唐鈞

〔摘要〕關于人口老齡化，中國政府和中國社會的注意力一直集中在養(yǎng)老保險上。然而，老齡化社會帶來的社會經濟壓力，實際上對醫(yī)療服務和醫(yī)療保險更甚。是否能夠以及能夠得到怎樣的服務照料，是絕大多數中老年人非常關注的切身利益問題。國家出臺的政策有三大利好：“合作機制”、“綠色通道”和“健康管理”。要追求“醫(yī)養(yǎng)結合”的整體效應，就必須先使兩個“部分”，即醫(yī)療和護養(yǎng)，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的細致分工，兩個部分各自的功能能夠有機地耦合，最終體現“整體大于部分之和”。

〔關鍵詞〕人口老齡化；養(yǎng)老服務；醫(yī)療衛(wèi)生；醫(yī)養(yǎng)結合

〔中圖分類號〕F264.1〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2016）03-0122-06

2015年11月，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)計委《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》〔1〕（以下簡稱《意見》）。2016年4月，民政部、衛(wèi)生計生委又印發(fā)了《醫(yī)養(yǎng)結合重點任務分工方案》〔2〕（以下簡稱《方案》）。顯而易見，《意見》和《方案》是為貫徹黨的十八屆五中全會通過的“‘十三五建議”精神，落實“推進健康中國建設”，“建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現代醫(yī)院管理制度”和“積極開展應對人口老齡化行動”，“推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合，探索建立長期護理保險制度”等方針政策，〔3〕 為人民群眾描繪出2020年實現“全面小康”時，作為一個整體的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合的美好愿景。

一、《意見》和《方案》帶來的利好消息

央視“新聞聯播”節(jié)目在播送這條新聞時，用圖示的方式繪出了《意見》中的5項“重點任務”：一是建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制；二是支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務；三是推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭；四是鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構；五是鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務融合發(fā)展?！?〕 《意見》所列出的這些“重點任務”一旦落實，對中國的老年人及其利益相關者來說，真是天大的利好消息：

《意見》中的第一個亮點，就是“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制”。這一合作機制，甚為重要。其一，“鼓勵養(yǎng)老機構與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多種形式的協議合作”；其二，“醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構開通預約就診綠色通道”；其三，養(yǎng)老機構內設的具備條件的醫(yī)療機構可作為醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）收治老年人的后期康復護理場所。其四，“鼓勵二級以上綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）與養(yǎng)老機構開展對口支援、合作共建”。上述4條，包括兩個方面的合作機制：一是“合作共建”——既要求養(yǎng)老機構與衛(wèi)生醫(yī)療機構“協議合作”（第1條），又要求衛(wèi)生醫(yī)療機構對養(yǎng)老機構的“對口支援”（第4條）。二是“互利互補”——醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構開設“綠色通道”（第2條），養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構為醫(yī)療衛(wèi)生機構提供“后期康復護理場所”（第3條）?！?〕

上述合作機制，在《方案》中得到了落實：上述第一條，“民政部牽頭，衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局配合”；第二條，“衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局牽頭，民政部配合”；第三條，“民政部、衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局分別負責”；第四條，“衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局、民政部分別負責”?！?〕

再看“意見”中的第二個亮點，“到2017年，80%以上的醫(yī)療機構開設為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務的綠色通道”?！?〕在《方案》中，這是由“衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局分別負責”的?！?〕

這對老年人來說，是一個切切實實的美好愿景?，F在凡是大醫(yī)院，門診大廳里熙熙攘攘的人群和浩浩蕩蕩的掛號、付款、取藥的排隊長龍，確實令老年人望而生畏。坊間詬?。哼@么擠，沒病都會擠出病來。要是兩年內衛(wèi)計委和醫(yī)院真能解決這個問題，那可真是天大的功德。

“意見”的第三個亮點是“發(fā)揮衛(wèi)生計生系統(tǒng)服務網絡優(yōu)勢，結合基本公共衛(wèi)生服務的開展為老年人建立健康檔案，并為65歲以上老年人提供健康管理服務，到2020年65歲以上老年人健康管理率達到70%以上?！痹诜桨钢校@也是由“衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局分別負責”的。〔9〕

