王業(yè)梅，紀(jì)勤炯，劉　萍，陳婷婷

(中國解放軍第105醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.腎內(nèi)科，安徽 合肥　230001)

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動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架植入治療及圍手術(shù)期護(hù)理的觀察研究

王業(yè)梅1，紀(jì)勤炯2，劉萍2，陳婷婷3

(中國解放軍第105醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.腎內(nèi)科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探討動靜脈瘺狹窄行支架植入治療及圍手術(shù)期護(hù)理對內(nèi)瘺通暢情況的的影響，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。方法 對該院2012年9月—2015年2月收治的動靜脈內(nèi)瘺(AVF)狹窄的12例患者行介入手術(shù)，同時給予圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察術(shù)后內(nèi)瘺通暢情況。結(jié)果行支架植入術(shù)并給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，1個月支架通暢率100%，3個月通暢率100%，6個月內(nèi)通暢率91.7%。結(jié)論動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架植入治療并給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能延長血管通路的使用時間，臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞：動靜脈內(nèi)瘺；支架植入；護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”[1]。血管狹窄及血栓形成是血液透析患者常見的并發(fā)癥。自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF) 的2年通暢率為65%，4年通暢率則降為48%[2]，當(dāng)AVF發(fā)生狹窄、閉塞或血栓形成時需要予以對癥處理，其相應(yīng)對策有溶栓、球囊擴(kuò)張、支架治療等方法。動靜脈內(nèi)瘺狹窄采用經(jīng)皮支架置入術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，患者易耐受，術(shù)后短期內(nèi)即可以使用，且血流量充分，能達(dá)到滿意透析效果，還為患者最大程度的保留了血管，是治療血液透析患者AVF狹窄的一種有效方法[3]?，F(xiàn)將我科相關(guān)臨床治療及護(hù)理體會介紹如下。

1資料及方法

1.1臨床資料選擇我院2012年9月—2015年2月收治40例經(jīng)血管超聲檢查確診為AVF狹窄患者，其中男性28例，女性12例，年齡(52±7)歲，透析齡(8±2)年， 術(shù)前透析流量均<180 mL·min-1。所有患者AVF手術(shù)方式均采用前臂頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合。

1.2手術(shù)方法根據(jù)患者AVF狹窄或血栓情況不同，21例僅采用球囊擴(kuò)張術(shù)，7例采用溶栓治療，12例患者采用了支架置入處置方案。手術(shù)均為患側(cè)上臂動靜脈，采用造影+球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。具體步驟為：利多卡因局部麻醉，以Seldinger順行穿刺患側(cè)肱動脈，置入6F鞘管，所有患者造影(所選造影劑為等滲對比劑碘克沙醇，此藥物對腎臟的損害較小)顯示瘺口吻合口和頭靜脈端均有嚴(yán)重的狹窄，以超滑導(dǎo)絲通過狹窄處，給予球囊擴(kuò)張后置自彭式鎳鈦合金支架。復(fù)查造影血流通暢，瘺口狹窄明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)畢拔出鞘管，加壓包扎，安返病房。技術(shù)成功率100%。分別于術(shù)后1、3、6、12個月行血管超聲檢查，了解內(nèi)瘺狹窄情況。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理予以常規(guī)心理護(hù)理及身體護(hù)理，使得患者術(shù)前保持良好睡眠，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。

1.3.2術(shù)中護(hù)理予以心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，充分暴露手術(shù)部位，詢問患者術(shù)前是否進(jìn)食，若未進(jìn)食予以靜滴250 mL葡萄糖液，若已進(jìn)食，予以靜滴250 mL生理鹽水，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。輔助手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)部位消毒，術(shù)中注意觀察并記錄患者心率及血壓情況，并記錄手術(shù)所用相關(guān)支架、球囊型號及術(shù)中釋放壓力大小。術(shù)畢輔助手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)部位壓迫止血及包扎。

