王德娟　李科　黃文濤　胡成　邱劍光　高新

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

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游離舌黏膜在兒童再次尿道下裂成形術(shù)中的應(yīng)用

王德娟李科黃文濤胡成邱劍光高新

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討采用游離舌黏膜再次修復(fù)兒童先天性尿道下裂的療效。方法既往經(jīng)手術(shù)治療次數(shù)均為3次的10例尿道下裂兒童，其陰莖腹側(cè)均有瘢痕，下曲矯正不全，局部尿道缺損修復(fù)材料缺乏。矯正下曲后，10例兒童分別接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)或游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)，術(shù)后觀察療效。結(jié)果10例中5例接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)，5例接受游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)。10例患兒手術(shù)過程均順利。所有游離舌黏膜片均成活，裁取游離舌黏膜長度4.15 cm(4.0～4.5 cm)，手術(shù)時(shí)間180 min(150～230 min)。術(shù)后所有患兒舌運(yùn)動(dòng)靈活，言語清晰。術(shù)后隨訪3.5年(3個(gè)月～5.5年)，出現(xiàn)尿道狹窄3例，2例經(jīng)尿道擴(kuò)張術(shù)治愈，另1例經(jīng)尿道狹窄補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)治愈；尿瘺1例，經(jīng)尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。所有患兒陰莖外觀恢復(fù)良好。結(jié)論游離舌黏膜可安全、有效地應(yīng)用于既往多次尿道下裂成形術(shù)失敗患兒的再次尿道成形術(shù)，但仍存在一定的術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】舌黏膜；尿道下裂；尿道成形；兒童

先天性尿道下裂是男性小兒泌尿系統(tǒng)畸形，發(fā)病率在馬來西亞低至0.6/10 000新生兒，但在北歐則為464/10 000新生兒，存在地區(qū)差異[1]。尿道開口部位、陰莖下曲程度和局部發(fā)育情況與手術(shù)方案選擇和效果相關(guān)。即使再好的醫(yī)療中心，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行尿道下裂手術(shù)也并非能100%成功，必然會(huì)有一部分患兒需要接受多次手術(shù)[2]。再次尿道下裂手術(shù)的難度會(huì)比上次手術(shù)增加，且會(huì)面臨尿道修復(fù)材料缺乏的問題，術(shù)者需要從泌尿系統(tǒng)以外部位取材[3]。組織工程與干細(xì)胞結(jié)合的理念給解決尿道材料匱乏問題帶來了新希望，但目前仍停留于實(shí)驗(yàn)階段，尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用[4]。1941年Humby首次報(bào)道了頰黏膜在尿道缺損中的應(yīng)用情況，口腔黏膜尤其是舌黏膜因其耐潮濕環(huán)境、富含彈力蛋白等特性而優(yōu)于膀胱黏膜、全厚皮片等其他備選的尿道修復(fù)材料，被更多地應(yīng)用于成人再次尿道下裂手術(shù)或外傷性尿道狹窄的手術(shù)，且目前也開始被應(yīng)用于小兒外科[3]。近年來，筆者采用游離舌黏膜修復(fù)了多次手術(shù)失敗患兒的先天性尿道下裂，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年8月至2015年11月在我院就診的10例先天性尿道下裂患兒,既往均經(jīng)手術(shù)治療3次(游離包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)6例、經(jīng)帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)4例)，并經(jīng)多次尿道狹窄擴(kuò)張及尿瘺修補(bǔ)未愈。10例患兒平均年齡為9歲(6～14歲)，均見陰莖腹側(cè)瘢痕及下曲矯正不全。由于缺乏局部尿道缺損修復(fù)材料，故10例均擬在前次手術(shù)后6個(gè)月采用游離舌黏膜修補(bǔ)尿道缺損。所有患兒均經(jīng)血常規(guī)、血液生化等檢查排除有手術(shù)禁忌證的情況。所有患兒均行雄激素受體基因突變篩查排除了AR基因突變。