一個人步入老年，就意味著他（她）進入了生理機能逐漸衰退的“晚年”階段。同時，當前的中國社會，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，已經進入了“慢性病”時代。因此，對老年人健康進行“科學管理”，就能夠延緩他們的機能衰退，控制慢性病病情的發(fā)展速度 。這將使老年人的晚年生涯，哪怕是帶病生存，生命質量和生活質量都能大大提高。

綜上所述，《意見》和《方案》所涉及的利好消息很多，但對老年人最為貼心的是以上三點。簡述之，即“合作機制”、“綠色通道”和“健康管理”。相比之下，前一點較為宏觀，后兩點更為微觀。

二、《意見》和《方案》出臺的社會經濟背景

在中國人口老齡化進程加速的社會背景下，《意見》和《方案》的出臺自有其特殊的意義。關于人口老齡化，中國政府和中國社會的注意力一直集中在養(yǎng)老保險上。然而，老齡化社會帶來的社會經濟壓力，實際上對醫(yī)療服務和醫(yī)療保險更甚。現在有相當一部分退休人員抱怨退休金太少，但他們是說用于生活消費的錢不夠嗎？顯然不是。他們所擔心的是，當年老體弱多病以及因此導致部分失能甚至完全失能時，用于醫(yī)療和長期照護的錢不敷用。

有兩組官方數據，可以作為人口老齡化正在對醫(yī)療保險制度施加壓力的證據。第一組數據是人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告（2014）》〔10〕中披露的：2014年，職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用為7083億元，比2009年增加4218億元，增長幅度為147%。醫(yī)療保險費用增長如此之快，原因何在？對此，在各種正式或非正式的媒體上，可以說是眾說紛紜。但有一個非常重要的影響因素卻沒有得到重視，這就涉及到第二組數據，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保退休人員劇增。2014年，參加醫(yī)療保險的退休人員7255萬人，〔11〕而在2009年時，參保退休人員才5527萬人，〔12〕從2009年到2014年這5年中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員就增長了1/3。

另一方面，在老齡化進程逐步加速的同時，中國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度本身卻在不斷弱化。2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的滾存結余大概是5537億元，但其中主要是個人賬戶內的資金結余，達3913億元。〔13〕從制度設計看，個人賬戶的資金是歸參保者個人所有，是不可以用于轉移支付即互助互濟的。也就是說，大多數年輕力壯很少生病的中青年參保者個人賬戶中的資金，是與年老體弱經常有病的退休參保者無緣的，而這筆資金又是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保滾存節(jié)余資金的70%。如果除去個人賬戶積累的資金，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的結余僅有771億元?！?4〕而在2010年時，這筆資金的規(guī)模是1273億元?！?5〕四年中，減少了502億元，達39%。

有研究表明，“基金收入增長速度低于支出增長速度的傾向從2011年開始逐漸顯現?！?014年，從城鎮(zhèn)醫(yī)保的整個盤子（職工醫(yī)保+居民醫(yī)保）看，當年的收入9687億元，支出8134億元，支出已占到收入的84%。同時，收入和支出的增長幅度分別為17.4%和19.6%，后者大于前者2.2個百分點?！笆罩г鏊偎降淖兓厝挥绊懟鸬目沙掷m(xù)性”，據《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預測，“2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字?！薄?6〕

如果足夠細心的話，應該會關注到《社會保險法》〔17〕中對醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險籌資機制的表述，措辭上是有差別的。城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的籌資方式是“基本養(yǎng)老保險基金由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成”，而且還特別強調了“基本養(yǎng)老保險基金出現支付不足時，政府給予補貼?！背擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險則沒有這樣的“待遇”，其籌資方式是“由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費”。比起養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險少了“政府補貼”托底的承諾，自然其“保險系數”也會隨之降低。

由此可見，涉及21041萬參保職工和7255萬參保退休人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，本身的脆弱性是顯而易見的；更不用說城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療。值得關注的是，《意見》和《方案》就是在這樣的社會經濟背景下出臺的。