1.3.3術(shù)后護(hù)理(1) 一般性護(hù)理：術(shù)后常規(guī)予以健康教育及一般性護(hù)理。(2)特殊性護(hù)理： ① 安置舒適臥位，可進(jìn)食高熱量，易消化食物，優(yōu)質(zhì)高蛋白，多食維生素，可以平臥或者健側(cè)臥位； ② 根據(jù)受壓部位情況，逐步減壓，觀察肢端血運、指端有無顏色，皮溫的改變； ③ 患肢制動4～6 h，防止術(shù)后穿刺點出血； ④ 因加壓部位離肘正中部位較近，注意觀察有無肘正中神經(jīng)損傷、穿刺點有無腫脹；傾聽主訴，有無麻木、疼痛，給予松解彈力繃帶。進(jìn)行點對點按壓，即用指腹加壓穿刺點20 min。后用彈力繃帶包扎。抬高手術(shù)側(cè)肢體30°；⑤ 單純的支架手術(shù)外周有腫脹可使用局部冷敷，但是內(nèi)瘺患者腫脹不建議使用此法，避免血管收縮，加重狹窄； ⑥普通支架患者手術(shù)后6 h內(nèi)可以飲水1 000 mL有利于造影劑從腎臟排出，減輕對機(jī)體的損害。內(nèi)瘺患者需要嚴(yán)格控制入水量，入量可為出量加500 mL，以維持出入量平衡?？蛇x擇在手術(shù)4～6 h后臨時加用無肝素血液透析液進(jìn)行透析，幫助排出造影劑。 最好暫時不使用支架通道，防止高血流對血管壁的影響，導(dǎo)致反彈性血管狹窄。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。療效的隨訪觀測資料，組內(nèi)多時點比較為單因素重復(fù)測量方差分析+差值兩兩比較t檢驗，或整體+分割秩檢驗。此外，采用Kaplan-Meier 乘積限法，進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺暢通率計算及繪制暢通率曲線，并行不同方法間的Logrank檢驗。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果及效果

2.1支架置入的臨床效果40例中，12例為支架置入。該批患者，手術(shù)前血液透析流量均在180 mL·min-1以下(血液透析正常流量250～300 mL·min-1，經(jīng)驗公式即按每公斤體質(zhì)量的4倍計算)，患者術(shù)后2～3 d血液透析，流量恢復(fù)達(dá)到240～280 mL·min-1。

2.2支架置入患者的隨訪觀測經(jīng)長期隨訪、患者復(fù)診及例行血透就診觀測，使用支架通道+優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果為：12例支架植入術(shù)后僅1例6個月后血流量下降至200 mL·min-1。隨訪結(jié)果顯示：1個月支架通暢率100%，3個月通暢率100%，6個月內(nèi)通暢率91.7%。此外，血流量指標(biāo)、血色素指標(biāo)，支架置入后包括置入后6個月時，均顯著高于支架置入前。其它指標(biāo)置入后和置入前相比，也均有顯著改變(P<0.05)，見表1。

2.3支架置入與其它方法比較

2.3.1一般資料比較一般的動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓多施以球囊擴(kuò)張或溶栓處置，安裝置入用支架通道，則面對的是病情更嚴(yán)峻(嚴(yán)重狹窄)的患者。臨床實踐知：經(jīng)皮支架置入術(shù)是一項要求較高的臨床技術(shù)，亦需要配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，其效果優(yōu)于其它處置方式，見表2。

表1　支架治療前后AVF血流量、血管狹窄率、血色素等指標(biāo)的比較

注：顯著性標(biāo)記t是和T0時間點比較P<0.05。

表2　三種方法的一般資料

2.3.2支架置入和球囊擴(kuò)張方法的通暢率分析對表1中支架和球囊擴(kuò)張(單次)兩種方法的處置后效果(動靜脈內(nèi)瘺通暢率)數(shù)據(jù)，采用乘積限法(Kaplan-Meier method)進(jìn)行通暢率計算及建立兩法的通暢率曲線如圖1。Logrank檢驗顯示：兩法的通暢率比較：χ2及精確χ2分別為7.591及9.167，P分別為0.006及0.002。即兩法的通暢率有明顯差別。

