胡智敏 吳鳴鏑 向嶸 張建爽 靖秋生

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·短篇論著·

骨化性氣管支氣管病誤診3例分析

胡智敏 吳鳴鏑 向嶸 張建爽 靖秋生

回顧性分析3例早期誤診、漏診，最終經(jīng)支氣管鏡活檢確診的骨化性氣管支氣管病(traeheobrochopathia osteochondroplastics, TO)患者的一般資料、臨床癥狀、體征、既往史、胸部CT表現(xiàn)、支氣管鏡下特征、實驗室相關(guān)檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸情況等，并對誤診、漏診的原因進行深入分析和探討。3例患者均為青壯年男性，1例誤診為支氣管炎，反復抗生素治療效果欠佳，外院支氣管鏡檢查疑似支氣管結(jié)核轉(zhuǎn)入武漢市肺科醫(yī)院；1例誤診為支氣管結(jié)核并誤治近4個月效果不良轉(zhuǎn)入我院；1例為耐多藥肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核并發(fā)TO，早期漏診TO診斷。3例患者最終經(jīng)支氣管鏡下腔內(nèi)活檢獲得組織病理學診斷而確診。由于TO臨床癥狀無特異性，此3例患者支氣管鏡下TO表現(xiàn)不夠典型或并發(fā)TBTB等原因?qū)е略缙谡`診或漏診。呼吸科醫(yī)生、結(jié)核科醫(yī)生、呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生尤其要提高對TO的認識，減少誤診。

氣管疾?。?骨化； 結(jié)核； 誤診； 診斷； 鑒別

骨化性氣管支氣管病(traeheobrochopathia osteochondroplastics，TO)也稱骨形成性氣管病，是一種病因未明、發(fā)生于氣管支氣管黏膜下的多發(fā)骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)樣增生突出于管腔的良性病變。國內(nèi)外均有報道[1]，國內(nèi)首次于1991年由一位病理醫(yī)生報道[2]?，F(xiàn)將2014—2015年武漢市肺科醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡檢查和組織病理學診斷的3例TO患者報告分析如下。

臨床資料

例1 男，23歲。因間斷咳嗽、咯痰3年，加重6個月入院。2015年3月在當?shù)蒯t(yī)院進行間斷抗炎和對癥治療，因癥狀反復發(fā)作行支氣管鏡檢查，疑診氣管支氣管結(jié)核，組織病理學報告小塊活檢組織為支氣管黏膜組織，有糜爛，未見結(jié)核病變。既往有慢性鼻竇炎病史10年，對癥治療可緩解。

圖1～4 2015年9月23日支氣管鏡檢查。圖1顯示氣管末段前壁、側(cè)壁見多發(fā)白色乳頭狀結(jié)節(jié)突入管腔，右側(cè)管壁結(jié)節(jié)部分融合呈鋪路石樣，管壁凸凹不平，黏膜充血。圖2顯示中間段支氣管管壁全程有白色無蒂結(jié)節(jié)密集分布，黏膜充血。圖3顯示右中下支氣管管腔稍顯腫脹性狹窄，管壁黏膜充血腫脹，見白色小結(jié)節(jié)及少量分泌物附壁。圖4顯示中葉段支氣管管腔變形、狹窄，間嵴稍顯增寬，黏膜充血、腫脹，管壁見密集白色小結(jié)節(jié)樣凸起

圖5 患者，男，23歲。2015年9月24組織病理學報告：(中間段支氣管)表面被覆鱗狀上皮細胞，局灶見固有層內(nèi)軟骨組織形成伴慢性炎性細胞浸潤(光鏡，HE ×100) 病理診斷：(中間段支氣管)骨質(zhì)沉著性氣管病

圖6～11 患者，男，26歲。2015年1月11日胸部CT檢查。圖6～9顯示氣管上段穹窿樣變形，雙上肺尖后段及左下背段見少量磨玻璃狀結(jié)節(jié)樣病灶，以右上肺為明顯，縱隔窗見氣管壁半環(huán)形鈣化灶及局部結(jié)節(jié)樣凸起。圖7～10顯示右上肺尖后段及左下背段見少量磨玻璃狀結(jié)節(jié)樣病灶，縱隔窗見氣管壁馬蹄形鈣化灶。圖8顯示雙下肺后基底段斑點、結(jié)節(jié)、小片影，以左下肺為主。圖11顯示中葉團片狀高密度影，其中見小透亮區(qū)，雙下基底段散在淡薄小結(jié)節(jié)片影