當然，在當今世界，人口老齡化已經成為一種全球性的發(fā)展趨勢，中國的現狀，僅僅是這股銀發(fā)浪潮中的一個支流。與發(fā)達國家的差別，不過是時間早晚而已。按照國際經驗，相應的對策就是建立降低服務成本的長期照護制度，這會大大減輕老齡化時代醫(yī)療支出的沉重壓力。

三、關于長期護理服務的需求調查

為了對中國老人的長期照護需求作出實證分析，以求證以上的文獻研究得出的結論是否符合中國國情。2014年，中國社科院社會政策研究中心在北京、哈爾濱、南京、上海、杭州和長沙等6個城市，對隨機抽樣的1440名調查對象，進行了入戶問卷調查。

問卷中問道：“服侍生活完全不能自理的老人，會給家庭帶來哪些困擾？”此問包括5個選項，可以多選。調查對象選擇的比重，按順序依次為：“家中人手不夠”，占63.89%；“經濟驟然趨緊”，占58.40%；“生活節(jié)奏打亂”，占54.93%；“家庭氣氛緊張”，占45.42%；“工作受到影響”，占37.36%?？雌饋恚@5個選項切中要害，調查對象認可的比重大都在四成或以上，最高的兩項都在六成或以上。這說明老人一旦生活完全不能自理，對其家庭生活的困擾是相當大的。

問卷中又問：“如果將來生活完全不能自理，您覺得接受哪種養(yǎng)老方式為好？”這一問只設了兩個選擇，“居家養(yǎng)老”或者“機構養(yǎng)老”。選擇的結果：居家養(yǎng)老是47.00%，機構養(yǎng)老50.00%。選擇機構養(yǎng)老的多于居家養(yǎng)老，而且達到了半數，這個調查結果是出乎調查者意料之外的。

問卷中再問：“如果將來生活部分不能自理，您覺得哪種養(yǎng)老形式更好？”問題假設的生活自理能力從“完全失能”改變?yōu)椤安糠质堋薄τ谶@個問題，選擇“在家里，主要靠家人照料”和“進養(yǎng)老院，主要靠福利機構提供服務”的兩個選項所占的比重居然差不多，前者占37%，后者占35%。前者比后者僅多出2個百分點，這是高于調查者預期的。接下來的3個選擇的比重依次是“在家里，請保姆照料”，占12%；“在家里，主要靠社區(qū)服務和上門提供的服務”，占9%；“主要靠日托服務，晚上和休息日在家”，占5%。如果把立足點“在家里”的統(tǒng)統(tǒng)概括為“居家養(yǎng)老”，那么，在部分失能的情況下，作這種選擇的最多，這包括第一選擇、第三選擇和第四選擇，加總起來是58%。顯而易見，選擇家庭養(yǎng)老的還是遠遠超過機構養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。不過，同樣是“在家里”，在選擇服務提供者的時候，選擇“家人”的更多，占37%；而選擇“他人”，包括保姆和社區(qū)的要少一些，加總起來占21%。

問卷中的第四問是：“如果讓您選擇養(yǎng)老機構，您認為哪種類型的養(yǎng)老機構更為適用？”選項有三：一般的、中等的和高檔的。對于“一般的”的定義是：“一般水平，收費較便宜”，對于“中等的”的定義是：“中等水平，收費適中”，對“高檔的”的定義是“檔次較高，收費較高”。調查結果依次是：“中等的”（59%）、“一般的”（33%）和“高檔的”（8%）?？雌饋?，以上的選擇，應該與被調查者的收入水平有較大的關系。在老年服務機構中，“高檔的”的只是一種小眾的消費，可以完全交給市場；而政府主要應該把重點放在“中等的”，而且應該逐漸把“一般的”改造為“中等的”。

問卷中的第五問是“如果您需要提供機構服務，希望能得到哪些方面的支持？”被調查者的選擇中，希望得到“親屬”支持的占41%，希望得到“社區(qū)”支持的占29%，希望得到“單位”支持的占22%，希望得到“朋友”支持的占7%。這說明如果享受機構服務，被調查者還是很希望得到來自本身的社會網絡支持的。當時，明言得不到任何支持的也有23%，接近1/4。

