陳坤峰　徐繼勝　趙志堅(jiān)

【摘要】 目的 探討后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折的效果及術(shù)后切口感染原因。方法 79例胸腰段爆裂骨折患者， 對(duì)其采取后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療， 對(duì)比患者手術(shù)前后的下肢運(yùn)動(dòng)功能以及生活質(zhì)量的變化， 同時(shí)檢測(cè)椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度以及柱后突Cobb角變化， 并評(píng)估術(shù)后切口感染的原因。結(jié)果 治療前， 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分分別為（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 顯著低于治療后的（74.12±4.25）分和（90.07±2.42）分， 治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；同時(shí)， 治療后的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度分別為（24.18±2.03）mm、（24.79±1.93）mm、（23.57±1.26）mm， 明顯高于治療前的（18.41±1.09）mm、（18.22±1.67）mm、（19.46±1.15）mm， 而治療后的柱后突Cobb角為（9.13±1.83）°， 低于治療前的（27.83±3.44）°， 治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前合并癥為術(shù)后切口感染高危因素。結(jié)論 后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折的效果確切， 其切口感染與患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前合并癥等因素相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；胸腰段爆裂骨折；切口感染；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.004

Investigation of posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To investigate effect by posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection. Methods A total of 79 thoracolumbar burst fractures patients received posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation. Comparisons were made on lower limbs motor function and quality of life changes before and after operation， and detection was made on average vertebral height， vertebral anterior height， vertebral posterior height， and post column Cobb angle changes. Causes of postoperative incision infection were evaluated. Results Before treatment， patients had much lower scores in lower limbs motor function and quality of life as （40.87±4.25） and （49.75±4.61） points than （74.12±4.25） and （90.07±2.42） points after treatment. The differences had statistical significance before and after treatment （P<0.01）. Meanwhile， they had all higher average vertebral height， vertebral anterior height， and vertebral posterior height as （24.18±2.03）， （24.79±1.93）， and （23.57±1.26） mm after treatment than （18.41±1.09）， （18.22±1.67）， and （19.46±1.15） mm before treatment. They had obviously lower post column Cobb angle after treatment as （9.13±1.83）° than （27.83±3.44）° before treatment. Their differences had statistical significance before and after treatment （P<0.05）. High risk factors for postoperative incision infection included age， operation time， and preoperative complications. Conclusion Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation provides precise effect in treating thoracolumbar burst fractures， and the incision infection is related with age， operation time， and preoperative complications.

【Key words】 Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation； Thoracolumbar burst fractures； Incision infection； Cause

近幾年來(lái)交通事故的頻發(fā)導(dǎo)致胸腰段爆裂骨折的發(fā)生率表現(xiàn)為逐漸上升的趨勢(shì)[1]。胸腰段爆裂骨折屬于嚴(yán)重骨科疾病， 往往伴隨神經(jīng)損傷， 患者傷情危重， 且手術(shù)難度較高， 術(shù)后切口感染率較高。后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定療法是目前臨床上治療胸腰段爆裂骨折的常用術(shù)式， 但其相關(guān)研究報(bào)道比較少， 其療效也未獲得臨床統(tǒng)一認(rèn)定。因此本研究為探討后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折的效果及術(shù)后切口感染原因， 對(duì)79例患者進(jìn)行后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療， 現(xiàn)將其手術(shù)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選本組研究的79例胸腰段爆裂骨折患者（2013年9月～2014年7月期間病例）均已經(jīng)MRI和頸椎X線片等影像學(xué)檢測(cè)確定為胸腰段爆裂骨折， 排除合并重要器官器質(zhì)性病變患者、血常規(guī)異常者、糖尿病患者、肺挫傷患者、心肺功能不全患者、嚴(yán)重神經(jīng)血管受損者， 79例患者或其家屬均在參與被研究前簽訂了知情同意書(shū)。本組患者中男49例， 女30例， 年齡19～72歲， 平均年齡（55.55±6.35）歲；骨折原因：交通事故傷44例， 墜落傷33例， 重物砸傷2例；骨折部位：T11 16例、T12 25例、L1 10例、L2 14例、L3 14例；經(jīng)術(shù)前檢查顯示其傷椎壓縮程度22%～66%， 平均壓縮程度（45.53±3.51）%；后突角24～36°， 平均后突角（28.91±2.52）°；本組61例患者合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷， 需待其生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后再擇期實(shí)施手術(shù)治療， 其余18例患者為單純胸腰段爆裂骨折， 在骨折后1～3 d即實(shí)施手術(shù)治療。