入院體檢無特殊陽性體征。入院診斷：(1)支氣管病變性質(zhì)待查；(2)慢性鼻竇炎。入院后相關(guān)檢查：PPD(2 IU)皮膚試驗硬結(jié)直徑平均10.5 mm；超敏C反應(yīng)蛋白(hCRP)5.2 mg/L(正常值<10 mg/L)；血紅細胞沉降率(ESR)19 mm/1 h；結(jié)核抗體(TB-Ab)檢測陰性；痰涂片3次查找抗酸桿菌陰性，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，3次濃縮集菌抗酸桿菌檢測陰性；支氣管灌洗液TB-DNA陰性。肺功能檢查結(jié)果正常。胸部CT檢查：雙肺紋理清晰，雙肺未見異常高低密度影，氣管中下段管壁欠光滑，局部可見結(jié)節(jié)狀突起，并可見鈣化影。支氣管鏡檢查表現(xiàn)見圖1～4。支氣管鏡診斷：主氣管、中間段、右上中下支氣管骨化?。啃枧懦龤夤苤夤艿矸蹣幼兒驼婢腥?。初次鉗夾活檢部位為氣管末端前壁，由于結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，未成功；于中間段支氣管末端再次活檢，結(jié)節(jié)質(zhì)地中等，鉗夾活檢成功。組織病理學報告：表面被覆鱗狀上皮細胞，局灶見固有層內(nèi)軟骨組織形成伴慢性炎性細胞浸潤。病理診斷：(中間段支氣管)骨質(zhì)沉著性氣管病(圖5)。

治療及轉(zhuǎn)歸：入院后進行抗炎、祛痰治療后，癥狀較前有改善。患者住院治療10天后出院。出院診斷：(1)TO并發(fā)感染；(2)慢性鼻竇炎。

例2 男，26歲。間斷咳嗽、發(fā)熱超過4個月余，當?shù)蒯t(yī)院診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核，采用3H-R-Z-E/9H-R(H：異煙肼R：利福平Z：吡嗪酰胺E：乙胺丁醇)抗結(jié)核藥物治療近4個月。無特殊既往病史。生命體征平穩(wěn)，未檢出陽性體征。外院胸部CT檢查，顯示右中葉有散在斑片狀陰影，邊界不清。入院診斷：右中肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(-)初治？支氣管結(jié)核?

圖12～14 患者，男，26歲。2015年6月23日支氣管鏡檢查。圖12顯示主氣管管腔呈穹窿樣變形，其前側(cè)壁及膜部見密集黃色乳頭狀小結(jié)節(jié)附壁，部分融合，黏膜充血，質(zhì)地較硬。圖13顯示隆突稍顯增寬，氣管末段、隆突上均見黃色結(jié)節(jié)附壁，部分融合成片，質(zhì)地偏硬。圖14顯示右中下支氣管管壁黏膜充血，中葉管口見較多黃色大小不等結(jié)節(jié)、斑塊，部分堵塞管口

2015年1月9日入院后行相關(guān)檢查：PPD(2 IU)皮膚試驗陰性，結(jié)核分枝桿菌蛋白芯片檢查陰性。痰液TB-DNA<500 copies/ml。3次濃縮集菌抗酸桿菌檢測(支氣管鏡灌洗液)陰性；結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陰性。痰培養(yǎng)報告鼻疽柏克霍爾德菌生長，對環(huán)丙沙星敏感。肺功能未見異常。胸部CT檢查(圖6～11)：(1)雙肺感染性病變；(2)氣管、右側(cè)主支氣管管壁環(huán)形鈣化影，多為支氣管軟骨退變所致，建議排除支氣管淀粉樣變。支氣管鏡檢查表現(xiàn)(圖12～14)：氣管、雙側(cè)主支氣管、雙上支氣管、中間段、中葉支氣管、右下支氣管管壁廣泛小結(jié)節(jié)分布，部分呈融合狀態(tài)，表面覆以白色膿液。支氣管鏡診斷：(1)氣管支氣管骨化??；(2)結(jié)核？組織病理學報告：組織表面覆蓋鱗狀上皮，輕度角化及角化不全，鱗狀上皮細胞呈內(nèi)翻性增生，細胞無明顯異型，間質(zhì)見少許慢性炎性細胞浸潤。

治療及轉(zhuǎn)歸：停用抗結(jié)核藥物，加強抗炎治療后癥狀緩解。出院診斷：TO并發(fā)感染。

圖15～20 患者，男，48歲。2014年11月28日胸部CT檢查，示兩側(cè)下肺葉和中葉散在多發(fā)微結(jié)節(jié)狀、片狀、斑片狀、混雜密度影，部分病變呈磨玻璃狀改變，右上支氣管平面可見明顯樹芽征，氣管支氣管通暢，雙側(cè)肺門及縱隔緣陰影無明顯擴大