如果將不同調查對象的經濟收入與其需求和意愿進行交叉分析，分析的結果顯得更有意思。以生活完全不能自理時能得到長期照護服務為前提，在40—59歲的被調查者中，愿意承擔的服務費用的金額為月均2485元，希望國家補貼的金額為月均1798元；在60歲及以上的被調查者中則為2420元和1725元。自己承擔和國家補貼兩項相加的金額，40—59歲的被調查者平均為4283元，60歲及以上的被調查者平均為4145元。應該說，差不多是在同一水平上。這與此次調查的樣本城市中，養(yǎng)老機構對需要長期照護的老人的收費非常接近。

綜上所述，在部分或者完全失去生活自理能力以后，是否能夠以及能夠得到怎樣的服務照料，是絕大多數中老年人非常關注的切身利益問題。對長期照護服務，大多數人還是持積極的態(tài)度，這是建立和完善長期照護服務體系的社會心理基礎。

四、長期照護服務：醫(yī)養(yǎng)結合還是醫(yī)養(yǎng)分開？

在前文中，對《意見》和《方案》的亮點及其出臺的社會經濟背景進行了質性分析，也對老年人的長期照護需求進行了定量分析，進一步明確了建立長期照護服務的必要性和緊迫性。但是，若進行國際比較，如今中國社會熱議的“醫(yī)養(yǎng)結合”，在世界其他國家好像并沒有類似的說法。究其原委，原來發(fā)達國家大都設置衛(wèi)生福利部，是以一個政府部門來統(tǒng)管與醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相關的國家事務。

“醫(yī)養(yǎng)結合”的確是僅與中國的特殊國情相關。之所以這么說，是因為這個議題目前在中國至少涉及三個政府部門，即民政部（主管養(yǎng)老服務），衛(wèi)計委（主管醫(yī)療服務）和人社部（主管醫(yī)療保險）。于是，在2016年兩會上答記者問時，李克強總理就從“簡政放權”的角度批評了醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構，“涉及到養(yǎng)老機構準入、醫(yī)保定點、收費審批等，要跑多個部門”的問題?！?8〕但是，以上所述，只是醫(yī)養(yǎng)結合遇到的制度障礙之一。

“醫(yī)養(yǎng)結合”的表述，平心而論，是有失偏頗的，對于絕大多數老人來說，他們罹患的是慢性病，或稱老年病。從某種意義上說，這些病是不可治愈的。因此，大多數老年人更為需要的是在帶病生存狀態(tài)下的日常生活照料，以及輔以延緩病情發(fā)展和維持生理機能的護理和康復。所以，核心問題其實不是“醫(yī)養(yǎng)結合”而是“護養(yǎng)結合”。這一類服務，即現在常說的“長期照護服務”。

從某種意義上說，“護養(yǎng)結合”的長期照護服務，并非強調“醫(yī)”和“養(yǎng)”的“結合”，更談不上“融合”。長期照護服務的目標反倒是要“醫(yī)”和“養(yǎng)”分開。如前所述，無論對個人，還是對國家和社會，人口老齡化帶來的最大的經濟風險實際上是醫(yī)療支出。更早老齡化的發(fā)達國家也更早遭遇醫(yī)療保險的困境。于是，從20世紀80年代開始，發(fā)達國家紛紛制定政策，將對老年人的生活照料和一部分不是以治愈疾病為目的的護理、康復，從醫(yī)療服務中分離出來，形成了一門新的專業(yè)，即老年人的長期照護服務。

更重要的是，長期照護服務被看作是“社會服務”。因為若不與“醫(yī)療服務”劃清界限，成本就居高不下。這個問題在全世界都一樣，誰也解決不了。有研究表明，對于老人的生活照料和護理、康復，用社會服務和用醫(yī)療服務，費用要相差30%或更多。

