肖　強

作者單位：(201100)中國上海市，復旦大學附屬閔行醫(yī)院眼科

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·臨床論著·

青少年屈光不正性弱視在同量綜合弱視治療下眼調(diào)節(jié)微波動的變化及主視眼療效

肖強

作者單位：(201100)中國上海市，復旦大學附屬閔行醫(yī)院眼科

Citation:Xiao Q.Microfluctuation change of eye accommodation and efficacy of dominant eye in adolescents with ametropic amblyopia under same amount comprehensive amblyopia treatment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):844-847

摘要

目的：探究青少年屈光不正性弱視在同量綜合弱視治療下眼調(diào)節(jié)微波動的變化及是否對主視眼有療效。

方法：選擇本院常規(guī)體檢的青少年為研究對象，采用銅卡法辨別屈光不正性弱視組的主視眼和非主視眼，各63例63眼；正視眼者60例120眼為正常組。研究對象均采用散瞳并使用電腦驗光聯(lián)合帶狀檢影鏡檢影，檢查屈光度。對觀察組主視眼和非主視眼配合適矯正眼鏡，給予雙眼同量綜合弱視治療。正常組不給予任何治療。于同量綜合弱視治療后1、3、6、12mo末檢查觀察組和正常組矯正視力的療效，并檢測完全治療后觀察組和正常組分別在25、33、50cm距離處閱讀過程中的調(diào)節(jié)微波動，每個注視距離檢測5min。計算和分析調(diào)節(jié)微波動低頻段(LFC)。隨后采用i-Trace波前像差儀檢測正視眼組和觀察者研究對象全眼像差，用Humphrey角膜地形圖儀采集和計算角膜像差，比較正常組和觀察組調(diào)節(jié)微波動的差異，并分析調(diào)節(jié)指標與波前像差間的關(guān)系。

結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組LFC值在25、33、50cm距離下分別為0.086±0.022、0.057±0.032、0.041±0.028D2/Hz，分別顯著高于正常眼組在25、33、50cm距離下LFC值0.047±0.023、0.037±0.021、0.027±0.011D2/Hz，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

結(jié)論：同量治療下雙眼屈光不正性弱視兒童短期內(nèi)主視眼的療效優(yōu)于非主視眼，而中、長期療效無明顯差異。主視眼與非主視眼角膜像差無明顯差異。在較近閱讀距離下，調(diào)節(jié)微波動中的LFC能量弱視患者高于正視眼者。

關(guān)鍵詞：青少年；近視；綜合弱視治療；眼調(diào)節(jié)；主視眼

引用：肖強.青少年屈光不正性弱視在同量綜合弱視治療下眼調(diào)節(jié)微波動的變化及主視眼療效.國際眼科雜志2016;16(5):844-847

0引言

屈光不正性弱視是兒童常見眼科疾病，由于患兒缺少對視力功能的知覺，弱視對患兒成長發(fā)育會造成嚴重影響[1]。在兒童的視覺發(fā)育期，如果近視、遠視及散光未得到有效治療，物體沒有在視網(wǎng)膜上清晰成像，將影響患兒視覺發(fā)育，從而引發(fā)弱視[2]。臨床上經(jīng)常使用遮擋療法治療屈光不正性弱視患者，此方法也被稱為傳統(tǒng)治療方法。但是，部分患者應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療后視力仍然沒有好轉(zhuǎn)，因此，出現(xiàn)同量綜合弱視治療法，通過多種不同的方式激活視覺系統(tǒng)，將各個方法進行優(yōu)劣互補，而提高視力治療效果。目前，臨床上對該病主要采用綜合治療方法[3]，本次研究就63例屈光不正性弱視患者進行同量綜合弱視治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2014-03/2014-04在本院眼視光醫(yī)院常規(guī)體檢的青少年123例作為研究對象，其中近視和屈光不正性弱視者63例126眼為屈光不正性弱視組即觀察組，正視眼者60例120眼為正常組；在屈光不正性弱視組中采用銅卡法區(qū)分主視眼和非主視眼，主視眼63例63眼，平均裸眼視力0.25±0.13，平均矯正視力0.51±0.14；非主視眼63例63眼，平均裸眼視力0.28±0.21，平均矯正視力0.41±0.11。經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組研究對象一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：為初次檢查發(fā)現(xiàn)雙眼屈光不正性弱視，并且沒有進行弱視治療的患者。排除標準：病理性屈光參差患者，心、腦、血管疾病，眼部外傷史及手術(shù)史，近期角膜接觸鏡配戴史。兩組研究對象的一般情況如表1所示。