1. 2 治療方法 本組患者均采取后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定療法， 其手術(shù)過(guò)程如下：患者維持俯臥位， 給予持續(xù)硬膜外麻醉， 并在病變椎體部位取切口， 暴露其受損椎體、棘突、關(guān)節(jié)突和椎板。如果患者關(guān)節(jié)脫位則給予復(fù)位護(hù)理。使用Roy-Camille 法， 并在C型臂X線機(jī)的透視下妥善安裝其螺釘連接桿， 經(jīng)后路撐開(kāi)復(fù)位其椎體， 擰緊其椎弓根的螺釘螺帽。在椎體受損部位壓迫其測(cè)長(zhǎng)椎板的間隙處， 將部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除后， 暴露其椎弓根、神經(jīng)根和硬膜囊， 磨除受損椎體椎弓根的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)， 使用磨鉆予以磨除， 解除患者的脊髓壓迫， 應(yīng)用“L”形的骨杵在最大限度上恢復(fù)期椎管容積。完成椎管減壓后， 進(jìn)行椎體小關(guān)節(jié)、棘突基底和椎板植骨融合術(shù)。本組患者術(shù)后均使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和抗生素等治療， 在術(shù)后2～3 d后才能拔除其引流管， 并在術(shù)后2周拆線。絕對(duì)臥床靜息14～21 d后， 可在佩戴腰圍情況下下床進(jìn)行適度活動(dòng)。注意術(shù)后康復(fù)護(hù)理， 防止患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。手術(shù)后1、8、12個(gè)月時(shí)需來(lái)院進(jìn)行CT、X線片復(fù)查， 檢測(cè)其骨折恢復(fù)情況。

1. 3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)分量表[2]與脊髓操作評(píng)分法[3]評(píng)估本組患者手術(shù)前和手術(shù)后1年的生活質(zhì)量和下肢運(yùn)動(dòng)功能， 其分值越高表示患者生活質(zhì)量越高、下肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)， 反之則表示其生活質(zhì)量越低、下肢運(yùn)動(dòng)功能越弱；②對(duì)比術(shù)后切口感染患者和未感染的臨床資料， 評(píng)估其感染原因；③檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)本組患者治療前和治療后1年的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度以及柱后突Cobb角變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 79例患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量對(duì)比 治療前， 本組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分分別為（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 顯著低于治療后的（74.12± 4.25）分和（90.07±2.42）分， 本組患者治療前后的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2 評(píng)估本組術(shù)后切口感染患者的感染因素 本組患者發(fā)生術(shù)后切口感染者4例， 其≥60歲患者比例為75.0%（3/4）， 高于未感染患者的2.7%（2/75）；手術(shù)時(shí)間≥90 min患者比例為100.0%（4/4）， 大于未感染患者的4.0%（3/75）；術(shù)前合并心腦血管疾病患者比例為50.0%（2/4）， 高于未感染患者的4.0%（3/75）， 上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 79例患者治療前后椎體高度以及柱后突Cobb角變化 相較于治療前， 本組患者的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度明顯升高， 而柱后突Cobb角則顯著降低， 其治療前后的椎體高度、柱后突Cobb角對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

胸腰段爆裂骨折的致傷原因較多， 以交通意外、高空墜落以及重物打擊等為主， 因?yàn)樾匮渭怪茄?、胸椎之間活動(dòng)功能關(guān)鍵部位， 因而在上述致傷因素作用下容易發(fā)生大范圍損傷[4]。胸腰段爆裂骨折病理表現(xiàn)較為復(fù)雜， 容易因外力作用而使得椎體表現(xiàn)出爆炸樣變形， 其不僅可導(dǎo)致患者椎體前、中柱受損， 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)沖擊到椎體后柱， 破壞脊柱的穩(wěn)定性[5]。同時(shí)， 胸腰段爆裂骨折可在損傷患者脊髓的同時(shí)， 還可使骨折碎骨塊進(jìn)入椎管中， 使移位骨折塊或者椎間盤組織對(duì)于患者神經(jīng)組織造成慢性持續(xù)性壓迫損傷[6]， 導(dǎo)致患者脊髓中圓錐與馬尾神經(jīng)遭受不同程度的損傷， 進(jìn)而致使患者產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙， 增加了手術(shù)治療難度。因而行手術(shù)治療時(shí)需格外小心， 盡可能恢復(fù)患者椎體穩(wěn)定性與脊髓功能。

對(duì)于胸腰段爆裂骨折實(shí)施臨床治療時(shí)， 如果患者未合并脊髓神經(jīng)損傷， 則可采取保守治療。一般而言， 保守治療能夠降低患者的并發(fā)癥（如感染等）發(fā)生率。然而， 保守治療的時(shí)間比較長(zhǎng)， 容易導(dǎo)致患者遺留神經(jīng)功能障礙等后遺癥， 干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量。所以， 對(duì)于椎管受損>50%、脊椎后突程度>30°的胸腰段爆裂骨折患者， 或者骨折脫位、神經(jīng)損傷至晚期、確診為不穩(wěn)定性骨折患者， 均需采取手術(shù)治療[7]， 以便于接觸患者損傷椎體的神經(jīng)壓迫， 重建患者的脊柱穩(wěn)定性， 盡快恢復(fù)其脊柱功能。

