王琳 侯黎莉 趙萌

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多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育對(duì)慢性結(jié)核性膿胸患者疾病不確定感的影響研究

王琳 侯黎莉 趙萌

目的 探討多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育對(duì)慢性結(jié)核性膿胸患者疾病不確定感的影響。 方法 對(duì)2014年7月至2015年12月在上海市肺科醫(yī)院門診治療的87例慢性結(jié)核性膿胸患者實(shí)施多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合方式進(jìn)行健康教育，包括結(jié)核病護(hù)理門診、胸外科護(hù)理門診、傷口護(hù)理門診、心理護(hù)理門診，在健康教育實(shí)施前和實(shí)施后1個(gè)月應(yīng)用疾病不確定感量表(包括不明確、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性、不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，32個(gè)條目；所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，分值32～160分，得分越高表示不確定的水平越高)和自行設(shè)計(jì)的疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表(包括結(jié)核性膿胸、胸腔閉式引流管、胸壁傷口3個(gè)方面25個(gè)題目的相關(guān)知識(shí)；每題4分，滿分為100分)分別對(duì)患者疾病不確定感及疾病知識(shí)掌握程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，在符合正態(tài)分布的條件下對(duì)疾病不確定感量表測(cè)評(píng)各項(xiàng)目得分及疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表平均得分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 87例慢性結(jié)核性膿胸患者均接受了4個(gè)護(hù)理門診37名護(hù)理人員聯(lián)合健康教育及測(cè)評(píng)；實(shí)施前不明確、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性、不可預(yù)測(cè)性各維度均分及總分均分分別為(47.65±0.78)分、(21.68±2.29)分、(18.96±2.72)分、(18.44±1.82)分、(106.75±5.21)分，實(shí)施后各維度均分及總分均分分別為(35.19±2.61)分、(15.90±2.90)分、(10.37±1.12)分、(12.31±1.19)分、(73.78±4.26)分，實(shí)施后的疾病不確定感量表各維度均分及總分均分均低于實(shí)施前(t值分別為3.198、3.309、3.313、3.010、3.041，P值分別為0.003、0.003、0.002、0.004、0.004)。疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表平均得分在健康教育實(shí)施后(88分)較實(shí)施前(68分)明顯提高(t=6.825，P=0.000)。 結(jié)論 多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育能降低慢性結(jié)核性膿胸患者的疾病不確定感，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。

膿胸， 結(jié)核性； 護(hù)理人員, 醫(yī)院； 門診病人； 健康教育； 評(píng)價(jià)研究

結(jié)核性膿胸是一種慢性感染性疾病，是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)過各種途徑進(jìn)入胸腔或干酪物質(zhì)進(jìn)入胸腔，引起胸膜腔特異性感染而積膿[1]。慢性結(jié)核性膿胸的治療必須經(jīng)過胸腔穿刺引流出胸腔內(nèi)的膿液，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，最終手術(shù)消除膿腔[2]，其病程時(shí)間長(zhǎng)，疾病的致死、致殘率較高，即使是正規(guī)的抗結(jié)核治療，仍容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)和治療效果的不確定。疾病不確定感是指患者缺乏判定與疾病有關(guān)事物的能力[3]。間斷性住院治療和門診隨訪治療，患者缺乏持續(xù)的疾病信息和自我管理技能，對(duì)疾病過程和預(yù)后無法預(yù)知，疾病不確定感增加。疾病的不確定感能明顯影響慢性病患者的心理調(diào)節(jié)能力，使患者的生活質(zhì)量下降，最終影響疾病的治愈。為此，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病護(hù)理門診聯(lián)合胸外科護(hù)理門診、傷口護(hù)理門診及心理護(hù)理門診對(duì)2014年7月至2015年12月期間門診隨訪治療的慢性結(jié)核性膿胸患者實(shí)施了多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育的方式，力求通過多方面、多種形式的疾病相關(guān)知識(shí)宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及自我管理，從而減輕或降低患者的疾病不確定感。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年7月至2015年12月在上海市肺科醫(yī)院門診隨訪治療的所有結(jié)核性膿胸患者87例為研究對(duì)象(包括曾經(jīng)在我院住院治療及未在我院住院治療，但在我院門診隨訪治療的所有患者)。87例患者均符合結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，病程均超過3個(gè)月，并進(jìn)行持續(xù)胸腔閉式引流。其中男65例，女22例；年齡18～72歲，平均(44.5±9.3)歲。病程3～26個(gè)月，平均(12.8±1.6)個(gè)月。并發(fā)肺結(jié)核4例，并發(fā)糖尿病19例，并發(fā)支氣管胸膜漏4例；患者中，低蛋白血癥30例，貧血12例，低熱、乏力11例，藥物性肝損傷9例，皮疹4例。文化程度：初中及以下36例，高中45例，大學(xué)6例；居住地：城市及郊區(qū)66例，農(nóng)村21例；職業(yè)：學(xué)生4例，工人46例，農(nóng)民28例，干部9例；婚姻狀況：已婚57例，離婚或喪偶8例，未婚22例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)22例，部分醫(yī)療保險(xiǎn)15例，醫(yī)療保險(xiǎn)50例；反復(fù)住院3～8次，平均(3.2±1.2)次。所有患者均無宗教信仰。上述患者同意參加本研究，并簽署知情同意書，同時(shí)排除嚴(yán)重心肺功能不全及無法正常溝通交流者。

