李　韓,何家才

(安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院,安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽 合肥　230032)

?

前牙外傷患者即刻種植美學影響因素的臨床觀察

李韓,何家才

(安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院,安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽 合肥230032)

摘要：目的評價前牙外傷后即刻種植的臨床美學效果。方法選取2013—2014年就診于種植中心的前牙外傷患者31例，共植入種植體48枚。拔除外傷患牙后，即刻種植，部分患者同期引導性骨組織再生，3個月后行最終修復。隨訪1年，統(tǒng)計種植體成功率，觀察種植體周圍軟硬組織改變情況，評價齦乳頭指數(shù)與紅白美學指數(shù)、測量邊緣骨水平。結果觀察期內，種植體成功率均為100 %。軟組織恢復較好，無牙齦乳頭退縮，紅色美學得分隨植入時間增加，差異有統(tǒng)計學意義，白色美學總分為(7.23±1.17)分。早期骨喪失與骨增量無明顯差距，隨著骨改建趨于穩(wěn)定，骨喪失量明顯減少，牙槽骨恢復良好。結論前牙外傷患者的即刻種植能縮短手術療程，減緩種植體周圍軟硬組織吸收，達到較高的美學滿意度。

關鍵詞：前牙外傷；即刻種植；美學修復；牙槽骨；齦乳頭

隨著種植技術應用的廣泛與普及，更多的研究關注種植對軟、硬組織改變的影響，以達到更好的美學效果。通常拔牙后3個月，牙槽嵴發(fā)生改建，唇舌向的牙槽骨寬度減少約為50%，遠期還伴有垂直骨高度的喪失[1-3]。不同的種植體植入時機也會影響最終的義齒功能和美學修復結果。采用即刻種植，整體的治療時間縮短，避免了二次手術，康復時間縮短[4]。通過一次性拔除患牙，植入種植體，骨移植，最小化手術程序[5]。有證據表明即刻種植對成功率的改善，提高軟、硬組織的恢復以及獲得理想的植入位點，并在美學修復中發(fā)揮重要作用[6]。因此，本篇文章通過外傷前牙即刻種植后1年內的隨訪、相關檢查與數(shù)據收集，期望為種植美學修復提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年2月筆者所在醫(yī)院收治的31例前牙外傷患者，男10例，女21例，年齡18～35歲，平均(27.5±5.01)歲。外傷即刻種植適應證如下：(1)18歲以上無全身性疾病，例如：心血管疾病、內分泌疾病、免疫性疾病，口腔衛(wèi)生良好；(2)外傷后存在冠根折或根折，余留根長不滿足修復條件的患者；(3)外傷后無法保留的患牙，患者拒絕固定或可摘義齒修復方式；(4)局部無急性炎癥，植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性；(5)吸煙史(每天<10支)并同意種植術后減少煙攝入量或戒煙；(6)患者均知情同意要求種植修復并且簽署種植手術協(xié)議書。

1.2器械與材料NobelReplaceTM(Nobel Biocare,Sweden)，Bio-Oss骨粉及Bio-Gide骨膜(Geistlich, Switzerland)，數(shù)字化牙片機。

1.3手術過程前牙外傷患者，患牙脫落或無保留價值患牙，行局部麻醉，全層黏骨膜翻瓣，拔除患牙，拔除過程中避免損傷唇側牙槽窩骨壁，徹底搔刮并清洗牙槽窩，植入合適長度和直徑的種植體。種植體與唇側骨板之間，部分唇側骨板缺失處，填入Bio-Oss骨粉，上覆Bio-Gide膜，種植體初期穩(wěn)定性均達35 Ncm，安裝封閉螺絲，縫合黏膜瓣，7～10 d拆線。共植入種植體48枚。種植體植入后3個月行固定義齒修復,見圖1。

1.4觀察指標于修復完成后1周、6個月、12個月定期隨訪，將第一次檢查即修復后1周的檢查作為基準指標。齦乳頭指數(shù)[7](papilla index，PI):分別于1周、6個月、12個月記錄齦乳頭指數(shù)，分別記為近中齦乳頭指數(shù)(mesial papilla index，MPI)、遠中齦乳頭指數(shù)(distal papilla index，DPI)。得分如下：0=齦乳頭缺失；1=牙齦乳頭高度不足1/2；2=牙齦乳頭高度≥1/2，但不完整；3=齦乳頭完整，與鄰牙協(xié)調一致；4=齦乳頭增生。通過非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計近遠中齦乳頭在各個時間點的中位數(shù)及四分位數(shù)間距，并分別比較近、遠中3個時間點之間的組間差異。