1.2方法觀察組(主視眼與非主視)均給予同量綜合弱視治療法，正常組不給予治療。

1.2.1治療方法(1)測定主視眼：使用簡化的卡洞法和拇指法判斷主視眼別。研究對象先選定一個視物目標，雙手在眼前交叉虎口圍成一個三角形的“窗口”，其后睜開雙眼指導其通過眼前窗口觀看，研究對象通過“窗口”所能看到的視物目標的眼別為主視眼，重復驗證3次結(jié)果一致。以上檢查分別在裸眼及戴鏡時進行，配戴矯正眼鏡前、后主視眼均應(yīng)一致。(2)同量綜合治療：主視眼與非主視眼應(yīng)用國際標準視力表檢查屈光不正弱視患者雙眼視力，采用10g/L阿托品滴眼液或眼膏進行散瞳處理，電腦驗光聯(lián)合帶狀檢影鏡檢影，驗配合適的矯正眼鏡。根據(jù)患者實際具體情況進行雙眼同量綜合弱視治療，包括常規(guī)戴鏡，精細目力訓練如穿針、穿珠子、描圖等。條件允許下要求患者增加乒乓球或羽毛球等有助于眼球運動的體育鍛煉，每次不少于1h，每周不少于3次。CAM視覺刺激療法每天各1次，不進行遮蓋治療；分別于治療后第1、3、6、12mo檢查主視眼和非主視眼治療療效。

1.2.2角膜像差和全眼角膜像差及調(diào)節(jié)微波動主視眼組與非主視眼組達到足夠的屈光度矯正后，于檢查前1h開始配戴足矯眼鏡，分別測量角膜像差及全眼角膜像差，計算機隨機測量。調(diào)節(jié)反應(yīng)測量時，研究對象分別在25、33、50cm距離下進行連續(xù)5min的閱讀，由計算機隨機生成閱讀順序，閱讀時測量即時調(diào)節(jié)微波動，每一距離測量結(jié)束后，至少休息5min再進行下一距離測量。

1.2.3測量指標

1.2.3.1調(diào)節(jié)微波動使用自行設(shè)計的調(diào)節(jié)微波動測量系統(tǒng)，用WAM-5500紅外驗光儀記錄研究對象分別在25、33和50cm距離下的即時調(diào)節(jié)微波動。調(diào)節(jié)微波動結(jié)果以微波動能量表示，即將調(diào)節(jié)反應(yīng)值經(jīng)過頻譜分析后主要計算低頻段成分(low frequency component，LFC)(0～0.6Hz)中微波動能量。每個閱讀距離測量時間為5min，每次測得的數(shù)據(jù)按時間順序平均分為20段，每15s的測量值劃分成1個片段。將每個片段的數(shù)據(jù)進行波譜分析，所得數(shù)據(jù)計算的平均值即為該檢查閱讀距離下的調(diào)節(jié)微波動能量值(J)。

1.2.3.2角膜像差研究對象處在暗室內(nèi)適應(yīng)后使瞳孔擴大至6mm，使用Humphrey角膜地形圖儀測量角膜像差，根據(jù)研究對象角膜地形圖測量結(jié)果計算得到角膜像差，經(jīng)過瞳孔位移轉(zhuǎn)化和球面像差校準后，得到實際角膜像差值。每位受試者均測量3次，計算平均值。

1.2.3.3全眼像差差研究對象處在暗室內(nèi)適應(yīng)后使瞳孔擴大至6～7mm，使用i-Trace波前像差分析儀測量研究對象的全眼像差，將經(jīng)過轉(zhuǎn)換后的值采用美國光學協(xié)會委員會推薦的表示法以及波前像差的均方根值對像差進行分析。每位受試者均測量3次，計算平均值。

同量綜合弱視治療療效評定標準：參照我國2010年兒童最佳矯正視力下限參考值，≤3歲兒童0.5，4～5歲0.6，6～7歲0.7，矯正視力<同齡兒童最佳矯正視力下限值者診斷為弱視，治療后矯正視力≥相應(yīng)年齡下限值時為基本治愈[4]。