二、方法

由結(jié)核病護(hù)理門診、傷口護(hù)理門診、胸外科護(hù)理門診及心理護(hù)理門診人員共同參與整個(gè)健康教育過程。

1. 健康教育需求評(píng)估：各護(hù)理門診首次接診患者時(shí)評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，對(duì)胸腔閉式引流管的日常維護(hù)能力、傷口保護(hù)能力及對(duì)疾病的態(tài)度，適時(shí)回答患者提出的疑問，幫助患者明確目前疾病不確定感的主要原因。了解患者對(duì)健康教育方式的需求，開具健康教育處方，發(fā)放集體健康教育時(shí)間表，與患者確定合適的時(shí)間，并簽署知情同意書。

2. 健康教育內(nèi)容主要包括3個(gè)方面：(1)結(jié)核性膿胸相關(guān)疾病知識(shí)：詳細(xì)講解疾病的病程及常見并發(fā)癥的觀察和處理，同時(shí)還包括合并癥的自我觀察和隨訪要求；抗結(jié)核藥物使用原則和注意事項(xiàng)，常見藥物不良反應(yīng)的觀察及處理；消毒隔離知識(shí)，包括生活用品的消毒、傷口敷料的處理等；飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，幫助患者提高食欲，增加進(jìn)食量，彌補(bǔ)疾病的消耗；以及結(jié)核病門診隨訪時(shí)間，復(fù)查內(nèi)容等。(2)胸腔閉式引流管及胸壁傷口相關(guān)知識(shí)：講解并現(xiàn)場(chǎng)演示胸腔引流管的安全防護(hù)知識(shí)及導(dǎo)管滑脫時(shí)的緊急處理，胸腔閉式引流裝置的更換要求及安全防護(hù)器具的應(yīng)用；日常和外出活動(dòng)時(shí)傷口的自我保護(hù)方法，如何觀察傷口愈合情況，合并感染時(shí)傷口外觀和氣味的改變；特殊情況下如需家庭換藥時(shí)，指導(dǎo)患者家屬基本的換藥方法等。(3)情感交流：針對(duì)患者不同的家庭及文化背景，根據(jù)患者的年齡、性別、文化層次、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等方面進(jìn)行個(gè)體化的溝通交流及心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者真實(shí)地表達(dá)對(duì)疾病、對(duì)自身及家庭的看法，幫助患者緩解壓抑、緊張的心理，告知患者一些簡(jiǎn)單的方式技巧，配合深呼吸鍛煉。強(qiáng)調(diào)自我健康管理的重要性，消除因身體外觀改變對(duì)自身帶來的心理和行為影響。宣教材料文字和圖片相結(jié)合，同時(shí)提供紙質(zhì)版、語音版和視頻短片等資料供患者選擇。所有健康教育內(nèi)容平均在1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)完成，因特殊情況當(dāng)月未完成者將未完成的內(nèi)容調(diào)整至下一批。