圖1　前牙外傷患者即刻種植手術過程

注：A.前牙外傷術前照片；B.拔除患牙，黏膜翻瓣，備洞；C.植入種植體；D.置入骨移植材料；E .3個月后二期安裝基臺；F.戴入修復體。

紅色美學指數(shù)(pink esthetic scores，PES),有6個變量：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、頰側齦緣外形、頰側齦緣高度、根面突度及齦緣顏色質地[8-9]。與對側同名牙或鄰牙作比較，并統(tǒng)計修復完成后1周、6個月、12個月的PES得分。具體評分標準見表1。

白色美學指數(shù)[9](white esthetic scores, WES)，有5個變量：牙冠形態(tài)、牙冠輪廓和體積、牙冠顏色、表面質地、通透性。與對側同名牙或鄰牙作比較，并統(tǒng)計修復完成后1周的WES得分。具體評分標準見表2。

骨組織評價包括：邊緣骨水平[10](marginal bone level，MBL)，邊緣骨水平的改變，以及伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目，拍攝標準放射線片，使用圖像處理軟件，分別于修復后1周、6個月、12個月，以種植體肩臺為參考點，測量種植體鄰面肩臺到牙槽骨邊緣與種植體相結合處的距離。正值代表骨喪失，負值代表骨增量，并得出平均值±標準差，計算P值。通過邊緣骨高度的測量，統(tǒng)計修復后1周～6個月、6～12個月伴發(fā)骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目并統(tǒng)計相應的骨改變量，得出平均值±標準差。

表1　紅色美學指數(shù)評分表

表2　白色美學指數(shù)評分表

1.5統(tǒng)計方法使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。觀測資料中的計數(shù)數(shù)據，前后比較為配對卡方檢驗，計量資料則行配對t檢驗。顯著性水準α=0.05。

2結果

2.1種植體成功率隨訪1年，修復后1周、6個月、12個月，植體成功率均為100%。

2.2齦乳頭指數(shù)(PI)不同時間點的齦乳頭指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3　齦乳頭指數(shù)

注：括號內為四分位數(shù)間距； 與修復后1周比較，*P<0.05；與修復后12個月比較，#P<0.05；與修復后1周比較，△P<0.05。

2.3紅色美學指數(shù)(PES)美學指數(shù)在修復后1周為(5.10±1.93)分，修復后6個月為(7.29±2.51)分，修復后12個月為(8.64±2.24)分，可見美學指數(shù)在修復完成后有上升的趨勢，修復后6個月與修復后1周、修復后12個月比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);修復后12個月與修復后1周比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4白色美學指數(shù)(WES)修復完成后1周，測量并統(tǒng)計得出的白色美學總分。最高分為10，最低分為5。其中最低得分為表面質地(1.13±0.61)分，最高得分為牙冠顏色(1.92±0.28)分，其他得分從高到低依次為牙冠輪廓和體積(1.69±0.47)分，牙冠形態(tài)(1.29±0.46)分，通透性(1.21±0.41)分。

2.5邊緣骨水平(MBL)測量的邊緣骨水平數(shù)據中，修復后1周為(2.79±0.32)mm，修復后6個月為(2.67±0.27)mm，修復后12個月為(2.62±0.27)mm。修復后12個月的邊緣骨水平相對于1周的差異有統(tǒng)計學意義，后6個月的邊緣骨水平改變量較前6個月的差異有統(tǒng)計學意義，并且骨改變趨于減少，見表4。

表4　邊緣骨水平及邊緣骨水平改變量/mm

注：邊緣骨水平中，與修復后1周比較，*P>0.05；與修復后12個月比較，#P>0.05；與修復后1周比較，△P<0.05。邊緣骨水平改變量中，與修復后12個月比較，&P<0.05。

2.6伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目有8枚種植體在1年的隨訪中有骨增量，其余40枚種植體均發(fā)生不同程度的骨喪失。骨增量與骨喪失的平均值±標準差見表5。

表5　伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目

3討論

拔牙后的最初6個月，牙槽骨寬度約有3～4 mm的減少，牙槽骨高度約有1 mm左右的減少[11]。其中，失用性萎縮，血管形成不足和炎癥反應是牙槽骨吸收的誘發(fā)因素[12]。由于牙槽骨吸收導致種植體最佳植入位點的喪失[13]，因此拔牙后需要保存原始的牙槽嵴。本研究短期內即刻種植成功率較高，表明滿足適應證的即刻種植是可行的。