例3 男，48歲。2014年10月8日因間斷咳嗽4個月入院。入院初始診斷為“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核”，在患者簽署知情同意書后，門診對患者進行診斷性抗結(jié)核治療，給予異福酰胺片5片(共含異煙肼0.4 g、利福平0.6 g、吡嗪酰胺1.25 g)及乙胺丁醇1.0 g口服治療，1次/d，2個月后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性并耐多藥，遂收住院。住院期間曾出現(xiàn)咯血癥狀，患者既往身體健康。

入院后相關(guān)檢查： PPD(2 IU )皮膚試驗硬結(jié)平均直徑8.0 mm，結(jié)核分枝桿菌蛋白芯片陽性，TB-Ab陽性。hCRP 7.90 mg/L，ESR 42 mm/1 h。3次痰涂片查抗酸桿菌陰性， TB-DNA<500 copies/ml。痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，菌型鑒定為結(jié)核分枝桿菌，藥物敏感性試驗報告結(jié)核分枝桿菌對異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素均耐藥。肺功能檢查正常。胸部CT可見雙肺散在分布片狀、斑片狀影，部分病灶可見磨玻璃樣改變(圖15～20)。支氣管鏡下表現(xiàn)如圖21～22。支氣管鏡診斷：TO(氣管、右主支氣管、中間段支氣管)。組織病理學報告：(氣管)骨質(zhì)沉著性氣管病(圖23)。

圖21～23 2014年12月2日支氣管鏡檢查。圖21顯示氣管中段前側(cè)壁發(fā)現(xiàn)沿氣管軟骨環(huán)分布的白色結(jié)節(jié)，呈“鐘乳石”樣突入管腔。圖22 顯示氣管末段隆突上右側(cè)壁發(fā)現(xiàn)沿軟骨環(huán)分布的白色結(jié)節(jié)突入管腔。圖23為組織切片檢查，顯示(氣管)表面被覆假復層纖毛柱狀上皮細胞，局部區(qū)域鱗狀上皮細胞化生，固有層見結(jié)節(jié)狀增生的軟骨組織，部分骨化(光鏡，HE ×100)

治療及轉(zhuǎn)歸：該患者于我院1年內(nèi)住院3次，每次住院3～14 d。第3次因肝功能異常收治住院，經(jīng)過護肝、調(diào)節(jié)免疫治療，最終經(jīng)耐多藥項目組討論后給予吡嗪酰胺(Z) 1.5 g每日1次頓服、丁胺卡那霉素0.6 g每日1次肌內(nèi)注射、左氧氟沙星(Lfx) 0.6 g每日1次頓服、氯法齊明(Cfz) 0.1 g每日1次頓服、環(huán)絲氨酸(Cs) 0.25 g每日3次口服，進行抗結(jié)核治療，復查肝功能正常出院。出院診斷：(1)雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，涂陰培陽，初治，支氣管結(jié)核，耐多藥結(jié)核?。?2)TO；(3)藥物性肝炎。

討 論

TO 于1885年由Rokitansky首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1857年Wilks首次對此病做了病理學描述，1896年Vonahroetter經(jīng)喉鏡首次診斷骨化性氣管支氣管病[3]，1964年Secrest等[4]正式定義為“TO”并得到廣泛認可。TO在19世紀中期報道，迄今為止，后續(xù)文獻報道以國外為主，不足600例。國內(nèi)關(guān)于TO的報道多在2000年以后。TO是發(fā)生在氣管支氣管黏膜下的多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)樣增生突出于管腔的一種病變，有作者隨訪患者15年，發(fā)現(xiàn)本病呈良性發(fā)展趨勢，病情無惡化[5]。以往人們認為TO屬于一種罕見的大氣道良性疾病，但隨著支氣管鏡檢查的普及，該病的檢出率日趨增多，實際發(fā)病率并不低。由于TO癥狀無特異性或癥狀不典型，臨床醫(yī)生對此病的認識不足，常常誤診或漏診。