3. 健康教育方式：根據(jù)健康教育需求評(píng)估的結(jié)果制定健康教育方式。結(jié)核性膿胸相關(guān)疾病知識(shí)采用一對(duì)一口頭加書面教育及集體PPT授課形式；胸腔閉式引流管及胸壁傷口相關(guān)知識(shí)除了一對(duì)一口頭教育，還增加現(xiàn)場(chǎng)演示及多媒體演示；情感交流采用一對(duì)一輔導(dǎo)形式和小組心理舒緩活動(dòng)，患者家屬可共同參加集體及小組活動(dòng)。

4. 健康教育的執(zhí)行：每周二、五下午由結(jié)核病護(hù)理門診、胸外科護(hù)理門診、傷口護(hù)理門診及心理護(hù)理門診成員共同對(duì)患者進(jìn)行健康教育工作，首先進(jìn)行集體授課或操作演示內(nèi)容及心理舒緩活動(dòng)，時(shí)間60～90 min，課后留有30 min現(xiàn)場(chǎng)提問及互動(dòng)時(shí)間，結(jié)束后進(jìn)行個(gè)體教育輔導(dǎo)，授課及活動(dòng)地點(diǎn)設(shè)立在結(jié)核科病房大樓一樓的健康宣教大廳。

三、效果評(píng)價(jià)

采用Mishel疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale，MUIS)和疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1. MUIS：MUIS(中文版)由我國(guó)臺(tái)灣許淑蓮和黃秀梨[4]翻譯。共包含4個(gè)維度(32個(gè)條目)，分別是不明確(13個(gè)條目)、復(fù)雜性(7個(gè)條目)、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性(7個(gè)條目)、不可預(yù)測(cè)性(5個(gè)條目)。所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，分值32～160分，得分越高表示不確定的水平越高。32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中等水平，117.5～160分為高水平[1]。測(cè)評(píng)人員由經(jīng)過培訓(xùn)的結(jié)核病護(hù)理專業(yè)小組人員承擔(dān)，給予患者統(tǒng)一、規(guī)范化語言指導(dǎo)，在護(hù)理門診時(shí)單獨(dú)進(jìn)行，排除人為的干擾，實(shí)施健康教育前進(jìn)行第一次測(cè)定，實(shí)施后1個(gè)月進(jìn)行第二次測(cè)定。問卷均采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)收回的方式，收回時(shí)檢查問卷內(nèi)容，確保問卷信息正確、無遺漏后統(tǒng)一交給研究者，資料信息執(zhí)行雙人錄入復(fù)核。調(diào)查發(fā)放問卷87份，現(xiàn)場(chǎng)收回有效問卷87份，回收率及有效率為100.0%。

2. 疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表：用于測(cè)評(píng)患者疾病知識(shí)掌握程度。此表為自行設(shè)計(jì)，表單包括結(jié)核性膿胸、胸腔閉式引流管、胸壁傷口3個(gè)方面的相關(guān)知識(shí)共25個(gè)題目，均為選擇題，每題4分，滿分為100分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1. 各護(hù)理門診參與健康教育情況：本研究中所有患者接受健康教育的次數(shù)相同，結(jié)核病護(hù)理、胸外科護(hù)理、傷口護(hù)理及心理護(hù)理4個(gè)門診共37名護(hù)理人員分別進(jìn)行了704人次個(gè)案輔導(dǎo)、169次PPT授課及101次集體或小組活動(dòng)，具體實(shí)施情況見表1。

表1 各護(hù)理門診護(hù)理人員參與健康教育的情況

2. 多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育實(shí)施前后患者疾病不確定感得分情況：多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育實(shí)施后，患者的疾病不確定感各維度及總分的平均得分均低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，具體見表2。

3. 患者疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)得分情況：在健康教育實(shí)施前，患者疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)平均得分為68分(5916/87)，實(shí)施后為88分(7656/87)(t=6.825，P=0.000)，具體見表3。

表2 87例患者M(jìn)UIS各維度及總分平均得分在多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育實(shí)施前后的比較

注 從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，總分32～160分，各維度及總分平均得分為87例患者各維度所有條目實(shí)際得分及所有條目實(shí)際得分的平均分；t值和P值為MUIS各維度及總分的平均得分在健康教育實(shí)施前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較的結(jié)果