即刻種植中并發(fā)證最多的是美學區(qū)的牙齦軟組織邊緣退縮和上頜骨頰側骨弓輪廓線喪失。據研究報道，20%的患者發(fā)生面中部的軟組織邊緣退縮。最可能的相關影響因素是種植的位點和牙齦生物學類型[14]。在這項研究中，種植體肩臺相對于頰側骨板的位置與邊緣退縮相關。另有研究指出偏舌側位點植入的植體只有16.7%發(fā)生軟組織退縮，相比于偏唇側植入植體的58.3%，邊緣退縮率大大降低[15]。把握種植位點和種植軸向，避免唇側骨板承受更多的負荷，也利于種植體周長期的骨吸收與改建。而種植體周圍牙槽骨改變的差異并不明顯，對于水平骨吸收，最相關的因素是頰側骨壁厚度，然而對于垂直骨吸收，植體植入位點及頰側骨壁厚度均顯著影響垂直骨改變[16]。為了抵消這些骨改變，一直以來提出了不同的治療方法，最多的是使用不同的誘導成骨材料，包括不同部位的自體骨移植或異體骨移植、以及不同的覆蓋膜材料。通過比較得出的結果一致，使用各種成骨材料的病例較自然愈合的病例水平骨吸收量減少[17]。本研究中，對于骨缺損較大的拔牙窩，采用Bio-Oss骨粉和Bio-Gide骨膜引導骨組織再生，從初期穩(wěn)定性、植體1年的成功率、以及最終的牙槽骨邊緣骨高度可分析得出，使用引導骨組織再生技術可以使骨缺損較大的患者骨量恢復到與骨缺損較小的患者基本一致的結果。同樣，厚齦生物學類型相比于薄齦生物學類型，齦邊緣的頂端位移更少[18]。盡管很多研究報道即刻種植產生的軟組織并發(fā)癥，也有研究指出約83.7%的即刻種植軟組織邊緣穩(wěn)定并有冠向生長[19]。

本研究中，近遠中牙齦乳頭均有明顯的再生，紅色美學指數(shù)也表明隨著時間的延長，軟組織逐漸達到一定的美學要求。據臨床實踐報道，最終牙冠修復后，發(fā)生1 mm以上齦乳頭萎縮的患者中，近中齦乳頭萎縮發(fā)生率較遠中低，短期內近中齦乳頭萎縮較遠中多，而從遠期效果看，兩者基本無差異[18-20]。因此，術中減少牙齦損傷，盡量縮短手術時間，縫合創(chuàng)口時使用牙齦成形術，可能與更好更快的恢復牙齦高度、減少牙齦萎縮有關。同樣使用骨移植材料豐滿唇頰側骨缺損可能改變唇頰側牙齦曲線及根部突度，并取得較好的軟組織美學修復效果。白色美學中牙齦外形得分并不是最高，其原因可能是頰側軟組織的吸收使修復冠長于臨牙牙冠，而牙齦外形邊緣與鄰牙不一致時，修復后的牙冠形態(tài)與鄰牙牙冠不協(xié)調，從而影響白色美學。因此在實際操作中使用齦瓷具有增加美觀的作用。

除了軟組織處理，減少手術創(chuàng)口暴露時間，可以限制生理性骨吸收而獲得較好的美學修復結果[21]。由表4可知，1年后是(2.62±0.27) mm，牙槽骨吸收了約0.17 mm。骨喪失在統(tǒng)計學上是顯著的，并且后6個月邊緣骨水平改變趨于減少，可見牙槽骨改建活動在前6個月較大。雖然48枚種植體中有8枚發(fā)生了邊緣骨增加，但通過表5可以看出喪失的骨量隨著時間的延長而變少，可見牙槽骨改建是不斷趨于穩(wěn)定的。同樣有研究提出，大多數(shù)的骨改變均發(fā)生在種植體負載后的1年之內，而隨后的骨改變就微乎其微[22-23]。

綜上所述，前牙外傷患者行即刻種植有較好的美學效果，其中良好的種植位點選擇、同期植骨、牙齦成形術均對美學結果有積極的改善。

參考文獻：

[1]Schropp L,Wenzel A,Kostopoulos L,et al.Bone healing and soft tissue contour changes following single tooth extraction:a clinical and radiographic 12-monthprospective study[J].International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,2003,23(4):313-323.

[2]Camargo PM,Lekovic V,Weinlaender M,et al.Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia[J].Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics,2000,90(5):581-586.

[3]Iasella JM,Greenwell H,Miller RL,et al.Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development:a clinical and histologic study in humans[J].Journal of Periodontology, 2003,74(7):990-999.

[4]Casap N,Zeltser C,Wexler A,et al.Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(3):384-392.

[5]Lindeboom JA,Tjiook Y,Kroon FH.Immediate placement of implants in periapical infected sites:a prospective randomized study in 50 patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(6):705-710.

[6]Werbitt MJ, Goldberg PV.The immediate implant:bone preservation and bone regeneration[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1992,12(3):206-217.

[7]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1997,17(4):326-333.