圖1　置入支架和球囊擴(kuò)張方式的通暢率比較

3討論

動靜脈內(nèi)瘺雖被稱為永久性血管通路,但并非可以終身使用。隨著內(nèi)瘺使用時間的延長，部分患者會出現(xiàn)不同程度的內(nèi)瘺狹窄，嚴(yán)重者可能需要血管重建。臨床實踐顯示：動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)根據(jù)狹窄的原因及部位不同，選擇不同的方法處置，如溶栓、球囊擴(kuò)張、支架治療等方法。

有研究顯示經(jīng)皮血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞效果良好[4-6]。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者也有報道，對于存在動靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者單純?nèi)芩ǘ粚ΚM窄進(jìn)行處理，不僅難以維持正常透析所需血流量，且大部分患者會在短期內(nèi)再次出現(xiàn)血栓栓塞[7-8]。支架置入，本質(zhì)上屬于介入治療，用于血液透析患者，發(fā)揮了介入療法的優(yōu)勢：對血管損傷小、利于保護(hù)靜脈，尤其對于急性血栓形成內(nèi)瘺，介入療法的優(yōu)點更加突出[9-10]。此外，該療法還具有患者易耐受，術(shù)后就可以使用，且內(nèi)瘺血流量充分，保證透析效果等優(yōu)點，還為患者最大程度的保留了血管，是治療血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的一種有效方法。并且該法的長期效果很好，支架置入后6個月內(nèi)再狹窄可能性很小。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架的研究現(xiàn)狀該手術(shù)在國外已有開展，國內(nèi)研究尚處于起步階段。圍手術(shù)期的正確護(hù)理有利于提高內(nèi)瘺介入治療的有效率[11-12]。我院12例中采用文中的護(hù)理措施起到了一定的效果。經(jīng)皮血管成形及支架置入術(shù)是常用于心腦血管領(lǐng)域的介入治療方法。但是動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架治療因為患者基礎(chǔ)條件及手術(shù)方式不同于普通心腦血管病患者，故其護(hù)理也具有其特殊性?？偨Y(jié)我們的護(hù)理經(jīng)驗，我們認(rèn)為有以下幾點需要特別注意：(1)術(shù)前給予手術(shù)簡單介紹，做好宣教工作，減輕患者精神壓力;(2)內(nèi)瘺行支架患者需要重點觀察出入量平衡情況;(3)手術(shù)后不易大量飲水來排除造影劑，可以加透析一次，時間點選擇可以在手術(shù)4～6 h后;(4)注意手術(shù)側(cè)術(shù)前及術(shù)后避免重力損害;(5)按壓時注意避免解剖部位處神經(jīng)損傷。

從表1、表2的數(shù)據(jù)及圖1可以得出本研究的結(jié)果與上述多數(shù)研究結(jié)果相似，對于AVF患者，僅采用溶栓治療的遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于采用球囊擴(kuò)張或支架置入的患者。僅采用溶栓治療患者1月后的AVF通暢率為0，球囊擴(kuò)張患者雖然短時間內(nèi)通暢率與支架置入組相差較小，但6個月后的通暢率低于50%，支架置入患者12個月后的通暢率仍高于80%，且6個月后的AVF血流量、血流速度均能滿足透析需要，患者血色素水平亦基本達(dá)到正常水平。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架治療雖有其優(yōu)點，但支架仍可能引起慢性炎癥，而導(dǎo)致再狹窄的可能[13]。此外，相對于球囊擴(kuò)張方法，后者雖然短期效果不理想但是可以反復(fù)擴(kuò)張，只要經(jīng)濟(jì)允許。總體而言，各種介入技術(shù)由于其簡潔，微創(chuàng)，定位精確，療效顯著，盡可能的挽救了血管資源，為腎衰患者提供了更長久的血管通路[14]。但是支架一旦置入就難以取出，這就要求護(hù)理人員必須具備高度責(zé)任心和專業(yè)技術(shù)，精心護(hù)理并不斷總結(jié)合理經(jīng)驗，制訂出動靜脈內(nèi)瘺狹窄行支架治療的全面護(hù)理措施，提高內(nèi)瘺使用壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證血透的順利進(jìn)行，從而延長患者生命。

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(收稿日期：2015-12-08，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.061