胸腰段屬于脊柱解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)傷薄弱區(qū)之一， 一旦其后部結(jié)構(gòu)受到破壞， 即可造成脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象[8]。黃繼鋒等[9]經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)， 后柱結(jié)構(gòu)受損容易引發(fā)脊柱側(cè)彎和前屈防線失穩(wěn)。對(duì)于腰段爆裂骨折患者， 傳統(tǒng)臨床上主要采取后路椎板切除椎管減壓手術(shù)治療， 但其對(duì)患者椎體造成的破壞較為嚴(yán)重， 且不能較好重建患者的受損脊椎， 使絕大部分脊柱應(yīng)力集中在后柱， 致使其內(nèi)固定成功率降低。同時(shí)， 患者使用后路椎板切除椎管減壓手術(shù)治療， 可增加術(shù)后粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況， 有時(shí)甚至?xí)又鼗颊卟∏椋?對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利， 因而不能作為該類型骨折的首選術(shù)式[10]。而后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)屬于骨科新型療法， 將其應(yīng)用于胸腰段爆裂骨折臨床治療中， 可通過(guò)剝離患者胸腰段的后方肌肉， 還可保留患者棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)， 避免患者術(shù)后發(fā)生瘢痕組織粘連等癥狀， 并促使其早日恢復(fù)神經(jīng)功能， 進(jìn)而改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能[11]。同時(shí)， 后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)通過(guò)植骨治療， 加上內(nèi)固定技術(shù)， 有助于最大限度上重建患者脊椎， 使其接近正常生理解剖。相較于傳統(tǒng)后路椎板切除椎管減壓手術(shù)， 后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、術(shù)中出血少以及透視時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[3]。經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)， 胸腰段爆裂骨折患者容易并發(fā)術(shù)后切口感染[4]， 由本組研究結(jié)果可知， 患者術(shù)后切口感染的高危因素主要為高齡、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前合并癥。首先， 高齡患者抵抗力較差， 容易感染；其次， 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 暴露污染機(jī)會(huì)增加， 其感染危險(xiǎn)系數(shù)也隨之升高；最后， 臨床上已經(jīng)證實(shí)心腦血管疾病等合并癥是骨折患者術(shù)后感染的高危因素。

總之， 后外側(cè)減壓植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折的效果顯著， 其有助于改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能， 提升患者椎體高度， 但術(shù)者需注意盡量縮短手術(shù)時(shí)間， 并重視對(duì)高齡、術(shù)前有合并癥患者的抗感染治療， 降低其術(shù)后切口感染發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 李軍， 李建軍， 劉宏煒， 等 .椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)治療陳舊性胸腰段骨折伴頑固性神經(jīng)病理性疼痛. 中國(guó)骨傷， 2015， 28（1）： 4-7.

[2] 胡云地 . 螺旋CT多平面重建、三維立體成像在胸腰段脊椎爆裂骨折的應(yīng)用價(jià)值分析. 現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 26（13）：2991-2992.

[3] 梅鐵牛， 羅飛， 侯天勇， 等 . 胸腰段爆裂骨折融合與非融合手術(shù)方式的 Meta 分析. 中華創(chuàng)傷雜志， 2012， 28（6）：488-489.

[4] 石云志， 劉泉 . 長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥修復(fù)：后路椎板切除植骨內(nèi)固定與前路椎體次全切除減壓的比較. 中國(guó)組織工程研究， 2014， 18（53）：8601-8606.

[5] 馬易群. 經(jīng)皮與開(kāi)放單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療不完全胸腰椎爆裂骨折的比較研究//第三屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集， 2013：1-3.

[6] 王磊升， 呂世橋， 王靜杰， 等 . 胸腰段爆裂骨折脊髓損傷與椎管內(nèi)骨塊占位、創(chuàng)傷程度、后凸程度關(guān)系的研究. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2014， 21（13）：2031-2033.

[7] 熊健， 佘遠(yuǎn)舉， 許永濤， 等 . 椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療單節(jié)段胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 23（7）：738-740.

[8] 董書(shū)輝， 朱新榮， 吳淵， 等 . 三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰段脊柱損傷治療中的應(yīng)用體會(huì). 現(xiàn)代診斷與治療， 2014， 25（23）：5407-5408.

[9] 黃繼鋒，朱青安，胡耀民，等.胸腰段后路減壓術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)分析.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1995，5（1）：14-19.

[10] 馬文鑫， 朱禧， 王騫， 等. 后前路手術(shù)中應(yīng)用病椎間與超病椎間固定治療兒童胸腰椎結(jié)核的療效觀察. 中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2015， 25（2）：128-136.

[11] 崔勝杰. 椎弓根釘棒撐開(kāi)復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療腰椎壓縮骨折的療效觀察// 2014中國(guó)骨科學(xué)學(xué)術(shù)交流大會(huì)暨中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)骨科專家委員組建會(huì)議論文集， 2013：5-7.

[收稿日期：2015-11-09]