[8]Belser UC,Grütter L,Vailati F,et al.Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria:A cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores[J].J Periodontol,2009,80(1):140-151.

[9]Jones AR,Martin W.Comparing Pink and White Esthetic Scores to Layperson Perception in the Single-Tooth Implant Patient[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2014,29(6):1348-1353.

[10] Botticelli D,Renzi A,Lindhe J,et al.Implants in fresh extraction sockets:a prospective 5-year follow-up clinical study.[J] Clinical Oral Implants Research, 2008,19(12):1226-1232.

[11] Tan WL,Wong TL,Wong MC,et al.A systematic review of post-extraction alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans[J].Clinical Oral Implants Research, 2012, 23(Suppl 5):1-21.

[12] Ashman A.Post extraction ridge preservation using a synthetic alloplast[J].Implant Dentistry,2000,9(2):168-176.

[13] John V, De Poi R, Blanchard S.Socket preservation as a precursor of future implant placement:review of the literature and case reports[J].Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2007,28(12):646-653.

[14] Lang NP,Pun L,Lau KY,et al.A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year[J].Clin Oral Implants Res,2012,23(Suppl 5):39-66.

[15] Evans CD,Chen ST.Esthetic outcomes of immediate implant placements[J].Clin Oral Implants Res,2008,19(1):73-80.

[16] Tomasi C,Sanz M,Cecchinato D,et al.Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets:a multilevel multivariate analysis[J].Clin Oral Implants Res,2010,21(1):30-36.

[17] Chen S,Darby IE.A prospective clinical study of non-submerged immediate implants:clinical outcomes and esthetic results[J].Clin Oral Implants Res,2007,18(5):552-562.

[18] Kan JY,Roe P,Rungcharassaeng K,et al.Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement:a cone beam computed tomography study[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2011,26(4):873-876.

[19] Cooper LF,Raes F,Reside GJ,et al.Comparison of radiographicand clinical outcomes following immediate provisionalization of single-tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2010,25(16):1222-1232.

[20] Cosyn J,Eghbali A,De Bruyn H,et al.Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla:3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics[J].J Clin Periodontol,2011,38(8):746-753.

[21] Paolantonio M,Dolci M,Scarano A,et al.Immediate implantation in fresh extraction sockets.A controlled clinical and histological study in man[J].J Periodontol,2001,72(11):1560-1571.

[22] Wennstr?m JL,Ekestubbe A,Gr?ndahl K,et al.Oral rehabilitation with implant-supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects.A 5-year prospective study[J].Journal of Clinical Periodontology,2004,31(9):713-724.

[23] Wennstr?m JL,Ekestubbe A,Gr?ndahl K,et al.Implant-supported single-tooth restorations:a 5-year prospective study[J].Journal of Clinical Periodontology,2005,32(6):567-574.

Clinical observation of esthetic outcomes in immediate implantation after anterior teeth trauma

LI Han, HE Jia-cai

(StomatologicHospital﹠College,AnhuiMedicalUniversity,KeyLab.of

OralDiseasesResearchofAnhuiProvince,Hefei,Anhui230032，China)

Abstract:Objective To evaluate esthetic outcomes in immediate implantation after anterior teeth trauma.Methods 31 cases of anterior teeth trauma are selected from patients treated at Stomatology Dental Implant Center from 2013 to 2014, with a total number of 48 implants. Implants are placed in fresh extraction socket. Guided bone regeneration (GBR) is implemented intraoperatively when the extraction socket is accompanied by alveolar bone defect. The final restoration was performed 3 months after surgery. 1 year follow-up revealed success rate of implants, and changes of hard and soft tissues around implants were observed. The Papilla Index and pink/white esthetic scores were evaluated, and the marginal bone levels around implants were also measured.Results During observation period, the success rates of all the implantations in the 31 cases are 100%. Soft tissues recovered well. No gingival papilla atrophy has been found.With implantation time increasing,pink esthetic scores increased, and the difference was statistically significant. The total score of white esthetic was 7.23±1.17.There were no distinct gaps between bone loss and bone augmentation in early stages.Bone loss was substantially reduced as bone remodeling becomestable. Alveolar bone recovered well.Conclusions Immediate implantation after anterior teeth trauma could reduce overall treatment time, the number of surgical procedures, and the absorption of hard and soft tissue surrounding implants, so as to achieve higher esthetic satisfaction.

Key words:anterior teeth trauma;immediate implantation；esthetic restoration；alveolar bone;gingival papilla

(收稿日期：2015-10-26，修回日期：2016-01-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.016

作者簡介：李韓，男，碩士研究生通信作者：何家才，男，教授，博士生導師，研究方向：口腔種植外科，E-mail:hejiacai@163.com

基金項目:國家自然科學基金(No 81371114)