本組3例患者均為男性，2例為青年(23歲和26歲)，1例為中年(48歲)。均無特殊職業(yè)接觸史。3例患者均有咳嗽癥狀，1例有少量咯血癥狀(并發(fā)肺結(jié)核者)，1例有發(fā)熱癥狀(并發(fā)其他細菌感染者)，體格檢查均無肺部陽性體征。3例患者血常規(guī)檢查均未見明顯異常，例2有發(fā)熱癥狀，痰普通細菌培養(yǎng)檢出鼻疽柏克霍爾德菌生長，抗生素治療后發(fā)熱癥狀消失。2例(例1、例2)胸部CT檢查提示相應(yīng)氣管、支氣管異常影像。例3支氣管鏡下表現(xiàn)相對較輕，僅氣管、右主、中間段支氣管管壁散在結(jié)節(jié)突入管腔。其余2例中心氣道及葉段支氣管均受累，病灶有融合。3例患者2例誤診，1例漏診。誤診漏診時間4個月至3年不等。2例誤診患者中1例誤診為肺結(jié)核、支氣管結(jié)核，在當?shù)蒯t(yī)院行抗結(jié)核治療近4個月，1例誤診為支氣管炎3年，當?shù)蒯t(yī)院行支氣管鏡檢查后懷疑支氣管結(jié)核轉(zhuǎn)入我院。漏診1例為耐多藥肺結(jié)核并氣管支氣管結(jié)核，涂(-)培(+)并發(fā)TO。1例患者胸部CT及支氣管鏡檢查曾考慮“支氣管淀粉樣變”，最終由支氣管鏡下活檢確診。

有文獻報道將TO誤診為支氣管結(jié)核[6-9]、支氣管哮喘[10]等多種疾病。本組患者中，例2被誤診為支氣管結(jié)核并誤治4個月。李光明等[9]報道1例誤診為支氣管結(jié)核的TO患者進行了長達1.5年的抗結(jié)核藥物治療。另外TO的支氣管鏡下表現(xiàn)還需要與支氣管淀粉樣變、乳頭狀瘤、結(jié)石、類肉瘤病等鑒別。氣管鏡檢查是臨床診斷TO的“金標準”，其特征性改變?yōu)闅夤?、支氣管壁上多發(fā)大小不等、分布不均的白色或灰黃色結(jié)節(jié)突向管腔，無蒂，結(jié)節(jié)直徑1～10 mm，多見于前、側(cè)壁；結(jié)節(jié)呈白色或黃色，可散發(fā)或融合成片，質(zhì)硬，不易鉗取，很少累及聲門及聲門以上組織；病變嚴重時管腔內(nèi)呈“鐘乳石”或“鵝卵石”樣改變；黏膜可正常、充血、灰白或小血管顯露呈粉紅色。組織病理學檢查可對TO進一步進行確診。病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結(jié)節(jié)狀增生。黏膜可無改變或輕度萎縮，亦可有輕度炎癥，以及鱗狀上皮化生和不典型增生、角化伴鈣化[11]。

TO的病因及發(fā)病機制均尚未明確，可能與以下多方面因素有關(guān)：慢性感染、先天性氣管支氣管發(fā)育異常、化學或機械刺激、退行性變性、代謝障礙，等等。部分研究表明，體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平或鈣磷代謝異常與TO的發(fā)生也有一定關(guān)系[12]，油煙暴露可能也是導致該疾病的因素之一[13]。