2結(jié)果

2.1正視眼與非正視眼的比較經(jīng)統(tǒng)計分析，在治療的第1mo末主視眼組基本治愈患者33例(52%)，明顯高于非主視眼組20例(32%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.504，P=0.015)。在治療3、6、12mo末，主視眼組基本治愈分別為49例(78%)、52例(83%)、57例(90%)，與非主視眼組基本治愈人數(shù)43例(68%)、51例(81%)、56例(89%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.450、0.053、0.086，P=0.229、0.818、0.770)。

2.2觀察組與正常組受試者在不同閱讀距離下LFC值經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組在25、33、50cm距離下LFC值分別為0.086±0.022、0.057±0.032、0.041±0.028D2/Hz，分別顯著高于正常組0.047±0.023、0.037±0.021、0.027±0.011D2/Hz，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.611、4.076、3.616，均P=0.000)。

表1兩組研究對象一般情況比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)男(眼)女(眼)屈光度(x±s,D)屈光不正組 主視眼6312.3±1.743627-0.86±0.41 非主視眼6311.9±1.323627-0.79±0.54正常組12012.4±1.733426-0.21±0.22 t/χ21.4530.00311.088P0.1480.9570.000

2.3觀察組與正常組受試者角膜像差比較經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組研究對象2～7階角膜像差球差0.16±0.12，彗差0.29±0.18，三葉草差0.18±0.11，總像差1.17±0.39與正常組球差0.17±0.13，彗差0.27±0.14，三葉草差0.19±0.15，總像差1.12±0.35相比，差異無明顯統(tǒng)計學意義(t=-0.443、0.685、-0.423、0.747，P=0.658、0.494、0.673、0.456)。

2.4觀察組與正常組受試者全眼總像差比較經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組研究對象全眼總像差中球差0.14±0.11，彗差0.28±0.14，三葉草差0.23±0.15，總像差0.71±0.14與正常組球差0.17±0.13，彗差0.25±0.12，三葉草差0.21±0.14，總像差0.68±0.10比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(t=-1.383、1.273、0.763、1.361，P=0.169、0.205、0.467、0.176)。

3討論

弱視主要分為斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視和形覺剝奪性弱視，臨床大多為屈光不正性弱視及屈光參差性弱視。從眼的屈光學方面看，屈光參差又包含于屈光不正中，屈光不正嚴重時會使患兒視力減退、視力殘疾，甚至致盲[5]。臨床中屈光不正性弱視多為雙眼發(fā)病，多發(fā)生在高度遠視、近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒童，患兒發(fā)育時期視覺系統(tǒng)未能得到清晰的視覺刺激，視覺系統(tǒng)發(fā)育障礙進而發(fā)展為弱視[6-7]。而弱視發(fā)生的根本原因在于先天性或后天時視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期進入眼內(nèi)的光刺激不完全，剝奪了物體在黃斑區(qū)形成清晰物像的機會(視覺剝奪)，斑區(qū)視功能的細胞逐漸減少，或兩眼視覺輸入不同步引起清晰物像與模糊物像之間的競爭(雙眼相互作用異常)而造成的單眼或雙眼視力降低[8-9]。因此屈光不正性弱視青少年雙眼視物時出現(xiàn)視覺紊亂、雙眼視功能的矯正視力遠遠的低于正常值[6]時必須進行及時有效的治療，否則可能會導致患兒永久性的視力低下，同時也可能對眼鏡產(chǎn)生依賴，導致患者健側(cè)眼視力減退或斜視等情況的產(chǎn)生。

對于屈光不正性近視的患者，臨床上通常采用的傳統(tǒng)治療方法[10-11],主要有中心注視性弱視、旁中心注視性弱視、紅色濾光片療法、壓抑療法。利用光學及藥物方法削弱主導眼視力,同時能促進弱視眼的功能。同量綜合治療法是一種更為系統(tǒng)、科學的治療青少年近視及屈光不正性弱視的方法，根據(jù)患兒的病情個體化治療使弱視的治療更合理有效，同時還能訓練患兒的三級視功能，使視力療效得以鞏固、加強。同量綜合治療法包括多種刺激模式，可以多方面刺激視覺通路，增強光錐細胞的光敏性和反應(yīng)性，輔以手眼的協(xié)調(diào)運動，能促進視覺神經(jīng)沖動的傳導速度。