表3 87例患者對(duì)疾病各類知識(shí)在健康教育實(shí)施前后的知曉測(cè)評(píng)得分情況

續(xù)表3

注 平均得分是87例患者疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表實(shí)際得分的平均分，滿分為100分

討 論

疾病不確定感是伴隨著疾病癥狀、診斷、治療及預(yù)后而來的，當(dāng)患者無法預(yù)知疾病狀態(tài)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疾病不確定感[5]。疾病不確定感同時(shí)又受確診時(shí)間、癥狀的輕重、患者的認(rèn)知能力、個(gè)性特征和向患者提供幫助的多種因素的影響。疾病不確定感帶來的負(fù)面情緒不僅干擾患者尋求與疾病相關(guān)信息的能力，而且能造成行為的退化和治療的中斷。慢性結(jié)核性膿胸病程時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的預(yù)后無法預(yù)知，一直處于無望、悲觀的負(fù)面情緒中，及時(shí)了解慢性結(jié)核性膿胸患者的疾病不確定感，可以明確影響患者疾病不確定感的原因，給予相應(yīng)的醫(yī)療信息支持和針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，提高患者的認(rèn)知能力，繼續(xù)接受并配合治療，降低疾病的致殘率及病死率。

本組患者在健康教育實(shí)施前的疾病不確定感總分為(106.75±5.21)分，處于中等偏高水平。4個(gè)維度中得分最高的是“不明確”，分析原因可能是病程長(zhǎng)，患者反復(fù)入院治療，對(duì)何時(shí)拔除胸腔置管及是否需要再次外科手術(shù)治療、手術(shù)時(shí)間不明確，同時(shí)這些因素也導(dǎo)致了患者對(duì)自己疾病的不可預(yù)測(cè)性；治療中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)、疾病并發(fā)癥、管道移位或滑脫等可能也是“不明確”維度得分較高的原因。慢性結(jié)核性膿胸治療時(shí)間長(zhǎng)，每次入住的科室、病區(qū)，接觸到的醫(yī)護(hù)人員，接收到的疾病信息和醫(yī)療幫助不盡相同，信息的缺失及不連貫使患者面臨多方面的心理及生理問題，疾病不確定感也隨之增加，本組資料中初中及以下文化程度的患者有36例(41.4%)，對(duì)疾病的認(rèn)知能力低，可能也是影響疾病不確定感的主要因素。另外，結(jié)核病單一的就醫(yī)渠道、就醫(yī)流程的不方便、反復(fù)門診及住院治療的復(fù)雜性，可能也是導(dǎo)致患者疾病不確定感增加的特殊因素。多個(gè)護(hù)理門診聯(lián)合健康教育實(shí)施后，患者疾病不確定感各維度及總分的平均得分均明顯低于實(shí)施前，通過對(duì)疾病知識(shí)及自我護(hù)理技能的了解和掌握，患者的自信心增加，負(fù)面情緒改善，主動(dòng)參與并配合醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)的欲望明顯提高。

多學(xué)科合作可以為患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個(gè)體化評(píng)估，通過循證使護(hù)理決策更科學(xué)[6]。傳統(tǒng)單個(gè)結(jié)核護(hù)理門診教育模式存在健康教育內(nèi)容不全面、對(duì)患者的身心無法做到個(gè)體化評(píng)估，患者自我管理能力低下，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示干預(yù)前患者疾病知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表平均得分僅為68分。針對(duì)慢性膿胸長(zhǎng)期門診隨訪的特點(diǎn)，在現(xiàn)有的護(hù)理門診工作模式及護(hù)理人員資源下，筆者利用患者門診隨訪及傷口換藥的時(shí)間進(jìn)行聯(lián)合參與、共同干預(yù)的方式，使患者及時(shí)獲得治療過程中的疾病信息及醫(yī)療信息，及時(shí)得到必要的護(hù)理指導(dǎo)及心理支持，從而掌握自我護(hù)理的知識(shí)技能，采取正確的行為方式，疾病不確定感也隨之降低。同時(shí)，干預(yù)后患者疾病知識(shí)掌握程度也隨之提高，平均得分為88分。健康教育方式的多樣化，也有利于患者之間、患者與家屬之間及患者與護(hù)理人員之間互相交流，從而提高健康教育的效果[7]。目前針對(duì)慢性結(jié)核性膿胸患者的健康教育方法及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，與缺乏足夠的患者資料及長(zhǎng)期院外隨訪無法進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理干預(yù)有關(guān)。

