奈嫚嫚　劉琰　李根霞

【摘要】 目的 通過(guò)學(xué)習(xí)5例臍血管破裂病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)， 分析探討減少臍血管破裂病例不良結(jié)局的診治要點(diǎn)。方法 回顧性分析5例臍血管破裂病例的診治、結(jié)局及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 5年間臍血管破裂的發(fā)生率約1/7379， 其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確， 可能的原因有局部臍靜脈壁薄弱、局部華通膠缺失、臍帶過(guò)度扭曲、臍帶脫垂、臍帶被牽拉、感染、凝血因子Ⅻ、Ⅶ缺乏、臍帶囊腫等。1例產(chǎn)前死胎， 1例住院待產(chǎn)突發(fā)胎心異常， 其余3例均發(fā)生于足月臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)胎心異常；胎心監(jiān)護(hù)顯示持續(xù)變異減速及延長(zhǎng)減速。1例死胎引產(chǎn)， 1例胎心異常行胎頭吸引術(shù)助娩， 3例急診剖宮產(chǎn)；僅1例新生兒經(jīng)搶救后存活。病理檢查示局部臍血管不全破裂， 血腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)論 自發(fā)性臍血管破裂出血是產(chǎn)科罕見(jiàn)的一種并發(fā)癥， 一旦發(fā)生， 胎兒在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)急性失血， 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)急性缺血缺氧， 可致死亡， 預(yù)后不良， 需快速診斷和處理以改善妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性臍血管破裂；胎兒窘迫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.151

自發(fā)性臍血管破裂出血是產(chǎn)科罕見(jiàn)的一種并發(fā)癥， 一旦發(fā)生， 胎兒在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)急性失血， 同時(shí)血管破裂出血可形成血腫壓迫血管引起阻塞， 造成母胎之間血流障礙， 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)急性缺血缺氧， 可致死亡， 預(yù)后不良。本研究回顧性分析河南省婦幼保健院近5年間典型的臍血管破裂病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)， 探討減少其不良結(jié)局的診治要點(diǎn)， 以最大化減少母兒不良結(jié)局的發(fā)生?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取本院2010～2015年收治的典型的臍血管破裂患者。孕婦年齡23～35歲， 妊娠周數(shù)32+5～40+5周。近5年分娩總數(shù)為36895例， 從發(fā)生的年度開(kāi)始計(jì)算， 發(fā)生率約為1/7379。

1. 2 病例特點(diǎn) 第1例宮內(nèi)孕37周， 孕2產(chǎn)1 ， 瘢痕子宮合并羊水過(guò)多， 因陰道少量見(jiàn)紅入院待產(chǎn)。入院后聽(tīng)胎心波動(dòng)于95～105次/min， 急診彩超未見(jiàn)胎盤早剝， 內(nèi)診無(wú)臍帶脫垂， 急診剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶血管破裂。第2例宮內(nèi)孕39周， 妊娠期糖尿病， 孕2產(chǎn)1， 因不規(guī)律下腹痛1 d入院。臨產(chǎn)后陰道突然出血， 量約150 ml， 伴胎心延長(zhǎng)減速且不排除胎盤早剝行急診剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶血管破裂。第3例宮內(nèi)孕32周， 孕1產(chǎn)0， 因突然陰道流液伴出血入院。入院未探及胎心音， 急診彩超示宮內(nèi)死胎， 行引產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤并臍血管破裂。第4例宮內(nèi)孕40+4周， 孕1產(chǎn)0， 因停經(jīng)9個(gè)月余， 陰道見(jiàn)紅3 d入院。臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程達(dá)3 h時(shí)胎心率降至90 次/min， 并頻發(fā)晚期減速。立即給予面罩吸氧、上推胎頭、改變體位， 胎心率持續(xù)降至60 次/min， 考慮胎兒宮內(nèi)窘迫， 先露+3， 行胎頭吸引術(shù)助娩， 產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍血管破裂致臍帶根部血腫。第5例宮內(nèi)孕40+3周， 孕3產(chǎn)1， 因規(guī)律腹痛3 h入院。宮口開(kāi)全， 先露達(dá)+1時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)減速， 胎心降至80～90次/min， 持續(xù)2 min， 伴血性羊水， 立即改變體位及吸氧后無(wú)緩解， 考慮胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶血管破裂致臍帶血腫。

1. 3 終止妊娠方式及母兒結(jié)局 除第3例產(chǎn)前宮內(nèi)死胎引產(chǎn)， 第4例使用胎頭吸引術(shù)， 見(jiàn)胎兒全身蒼白， 1 min Apgar 評(píng)分1分， 立即常規(guī)氣管插管給氧、正壓通氣+胸外按壓， 腎上腺素、臍靜脈輸液等搶救， 5 min Apgar 評(píng)0分， 搶救無(wú)效死亡；第1例， 第2例及第5例均因胎心異常行急診剖宮產(chǎn)， 第5例隨訪新生兒存活， 預(yù)后好。其余2例均轉(zhuǎn)兒科， 3 d后因多臟器功能衰竭死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮好， 均痊愈出院。