本研究采用同量綜合弱視治療方法，能從各個不同的方式激活視覺系統(tǒng)，促進視覺發(fā)育，恢復視功能，具有傳統(tǒng)屈光不正性近視治療方法所不具備的全方位刺激視功能的優(yōu)勢。其次，在治療期間，不需要遮蓋健側(cè)眼，滿足患者雙眼視覺的需求，也能同時治療雙眼平衡視力，利于雙眼視覺功能的恢復，這是傳統(tǒng)方法所不能實現(xiàn)的。在治療的第1mo末主視眼組基本治愈患者33例(52%)，顯著高于對照組20例(32%)；在治療3、6、12mo末，主視眼組基本治愈分別為49例(78%)、52例(83%)、57例(90%)與非主視眼組差異不顯著，可見同量治療下雙眼屈光不正性弱視兒童短期內(nèi)主視眼的療效優(yōu)于非主視眼，而中、長期療效則差異無顯著統(tǒng)計學意義，表明主視眼在短期內(nèi)治療效果較好，而遠期療效則相當。故屈光不正性弱視的患者進行不間斷長期的綜合弱視治療有利于雙眼視功能恢復，需要眼視光醫(yī)師和家屬的共同努力，和患兒的長期配合。有研究認為[12]，遠視眼在年齡8～15歲其屈光度年下降幅度最顯著，11歲下降幅度最大，15歲后降幅逐漸減小。張松等[12]研究指出屈光不正性弱視的療效與弱視的程度、療程、注視性質(zhì)、年齡等因素有關(guān)。弱視程度越輕,其療效越好;弱視治療越早，療效越好，與本次研究觀點相符。

LFC值是指調(diào)節(jié)反應(yīng)值經(jīng)過頻譜分析后主要計算低頻段成分中微波動能量，反應(yīng)了調(diào)節(jié)微波動的能量值。許多研究認為，近距離工作引起的調(diào)節(jié)異常如調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)微波動是導致近視進展的危險因素[13-14]。目前對調(diào)節(jié)微波動在調(diào)節(jié)反饋系統(tǒng)中的具體作用尚未明確，不少學者認為調(diào)節(jié)微波動可為視覺系統(tǒng)精確調(diào)節(jié)的啟動提供視覺反饋信息，當調(diào)節(jié)的波動性增大，由于成像穩(wěn)定性的下降可能導致近視進展。相關(guān)進展性近視研究表明[15],無論是調(diào)節(jié)反應(yīng)還是調(diào)節(jié)微波動，都與近視進展有密切的關(guān)系，早發(fā)性近視兒童的近距離調(diào)節(jié)反應(yīng)顯著低于正視眼兒童，這可能與近視進展所引起的變化有關(guān)；目前已有研究表明在調(diào)節(jié)微波動能量中，LFC能量隨著外界調(diào)節(jié)刺激的變化而變化，主要負責調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)中傳遞負反饋信號。而本研究中記錄了青少年正視眼和屈光不正性弱視患者閱讀狀態(tài)治療情況比較，觀察組在25、33、50cm距離下LFC值分別為0.086±0.022、0.057±0.032、0.041±0.028D2/Hz分別顯著高于正常組，表明在較近閱讀距離下，調(diào)節(jié)微波動中的LFC能量弱視患者高于正常組，這個可能與屈光不正性弱視患者近距離調(diào)節(jié)比正視眼者幅度較大有關(guān)。但不同的近距離閱讀對于正視眼者和屈光不正性弱視患者所產(chǎn)生的影響差異不同[15]，相對于40cm和25cm的近距離誘發(fā)了弱視組更大的調(diào)節(jié)微波動，而絕大多數(shù)兒童平時就是在這一距離，甚至更近的距離下長時間用眼，因此不能排除調(diào)節(jié)微波動對于兒童弱視的影響。