二、方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備

有尿道感染者于術(shù)前口服頭孢菌素治療。10例均于術(shù)前行會(huì)陰部備皮3 d，用漱口水漱口3 d、每日3次。

2. 手術(shù)步驟

采用經(jīng)鼻氣管插管麻醉。行陰莖腹側(cè)縱切口聯(lián)合距冠狀溝下方0.5 cm環(huán)行切口，游離陰莖皮膚并脫套。清除瘢痕組織，矯正殘留陰莖下曲。切開尿道狹窄或閉鎖段，清除瘢痕，直到顯露健康組織，測量尿道缺損長度以決定需裁取舌黏膜的尺寸，備行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)。如原尿道部分可用，可取舌黏膜行游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)。

行面部及口腔消毒鋪巾，用開口器撐開口腔(圖1A)，于舌尖部縫一針懸吊線，將舌拉出口腔外。在舌側(cè)面用標(biāo)記筆畫出擬取黏膜的面積，作好標(biāo)記。于黏膜下注射腎上腺素。沿標(biāo)記線用尖刀切開黏膜，裁取游離黏膜片，用3-0可吸收線縫合切口邊緣。取出游離舌黏膜后，剔除黏膜下組織,修薄黏膜片，卷成管狀以延長尿道(圖1B)，或?qū)⒂坞x舌黏膜作為鑲嵌補(bǔ)片加蓋修補(bǔ)尿道。2種術(shù)式均內(nèi)置多孔硅膠管支架以備術(shù)后定期沖洗，在新尿道成形后，將陰莖陰囊交界處皮瓣推移覆蓋新尿道，使黏膜片與皮膚間被富血運(yùn)組織隔開。術(shù)后置鎮(zhèn)痛泵，于恥骨上膀胱穿刺造瘺用于尿流改道，以利新尿道生長。

3. 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈注射頭孢菌素，應(yīng)用抗生素抗感染5 d。保持傷口干爽，每日用Ⅲ型安爾碘消毒創(chuàng)面。術(shù)后3 d起每日用生理鹽水沖洗多孔硅膠管支架1次。術(shù)后次日可進(jìn)半流質(zhì)食物，術(shù)后3 d恢復(fù)正常飲食，觀察患者口腔及舌體是否腫脹、有無張口困難及語言清晰程度。術(shù)后14 d拔除膀胱造瘺管使新尿道自行排尿。出院后患兒定期到門診隨訪，復(fù)查其尿常規(guī)及尿流率，并觀察有無尿瘺、尿道狹窄、切口裂開、泌尿道感染等并發(fā)癥。

結(jié)果

一、基本情況

所有患兒外周血染色體均為46，XY，雄激素受體基因突變篩查均未見異常。10例中5例接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)，5例接受游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)。10患兒手術(shù)過程均順利，裁取游離舌黏膜長度為4.15 cm(4.0～4.5 cm)，手術(shù)時(shí)間為180 min(150～230 min)，所有游離舌黏膜片均成活。

二、 口腔恢復(fù)情況

10例患兒均于術(shù)后第1日開始進(jìn)半流質(zhì)食物，舌體傷口均無出血、腫脹等，舌運(yùn)動(dòng)靈活，言語清晰，術(shù)后3 d口腔無明顯疼痛(圖1C)。10例患兒舌部傷口均于術(shù)后7 d拆線，傷口無裂開、感染等。

三、尿道并發(fā)癥情況

術(shù)后10例均無膀胱刺激征，無發(fā)燒、傷口感染、傷口裂開等。隨訪3年半(3個(gè)月～5年半)，行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)的5例中，術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄2例，1例經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈，另1例行尿道狹窄補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)后治愈；出現(xiàn)尿瘺1例，術(shù)后半年經(jīng)尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。行游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)的5例中，術(shù)后發(fā)生尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。10例陰莖外觀均恢復(fù)良好(圖1D)。術(shù)后定期復(fù)查尿常規(guī)，曾出現(xiàn)尿道感染3例，均經(jīng)抗生素治療治愈，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查尿流率為11(3～18)ml/s。

