郭科 顧昕

摘 要：為規(guī)范公立醫(yī)院的用藥行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲趨勢，政府采取了醫(yī)療服務(wù)價格管制、藥品最高零售價管制、藥品加價率管制等多種管制措施。但因缺乏整體約束，且管制措施缺乏對信息不對稱和激勵不相容的考慮，現(xiàn)有的管制措施未能達(dá)致抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的趨勢，反而使醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象愈演愈烈。醫(yī)院/醫(yī)生“多開藥、開貴藥”行為策略中蘊(yùn)含的激勵機(jī)制，也向醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的上游傳遞，致使藥企逐漸放棄對廉價藥的生產(chǎn)。政府價格管制政策的失靈說明，對現(xiàn)有醫(yī)保支付制度進(jìn)行改革，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的價格談判機(jī)制，才是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的解決之道。

關(guān)鍵詞：行政定價；價格帽管制；加價率管制；信息不對稱；以藥養(yǎng)醫(yī)

中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1008-7168（2016）04-0019-09

目前中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大致可分為三大主體、兩個市場。三大主體分別為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上游的制藥公司、醫(yī)療器械公司等醫(yī)藥企業(yè)，產(chǎn)業(yè)鏈中游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院，下文僅提及醫(yī)院），產(chǎn)業(yè)鏈下游終端的患者。兩個市場是指存在于企業(yè)和醫(yī)院之間的藥品器械市場與存在于醫(yī)院和患者之間的醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)院是兩大市場的連接點(diǎn)。

中國醫(yī)藥市場既有一些全球性的共同特征，又具有中國特色的專有特征。全球共同特征即信息不充分和信息不對稱；中國專有特征即公立醫(yī)院在市場兩端都具有壟斷性，即在醫(yī)療服務(wù)市場上處于賣方壟斷地位，在藥品市場上處于買方壟斷地位，這被稱為“雙重壟斷”^[1]。發(fā)改委經(jīng)濟(jì)研究所課題組的數(shù)據(jù)表明，通過民營醫(yī)院和零售藥店銷售的藥品接近20%^[2]，這就是說，80%的藥品銷售由公立醫(yī)院完成。從處方權(quán)上看，目前處方藥的銷售占國內(nèi)藥品銷售額的75%^[3]，公立醫(yī)院只要掌控處方權(quán)不外流，就能壟斷處方藥品的零售業(yè)務(wù)。對于大多數(shù)制藥企業(yè)的多數(shù)產(chǎn)品而言，必須依賴公立醫(yī)院才能完成最終銷售。

由于醫(yī)療服務(wù)自身的特性，再加上雙重壟斷性，“供方誘導(dǎo)需求”（Supply.induced Demand）即簡稱為“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象在中國公立醫(yī)院普遍存在。為了規(guī)范市場參與者行為，減少醫(yī)療市場中的過度醫(yī)療現(xiàn)象，中國政府對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)施了多重嚴(yán)格的價格管制。然而，價格管制不僅不是治療過度醫(yī)療之癥的良方，反而使過度醫(yī)療以“多開藥”、“用貴藥”的方式蔓延。與過度提供某些醫(yī)療服務(wù)有所不同，過度用藥不僅會讓醫(yī)療服務(wù)的購買者（包括患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)）蒙受金錢損失，而且還會有損患者的健康，更不利于患者以及整個社會的福祉最大化。

一、中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政府管制政策

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，主要集中于藥品流通環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)（藥品使用）環(huán)節(jié)。在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，政府管制主要集中于市場準(zhǔn)入、質(zhì)量保障、新藥審批三方面，這些管制對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響非常巨大，但由于并非價格管制，本文暫不加以討論。在藥品流通環(huán)節(jié)，政府管制主要集中在藥品集中招標(biāo)制度，以及對醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)市場準(zhǔn)入、服務(wù)品質(zhì)和配送特許的管制，限于篇幅，本文也暫不論及。

政府價格管制最為密集的地方在于醫(yī)療服務(wù)（藥品使用）環(huán)節(jié)，主要包括以下三個方面。

（一）醫(yī)療服務(wù)價格管制：按項(xiàng)目付費(fèi)制與按項(xiàng)目定價制

長期以來，在中國的公立醫(yī)院，按項(xiàng)目付費(fèi)制（Fee.for.service）是主導(dǎo)性甚至唯一的付費(fèi)模式^[4]。按項(xiàng)目付費(fèi)制即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（包含藥品）的價格預(yù)先確定，無論是患者還是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，付費(fèi)方在結(jié)算時按照醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目種類與數(shù)量進(jìn)行支付。在中國，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（即價格）的確定并非醫(yī)院的權(quán)限，而是政府之責(zé)，即政府擁有行政定價權(quán)。