說到“護養(yǎng)結合”，又涉及很多“特殊國情”。按國際慣例，老年服務機構在專業(yè)上通常是以注冊護士為核心骨干或中堅力量的。在中國，說到“注冊護士”，可能很令人茫然。但是，在發(fā)達國家，護理早已發(fā)展成為一個獨立的專業(yè)和行業(yè)。護士通過專業(yè)考試并進行注冊，可以成為“注冊護士”。獲得執(zhí)業(yè)資格的注冊護士也具有處方權，在注冊期內這種權力是隨著注冊護士走的，在醫(yī)院、診所或老年服務機構都同樣有效，并不受工作場所的限制。因此，國外的老年服務機構常常聘用注冊護士為專業(yè)核心，從而組織起一個包括護士、護理士（介護士）、營養(yǎng)師、康復師、社會工作師在內的專業(yè)團隊，以解決護養(yǎng)結合的問題。譬如美國的綜合性老年人長期照護計劃（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE）。但是，目前在中國，“重醫(yī)療、輕護理”依然是一種普遍的傾向，甚至認為護理是附屬于醫(yī)療而存在的，并沒有獨立的處方權。更為麻煩的是，在中國，醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)資格都要通過得到授權的醫(yī)療機構才能實現。

當然，老年服務機構也會聘請醫(yī)生，但一般都是兼職的而且并不駐院。平時采取的方式是定期巡診，若遇急救，機構可打電話通知醫(yī)生到現場（受聘的醫(yī)生工作和居住的地點通常都在機構附近）。但老人治療疾病，還是要去醫(yī)院，機構在開辦時就會簽下自己的定點醫(yī)院并預設綠色通道?，F在，國內很多老年服務機構采取的也是這樣的模式。如前所述，這樣的做法在《意見》中也得到了充分的肯定。因為這種模式，在相當程度上可以減輕大醫(yī)院、好醫(yī)生的負擔，同時也解決老人“看病難”的矛盾。

另外，老年服務機構和醫(yī)療機構必須有明顯的差別。將老年服務機構辦成醫(yī)療機構，或者將醫(yī)療機構辦成老年服務機構，都是不可取的。除了前文提及的有關經濟理性的考慮之外，更重要的是人文關懷的理由：老年服務機構主要是老年人的生活場所，要盡可能地往家庭和社區(qū)的模式、格局和氛圍靠攏。從這個意義上說，醫(yī)院的模式、格局和氛圍并不利于老年人的身心健康，不適宜長期居住。

綜上所述，用系統(tǒng)論的語言來表述，要追求“醫(yī)養(yǎng)結合”的整體效應，就必須先使兩個“部分”，即醫(yī)療和護養(yǎng)，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的細致分工，兩個部分各自的功能能夠有機地耦合。然后，在此基礎上，最終整合成一個能夠體現“整體大于部分之和”的整體效應的，更高層次上的“醫(yī)養(yǎng)結合”。既順應國際潮流，又考慮中國國情，為老年服務機構的長期照護服務提出以下建議：首先，應聘請資深的護士為核心，組建一個包括護理員、營養(yǎng)師、康復師、社會工作者等專業(yè)人士在內的長期照護團隊；其次，聘請退休的醫(yī)生駐院，也可以聘請不駐院的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)生的職責是定時查房，按照大醫(yī)院的診斷為患病的老人開藥，并在搶救時及時趕到現場。最后，要與附近的大醫(yī)院簽訂協議，并設置綠色通道以備緊急搶救的不時之需。

〔參考文獻〕

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〔12〕 2009年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報〔DB/OL〕.人社部網站，http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110723_69906.htm.

〔15〕 2010年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報〔DB/OL〕.人社部網站，http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110720_69907.htm.

〔16〕 醫(yī)保基金收不抵支——專家：2020年或出現缺口〔N〕.經濟參考報，2015-06-05.

〔17〕 中華人民共和國社會保險法〔DB/OL〕.人社部網站，http：//www.mohrss.gov.cn/gjhzs/GJHZzhengcewenjian/201506/ t20150625_212402.htm.

〔18〕 2016兩會李克強答記者問：一句狠話 八個承諾〔DB/OL〕.鳳凰網，http：//finance.ifeng.com/a/20160316/14272466_0.shtml.

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