圖1　游離舌黏膜應(yīng)用于尿道下裂成形術(shù)手術(shù)圖例

討論

至今尿道下裂手術(shù)對于術(shù)者仍是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，手術(shù)目的是使陰莖伸直、達(dá)到令人滿意的外觀、能正常站立排尿、裂隙樣新尿道口無狹窄[3]。尿道下裂手術(shù)的方式有300余種，術(shù)者可根據(jù)病情的輕重選擇不同的治療策略，沒有一種方案適合所有的病例[3]。學(xué)者們對于復(fù)雜性近端尿道下裂采用一期或分期手術(shù)仍存在爭議，術(shù)后存在一定并發(fā)癥，部分病例需要多次手術(shù)[2]。

尿道缺損修復(fù)材料包括包皮內(nèi)板、陰囊縱隔、膀胱黏膜、闌尾、輸尿管、全厚皮膚、口腔黏膜以及尚在研究階段的生物補(bǔ)片等。本組均是歷經(jīng)多次手術(shù)失敗后的再手術(shù)患兒，術(shù)中均面臨尿道缺損修復(fù)材料匱乏的問題，不得不從泌尿系統(tǒng)之外尋找修復(fù)材料。口腔黏膜具有無毛發(fā)生長、適應(yīng)潮濕環(huán)境、上皮富含彈力蛋白、薄、移植后易血管化存活、獲取組織部位并發(fā)癥少、切口隱蔽美容、易從所有患者口腔獲得等優(yōu)點(diǎn)，其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)使其成為較好的尿道缺損修復(fù)材料[5]。

頰黏膜、唇黏膜、舌黏膜等口腔黏膜均可作為尿道缺損修復(fù)材料用于初次或再次尿道下裂患者，其各具特點(diǎn)[3]。對于尿道缺損長的患者，需要將3者結(jié)合起來鑲嵌才足夠長[6]。口腔黏膜獲取區(qū)并發(fā)癥多數(shù)在術(shù)后1年內(nèi)緩解，多數(shù)患者僅有術(shù)后短期并發(fā)癥，Atala等[4]觀察了96例此類患者，術(shù)后其獲取區(qū)并發(fā)癥有舌麻木17.27%、言語含糊8.18%、味覺倒錯(cuò)5.45%，12個(gè)月后復(fù)查舌麻木僅7.29%，言語含糊和味覺倒錯(cuò)均僅為3.13%。本研究組采用舌黏膜作為尿道缺損修復(fù)材料，可以避免出現(xiàn)獲取頰或唇黏膜的并發(fā)癥，例如口周麻木、口水分泌改變、張口困難、出血、瘢痕、唇偏斜與回縮。 舌側(cè)面無特別的功能區(qū)，半數(shù)組織可做獲皮區(qū)(兩側(cè)面及向舌底、尖部延伸部分)、無任何功能受限，僅可能于術(shù)后1～2 d言語困難。為減少補(bǔ)片感染率，增加手術(shù)成功率，我們囑患兒于術(shù)前用漱口水漱口3 d，另外，術(shù)中應(yīng)注意辨認(rèn)并避開舌血管和神經(jīng)走行區(qū)，避免損傷，取下的黏膜需要修剪去除黏膜下組織并修薄以利補(bǔ)片存活。

Djordjevic等[7]認(rèn)為，口腔黏膜補(bǔ)片與卷管相比，后者術(shù)后并發(fā)癥更多，近半數(shù)病例需要再次手術(shù)，另外，補(bǔ)片留置的位置在新成形尿道的腹側(cè)或背側(cè)，手術(shù)結(jié)果也不同，當(dāng)補(bǔ)片置于成形尿道的背側(cè)時(shí)，即海綿體表面時(shí)，由于術(shù)中對補(bǔ)片作了固定，有來自海綿體的血運(yùn)支持，所以補(bǔ)片易于生長存活，不易發(fā)生回縮和皺縮；當(dāng)補(bǔ)片置于成形尿道腹側(cè)時(shí)，因其缺少固定和支持，術(shù)后易回縮形成囊狀。經(jīng)歷多次尿道下裂手術(shù)的病例，當(dāng)海綿體表面已形成堅(jiān)固瘢痕，分離困難且血運(yùn)不佳時(shí)，將口腔黏膜置于腹側(cè)是必然選擇，但Fine等[8]認(rèn)為頰黏膜卷管能有效修復(fù)尿道缺損，其采用頰黏膜卷管修復(fù)37例近端尿道下裂者，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺5例、尿道狹窄4例、尿道口狹窄2例，13例尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果良好，其認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。因此，應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中具體情況選擇補(bǔ)片法或卷管法。本組行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術(shù)5例，術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄2例、尿瘺1例，而行游離舌黏膜鑲嵌補(bǔ)片尿道成形術(shù)的5例中術(shù)后僅1例出現(xiàn)尿道狹窄。

