療難治性腹瀉患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過回顧分析病因、明確診斷、糞便移植供體選擇、圍移植期的治療方案的選擇以及療效、復(fù)查、隨訪等過程，以期為進(jìn)一步開展糞便移植治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，逐漸豐富相關(guān)臨床資料，建立臨床數(shù)據(jù)庫，并不斷總結(jié)升華，建立起更完善、更合理的臨床研究方法，為后面的單中心的前瞻性隨機(jī)對照研究乃至多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究提供臨床基礎(chǔ)。

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(本文編輯：楊江瑜)

Fecal microbiota transplantation in the treatment of intractable diarrhea: report of one case

ZhangLijun,PanXuemei,TanShuyan.

DepartmentofGastroenterology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

【Abstract】No specific therapies are available for intractable diarrhea. Clinical studies have demonstrated that fecal microbiota transplantation yields clinical benefits for patients diagnosed with intractable diarrhea. Considering the degree of acceptance by patients and the specific operating and nursing procedures of fecal microbiota transplantation, it is a challenge to perform fecal microbiota transplantation because a majority of physicians and nurses lack of clinical experience. In this article, we reported one patient with severe dysbacteriosis suffered from intractable diarrhea and was left untreated by different medication therapies. The patient restored normal defecation function and intestinal microbiota after undergoing fecal microbiota transplantation. The operating procedures of fecal microbiota transplantation were described in details. The diet, daily life, psychological guidance and nursing care were introduced, evaluated and analyzed, aiming to provide clinical evidence for the implementation and nursing care of fecal microbiota transplantation.

【Key words】Intestinal microbiota dysbiosis; Fecal microbiota transplantation; Nursing

(收稿日期：2015-11-06)

Corresponding author, Pan Xuemei

通訊作者，潘雪梅

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.017

·臨床研究論著·