1. 4 胎盤臍帶羊水情況及病理 第1例剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)血性羊水2000 ml， 臍帶纖細(xì)， 華通膠缺失， 臍帶根部近胎盤面臍動(dòng)脈血管破裂， 術(shù)中檢查胎盤未見(jiàn)胎盤剝離面。病理回示臍血管破裂， 局部可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。第2例急診剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)血性羊水500 ml， 球拍樣胎盤， 前置血管一根自臍帶根部血管破裂。第3例行引產(chǎn)術(shù)后查帆狀胎盤并臍血管前置， 前置血管一根自臍帶根部血管破裂。第4例羊水Ⅲ度污染， 臍帶根部近胎兒端有一大小約10 cm×3 cm 的血腫， 其后段血供中斷， 蒼白、變細(xì)。產(chǎn)后胎盤病理回示， 臍帶血腫伴出血。第5例羊水色清， 胎兒娩出后見(jiàn)臍帶纖細(xì)， 扭轉(zhuǎn)， 臍帶長(zhǎng)60 cm， 附著于胎盤中央， 臍帶根部處有一約2 cm×2 cm 血腫， 表面有一破裂口， 見(jiàn)活動(dòng)性出血。胎盤未見(jiàn)凝血塊及壓跡， 病理檢查結(jié)果為正常胎盤組織， 臍靜脈不全破裂。

2 討論

2. 1 臍血管破裂的類別及高危因素 臍血管破裂形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)各異， 可分為部分性及完全性。部分性破裂即臍帶的外層羊膜完整， 出血可滲入局部華通膠內(nèi)形成血腫， 血腫大小不等[1]。完全破裂時(shí)血液進(jìn)入羊水形成血性羊水， 極易與胎盤早剝混淆。破裂可發(fā)生在臍帶胎兒端或胎盤端， 其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確， 可能的原因有局部臍靜脈壁薄弱、局部華通膠缺失、臍帶過(guò)度扭曲、臍帶脫垂、臍帶被牽拉、感染、凝血因子Ⅻ、Ⅶ缺乏、臍帶囊腫， 均增加臍帶血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 2 臍血管破裂的臨床特點(diǎn)及臍帶情況 臍血管破裂出血多發(fā)生于臨產(chǎn)后或第2 產(chǎn)程過(guò)程中。Gualandri等[2]報(bào)道3例臍帶血管破裂均發(fā)生于臨產(chǎn)后有宮縮情況下， 往往瞬間發(fā)生， 胎兒在短時(shí)間內(nèi)缺氧失血可能致死。Towers等[3]統(tǒng)計(jì)28年間有13例臍血管破裂病例， 7例死胎， 5例發(fā)生在產(chǎn)前， 2例發(fā)生于產(chǎn)時(shí)， 表現(xiàn)為突然的胎兒心動(dòng)過(guò)緩， 可以發(fā)生在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)及一些特殊情況。本研究顯示僅1例新生兒搶救后存活， 1例死胎， 余3例均出現(xiàn)新生兒失血性休克而死亡。Gualandri等[2]報(bào)道胎盤臍帶病理檢查示靜脈壁的缺失或變薄， 局部血腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)， 本院病理示臍帶血腫， 局部靜脈破裂， 伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 均提示與臍靜脈發(fā)育不良及感染有關(guān)。臍帶血管破裂有時(shí)產(chǎn)前超聲可診斷。臍帶血腫的超聲圖像表現(xiàn)為臍帶內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)， 如果出血不止， 囊性結(jié)構(gòu)可進(jìn)行性增大， 但多數(shù)病例表現(xiàn)為產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)示急性胎兒窘迫[3]， 多數(shù)患者無(wú)法完成急診彩超檢查而需迅速查找胎兒窘迫原因并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

2. 3 臍血管破裂的早期識(shí)別及鑒別 Towers等[3]分析了3例自發(fā)性臍血管破裂的產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)， 顯示均有胎動(dòng)的減少， 其描述了電子胎心監(jiān)護(hù)的輪廓， 均表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)細(xì)變異減少及加速的消失， 及宮縮后19%～23%的晚期減速， 本院報(bào)告的均出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)胎心異常， 持續(xù)胎心變異減速及延長(zhǎng)減速。經(jīng)立即給與面罩吸氧、上推胎頭、改變體位后無(wú)改善， 伴血性羊水， 其中第1例產(chǎn)前未破水， 無(wú)陰道出血， 僅出現(xiàn)突然的胎心減速， 急診剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍血管破裂， 與隱性胎盤早剝?cè)谂R床表現(xiàn)上及其相似， 較難鑒別， 因此在出血不多或無(wú)出血而胎心發(fā)生明顯變化時(shí)， 應(yīng)即考慮本病， 否則圍產(chǎn)兒死亡率很高。處理本病的唯一方法就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。本研究中第5例患者出現(xiàn)胎心異常時(shí)啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)方案， 5 min即刻娩出新生兒， 并迅速新生兒復(fù)蘇搶救及臍靜脈置管補(bǔ)液治療， 新生兒預(yù)后良好。帆狀胎盤前置血管如產(chǎn)前做出正確診斷， 在胎膜破裂前選擇性剖宮產(chǎn)， 新生兒基本存活。超聲檢查被證實(shí)是診斷臍血管前置最常用且最簡(jiǎn)便可靠的方法[4]。本研究患者病情均發(fā)展迅速， 表現(xiàn)為急性胎兒窘迫， 同時(shí)胎兒失血量較大， 達(dá)到失血性休克狀態(tài)， 娩出的新生兒均蒼白、微弱心跳， 雖積極搶救及復(fù)蘇， 仍出現(xiàn)了新生兒死亡， 給作者起到警示。要求產(chǎn)科工作者除了對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)外， 還應(yīng)對(duì)本病所表現(xiàn)的癥狀有高度的敏銳性， 對(duì)于存在臍帶血管破裂高危因素的胎兒窘迫， 保守治療后仍不能糾正者， 應(yīng)考慮到臍帶因素， 即應(yīng)迅速終止妊娠以挽救胎兒生命。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-10-30]