檢索其他相關(guān)文獻(xiàn)，Macedo等[9]報(bào)道，采用一期頰黏膜補(bǔ)片重建尿道板、橫裁島狀包皮瓣加蓋、睪丸鞘膜覆蓋“三合一”法治療35例尿道下裂患兒，術(shù)后13例(37%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括4例尿道口狹窄、4例憩室、2例殘留陰莖下曲。Goyal等[10]采用口腔黏膜治療尿道下裂37例，其中26例至少接受過1次尿道下裂手術(shù)，37例中采用包皮瓣加蓋30例，口腔黏膜卷管5例，二期Bracka術(shù)式2例，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺7例、尿道狹窄2例，60%采用口腔黏膜卷管術(shù)式者出現(xiàn)并發(fā)癥。30例獲得長期隨訪，1例因并發(fā)干燥閉塞性梗阻性龜頭炎需再次行尿道成形術(shù)，5例存在尿道口狹窄。因此，Goyal等認(rèn)為，采用口腔黏膜移植物，術(shù)后早期可因并發(fā)尿瘺和尿道狹窄需再次手術(shù)；口腔黏膜卷管術(shù)式的并發(fā)癥較包皮瓣加蓋的更多，但復(fù)查至青春期時(shí)，多數(shù)患者情況穩(wěn)定。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，舌黏膜能安全、有效地應(yīng)用于再次尿道下裂成形術(shù)的兒童患者，但仍存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，故仍非尿道缺損修復(fù)的最好的替代物，需繼續(xù)尋找最好的替代物，隨著生物醫(yī)學(xué)和再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生物補(bǔ)片的研制已取得一定進(jìn)展，有可能于未來用于尿道缺損的修復(fù)，避免為獲取自身修復(fù)材料而給身體帶來的損害[11]。

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Application of urethroplasty with free lingual mucosal graft for hypospadias repair failure in children

WangDejuan,LiKe,HuangWentao,HuCheng,QiuJianguang,GaoXin.

DepartmentofUrology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of urethroplasty with lingual mucosal grafts for hypospadias repair failure in children. MethodsTen children with hypospadias who had undergone surgery for three times were recruited in this clinical trial. These children had residual scars in the ventral side of penis, undercorrection of congenital chordee and deficiency of donor sources for urethral defect repair. After surgical correction of chordee, children underwent one-stage urethroplasty using free lingual mucosal graft tube or receiving stricture urethroplasty using ventral onlay lingual mucosal grafting technique. ResultsFive children underwent one-stage urethroplasty using free lingual mucosal graft tube and 5 receiving stricture urethroplasty using ventral onlay lingual mucosal grafting technique. Operation success rate was 100%.All free lingual mucosal grafts survived. The average length of lingual mucosal graft was 4.15 cm(range: 4.0-4.5 cm). The mean operation time was 180 min (range: 150-230 min). Postoperatively, all patients could speak normally and clearly without limit of tongue movement. The mean follow-up time was 3.5 years(range: 3 months-5.5 years). Three cases had urethral stricture after surgery, two was healed by urethral dilation and the other one underwent patch enlargement. One child suffered from urethral fistula and recovered after repairing surgery. All children presented with normal penile morphology. ConclusionsUrethroplasty with lingual mucosa graft is a safe and efficacious surgical procedure for hypospadias repair failure in children, yet postoperative complications will probably occur.

【Key words】Lingual mucosa; Hypospadias; Urethroplasty; Children

(收稿日期：2016-02-06)(本文編輯：洪悅民)

Corresponding author, Qiu Jianguang, E-mail:qjg202@gmail.com

通訊作者，邱劍光，E-mail:qjg202@gmail.com

基金項(xiàng)目：廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012B032000016)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.009

·臨床研究論著·