本研究測(cè)量的是干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月時(shí)患者的疾病不確定感的水平及疾病知識(shí)掌握程度，隨著時(shí)間的推移，患者的疾病不確定感水平的變化及對(duì)疾病知識(shí)掌握情況，以及是否需要繼續(xù)干預(yù)還必須進(jìn)行進(jìn)一步跟蹤才能夠確定。另外，在健康教育實(shí)施中，心理干預(yù)耗時(shí)較多，在進(jìn)行群體授課時(shí)部分患者及家屬多次中途提問而導(dǎo)致授課中止，加上部分患者有遲到現(xiàn)象，影響了當(dāng)天健康教育活動(dòng)的按時(shí)結(jié)束，同時(shí)也存在患者對(duì)當(dāng)日聽課效果不滿意的情況。在以后的實(shí)踐中，需做好充分的解釋和告知工作，以減少人為的打擾，同時(shí)在健康教育課程時(shí)間上也需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

[1] 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：382-386.

[2] 蔣良雙,吳邦貴,岳冀,等.外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的療效分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013,20(6):731-734.

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[5] 張欣宇.慢性病患者疾病不確定感及其與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的相關(guān)性研究. 蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2014.

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(本文編輯：郭萌)

Effects of health education of multiple nursing departments on uncertainty of illness in patients with chronic tuberculous empyema

WANGLin，HOULi-li，ZHAOMeng.

1stDepartmentofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433,China

HOULi-li，Email：houlili1977@hotmail.com

Objective To explore the effects of health education performed by multiple nursing departments on uncertainty of illness in patients with chronic tuberculous empyema. Methods A total of 87 patients with chronic tuberculous empyema who received treatment at the Outpatient Department of Shanghai Pulmonary Hospital from July 2014 to December 2015 were enrolled into this study. Health education was provided to those patients by multiple nursing departments, including tuberculosis (TB) nursing clinic, thoracic surgical nursing clinic, wound care clinic and psychological nursing clinic. Before the health education and after 1 month of the health education, those patients were evaluated in terms of the degree of their uncertainty and knowledge about their illness by using the Mishel’s Uncertainty in Illness Scale (MUIS) and the self-designed assessment form about the disease know-ledge. The MUIS included 32 items and covered four dimensions (ambiguity, complexity, inconsistency, and unpredictability). A five-point Likert format was used for all items: from Strongly Disagree (1 point) to Strongly Agree (5 points), and the total scores ranged from 32 to 160 points (the higher scores reflected the higher level of uncertainty of illness). The self-designed assessment form on disease knowledge was related to 3 aspects: tuberculous empyema, closed thoracic drainage tube and wound of chest wall. There were 25 questions for a total of 100 points (each 4 points). Scores of all items of the MUIS and the average score of the disease knowledge assessment form were analyzed by usingttest, andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results All enrolled 87 cases received the health education which was performed by 37 paramedics from 4 nursing departments and were involved in the evaluation. Before the health education, the average score of ambiguity, complexity, inconsistency and unpredictability was 47.65±0.78, 21.68±2.29, 18.96±2.72 and 18.44±1.82 respectively, the total average score was 106.75±5.21; after the health education, the average score of each dimension was 35.19±2.61, 15.90±2.90, 10.37±1.12, 12.31±1.19 respectively, and the total average score was 73.78±4.26. The average score of each MUIS dimension and the total average score after the health education were significantly lower than those before the health education (t=3.198, 3.309, 3.313, 3.010, 3.041,P=0.003, 0.003, 0.002, 0.004, 0.004). The average score of the disease knowledge assessment form significantly improved from 68 before the health education to 88 after the health education (t=6.825,P=0.000). Conclusion A combined health education performed by multiple nursing departments to the patients with chronic tuberculous empyema can reduce their uncertainty of illness and improve their disease knowledge.

Empyema, tuberculous; Nursing staff, hospital; Outpatients； Health education; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.012

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院課題(FKHL2015010)

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核一科

侯黎莉，Email：houlili1977@hotmail.com

2016-06-27)