本組3例患者誤診及漏診原因總結(jié)如下：(1)臨床癥狀與多數(shù)呼吸道疾病大同小異，無特異性，尤其當并發(fā)感染或其他疾病時，癥狀更缺少特異性。(2)胸部CT檢查例1表現(xiàn)為雙肺紋理清晰，僅有氣管管壁異常；例2既有少量肺實質(zhì)病變，又有氣管管壁異常；例3除見肺實質(zhì)病變外，未見管壁異常。綜上所述，影像學檢查僅2例顯示了TO的特征性表現(xiàn)，即CT表現(xiàn)為“氣管、支氣管前側(cè)壁散發(fā)或多發(fā)斑塊狀結(jié)節(jié)鈣化凸向管腔，部分患者可見黏膜下馬蹄形環(huán)形鈣化影”的典型改變[7]；例3未顯示上述征象，考慮與未行胸部CT薄層掃描有關(guān)。(3)支氣管鏡下TO的特征性表現(xiàn)為“大小不等的結(jié)節(jié)主要分布在氣管及主支氣管前側(cè)壁，葉段支氣管偶可累及”[11]。而本組3例患者的葉段支氣管均受累，其中例2氣管后壁也受累及，其表現(xiàn)與典型的TO鏡下表現(xiàn)有一定差距，尤其當并發(fā)支氣管結(jié)核時，更容易混淆。(4)由于病灶質(zhì)地較硬，不容易取到滿意的標本，選擇Olympus公司的FB-15C-1型號較大的鱷齒鉗行支氣管鏡下活檢比較易于獲得較滿意的標本，活檢部位選擇病灶密集的遠端支氣管相對更容易和安全。本組例1患者，在氣管前壁活檢不成功，遂在中間段支氣管管壁活檢成功，取得比較滿意的標本。(5)臨床醫(yī)生、支氣管鏡醫(yī)生對于TO的認識不足，不同級別、不同地域醫(yī)療機構(gòu)的診療水平有差異。鑒于該疾病的良性本質(zhì)及支氣管鏡的典型表現(xiàn)，目前對于是否有必要再經(jīng)支氣管鏡活檢證實該疾病存在爭議。有作者認為，TO的典型支氣管鏡下表現(xiàn)及活檢組織不易取得，組織病理學檢查并不是必須的[14]。但筆者贊同Jabbardarjani等[15]的觀點，認為臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部CT掃描、典型的支氣管鏡下表現(xiàn)及組織病理學檢查，才能做出最終的診斷。因為，這樣才有助于排除其他一些易于與之混淆的疾病；例如，氣管支氣管結(jié)核、氣管支氣管淀粉樣變、乳頭狀瘤、結(jié)石、類肉瘤病，等等。尤其是要鑒別診斷那些可能需要進行侵襲性治療的疾病，避免為患者帶來一些不必要的手術(shù)損傷。本組3例患者肺功能檢查均未見異常。有文獻顯示，部分TO患者會出現(xiàn)氣道阻力增高，這可能與患者TO的嚴重程度有關(guān)，部分TO病變較輕的患者在接受更為敏感的檢查方法(如脈沖振蕩法、體積描記法測定氣道阻力)后，可能顯示氣道阻力增加[16]。目前，對TO尚無特效治療，除予抗感染、解痙等對癥處理外，對于嚴重的TO患者，也可以通過激光、微波、冷凍消融治療解除大氣道阻塞。我國肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核屬于常見多發(fā)病，當TO患者支氣管鏡檢查表現(xiàn)不典型時最容易誤診為氣管支氣管結(jié)核。因此，呼吸科醫(yī)生、結(jié)核?？漆t(yī)生、支氣管鏡醫(yī)生尤其要提高對該病的認識，盡量避免誤診、漏診。

總之，TO是一種良性疾病，病因不明，進展緩慢，多數(shù)預(yù)后良好，當并發(fā)其他疾病或支氣管鏡檢查表現(xiàn)不典型時更易誤診、漏診。典型的支氣管鏡檢查表現(xiàn)，以及組織病理學檢查是確診TO的金標準。胸部CT薄層掃描對TO有提示作用。

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(本文編輯：范永德)

Analysis of 3 cases with traeheobrochopathia osteochondroplastics misdiagnosised as others diseases

HUZhi-min,WUMing-di,XIANGRong,ZHANGJian-shuang,JINGQiu-sheng.

WuhanPulmonaryHospital,WuhaninstitutionoftuberculosisforpreventionandCure,Wuhan430030,China

JingQiu-sheng,Email:tuberculosis@sina.com

We retrospectively analyzed general information, clinical symptoms, signs, past history, chest CT features, bronchoscopy characteristics, laboratory results, treatment, and outcomes in 3 cases missed diagnosed and misdiagnosed with traeheobrochopathia osteochondroplastics (TO). The causes of missed diagnosis and misdiagnosis were also analyzed and discussed. Three cases were young men. One case was misdiagnosed as bronchitis with poor curative effect treated by antibiotics which was suspected as bronchial tuberculosis by bronchoscopy. One cases was misdiagnosed as tracheobronchial tuberculosis and treated with antituberculosis drugs for four months. One case were multi-drug resistant tuberculosis complicated with tracheobronchial tuberculosis and TO, but TO was missed diagnosed at earlier stage. Finally, all patients were diagnosed definitely with pathology by bronchscopy biopsy. The main causes of misdiagnosis or missed diagnosis were nonspecificity of clinical manifestation, the atypical features in bronchoscopy and complicated with tracheobronchial tuberculosis in three cases with TO. Respiratory physicians, TB doctors and respiratory endoscopy doctors should deepen understanding and reduce misdiagnosis in practice.

Tracheal diseases; Ossification； Tuberculosis; Misdiagnosis; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.017

430030 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市結(jié)核病防治所呼吸內(nèi)鏡科

靖秋生，Email: tuberculosis@sina.com

2016-05-19)