人眼作為一個屈光系統(tǒng)，物像通過角膜、晶狀體等介質(zhì)均會產(chǎn)生球差、彗差、三葉草差等像差[16]。樂融融等[17]在青少年正視眼與近視眼調(diào)節(jié)微波動的差異及其與波前像差的關(guān)系中表明近距離閱讀下，LFC值與角膜彗差呈中度正相關(guān)。而本研究結(jié)果中觀察組角膜像差中對象2～7階角膜像差球差0.16±0.12、彗差0.29±0.18、三葉草差0.18±0.11、總相差1.17±0.39與正常組比較無明顯差異，提示主視眼角膜像差與非主視眼角膜像差無顯著差異，表明觀察組青少年近視及屈光不正性弱視患者主視眼與非主視眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)與正常人群之間角膜相差的差異可能受多重因素的影響，僅從人眼波前像差的角度是目前還無法完全解釋。而像差分為低階像差和高階像差，低階像差指離焦、散光等傳統(tǒng)像差。高階像差指屈光系統(tǒng)存在的其他光學缺陷，高階像差第三階包括彗差、三葉草差等，第四階包括球差等。階級越高像差越復雜。在研究中觀察組全眼總像差中球差0.14±0.11，彗差0.28±0.14，三葉草差0.23±0.15，總相差0.71±0.14與正常組比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義,可見觀察組青少年近視及屈光不正性弱視患者較正常組調(diào)節(jié)系統(tǒng)高階相差并無差異。如何改善患者視眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)，糾正其調(diào)節(jié)系統(tǒng)，還需進一步相關(guān)研究，另外，本文納入的研究對象屈光不正均不嚴重，數(shù)據(jù)的測量方面具有一定的偏倚，這都需要今后的進一步研究進行改善。

綜上所述，同量綜合弱視治療適用于青少年近視及屈光不正性弱視，近期療效顯著，且在遠期療效上主視眼與非主視眼效果相當。眼調(diào)節(jié)微波動LFC值的變化也能說明療效有效，但患者角膜像差受多重因素的影響，有待進一步研究。

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Microfluctuation change of eye accommodation and efficacy of dominant eye in adolescents with ametropic amblyopia under same amount comprehensive amblyopia treatment

Qiang Xiao

Department of Ophthalmology,Minhang Hospital, Fudan University, Shanghai 201100, China

Correspondence to:Qiang Xiao. Department of Ophthalmology, Minhang Hospital, Fudan University, Shanghai 201100, China. lightraindmx@163.com

Received：2015-12-14Accepted：2016-04-08

Abstract

?AIM:To explore the microfluctuation change of eye accommodation in adolescents with ametropic amblyopia under same amount comprehensive amblyopia treatment and the efficacy for dominant eye.

?METHODS:Teenagers who took routine physical examination were chosen as the research object. Copper card method was used to identify the dominant eye and the main eye in adolescents with ametropic amblyopia which was the observation group, 63 cases with 63 eyes each. Sixty subjects with emmetropia were as the normal group. The research objects underwent mydriasis optometry, computer optometry and streak retinoscopes to determine the diopter. The patients with ametropic amblyopia were treated with same amount comprehensive amblyopia treatment, and wearing glasses. There was not any treatment for normal group. The curative effect of same amount comprehensive amblyopia treatment were tested between the observation group and the control group when treating at 1,3,6 and 12mo respectively. Microfluctuation changes when reading at the distance of 25, 33 and 50cm(5min for every distance)of the two groups were tested. Then the low frequencies(LFC) of microfluctuation change was calculated and analyzed. The whole eye aberration of the normal group and the observation group were tested with i-Trace Wave Scan Wavefront, and the corneal aberration was collected and calculated with Humphrey corneal topographer. Microfluctuation changes of the two groups were compared and the relation between the accommodation index and the wavefront aberration was analyzed.

?RESULTS:Through statistical analysis, the LFC value of the observation group at 25, 33 and 50cm respectively was 0.086±0.022, 0.057±0.032 and 0.041±0.028D2/Hz, which was significantly higher than the LFC value of the normal group which was 0.047±0.023，0.037±0.021,0.027±0.011D2/Hz(P<0.05).

?CONCLUSION:Under the same amount treatment, the short-term curative effect of dominant eyes in children with ametropic amblyopia is superior to the non-dominant ones. While the differences of medium and long-term efficacy have no statistical significance. There is no difference on corneal aberration between dominant and non-dominant eyes. At near distance, the LFC of microfluctuation change was higher in amblyopia patients than that in normals.

KEYWORDS:?teenagers;myopia;comprehensive amblyopia treatment;eye accommodation;dominant eye

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.13

收稿日期：2015-12-14 修回日期： 2016-04-08

通訊作者：肖強. lightraindmx@163.com

作者簡介：肖強，男，畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學，本科，職稱中級，研究方向：視光學。