醫(yī)療服務(wù)的行政定價由來已久，但現(xiàn)行價格管制措施是在本世紀(jì)初制定的。政府行政定價權(quán)分為兩個部分：一是確定合規(guī)的收費(fèi)項(xiàng)目，這屬于衛(wèi)生行政部門的權(quán)限；二是確定每一個項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這屬于各省發(fā)改委物價局的權(quán)限，但在定價過程中，衛(wèi)生行政部門的專家會參與其中。2000年，國家發(fā)展計(jì)劃委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》（2001年版），將掛號、診斷、檢查、治療、護(hù)理各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)整理為上萬項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目，確定為收費(fèi)項(xiàng)目。此后，收費(fèi)項(xiàng)目目錄經(jīng)常更新，最新目錄是國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織修訂的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，簡稱“新版項(xiàng)目規(guī)范”。各省物價部門據(jù)此制定本省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目表，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供服務(wù)時，需嚴(yán)格按照價目表收費(fèi)；除非另報審批，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行設(shè)立另外的收費(fèi)項(xiàng)目①。

政府對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價，其初始定價是否符合當(dāng)時成本實(shí)情和市場供需，就很難把握。但確定無疑的是，一旦市場供求狀況發(fā)生變動或人力成本發(fā)生變化，管制價格必然會偏離服務(wù)的真實(shí)市場均衡價格，因此必須經(jīng)常進(jìn)行調(diào)整。然而，面對醫(yī)療市場的變動，收費(fèi)項(xiàng)目的更新在繁復(fù)的行政報批和審批以及項(xiàng)目規(guī)范目錄的修訂過程中不斷進(jìn)行，但政府對管制價格的更新十分緩慢，定價十多年保持不變的情形比比皆是。即便調(diào)整，政府定價者也難以找到合理的價格區(qū)間，只能以小幅上漲來應(yīng)對。以北京市為例，2000年《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》文件開始執(zhí)行，對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，其中，專家門診10元/次，開胸探查術(shù)270元/次，一級護(hù)理7元/天。到2016年，北京市發(fā)改委網(wǎng)站上所公示的價格為專家門診10元/次、開胸探查術(shù)270元/次、一級護(hù)理12元/天②。從2000年到2014年，北京市GDP從3161億元增長為21330億元，增長575%，人均GDP增長314%，人均可支配收入增長380%，但其間諸多醫(yī)療服務(wù)價格增長為0%③。

據(jù)筆者實(shí)地調(diào)查，一級護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在很多三甲醫(yī)院實(shí)際上已經(jīng)

調(diào)整為12元/天，但遠(yuǎn)不及諸如足療之類的價格。醫(yī)療服務(wù)定價與市場真實(shí)價格之間的偏差可見一斑。

（二）藥品最高零售價管制

2015年以前，國家發(fā)改委物價司對大宗藥品的零售價實(shí)施最高限價管制。這一措施常被稱為“藥品的政府定價”，但這一簡稱不盡準(zhǔn)確。從管制經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，行政定價屬于固定價格管制（Fix.rate Regulation），而最高限價管制屬于“價格帽管制”（Price.cap Regulation）的范疇^[5][6]。在價格帽管制下，無論是藥店還是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都可自主確定藥品銷售價，但不得高于最高零售限價。由于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上具有買方壟斷地位，因此其藥品銷售價格一般不會低于價格帽。納入價格帽管制范圍的藥品主要是醫(yī)保藥品，以及醫(yī)保目錄之外部分具有壟斷經(jīng)營性質(zhì)的藥品，大約2600種，約占全部藥品數(shù)量的20%，但其銷售份額占市場總額約60%^[2]。

理論上，政府價格部門必須根據(jù)藥品生產(chǎn)成本、供求狀況、患者承受能力設(shè)定藥品的價格帽。價格帽并非一成不變。每過一段時間，發(fā)改委物價司會對藥品最高零售限價進(jìn)行調(diào)整。事實(shí)上，調(diào)價基本上變成了降價。自1996年以來，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，發(fā)改委藥品強(qiáng)制性降價多達(dá)32次，吊詭的是，中國“藥價貴”的格局卻依然固我^[7]。

雖然政府會對大宗藥品施加最高零售價限制，但為了激發(fā)新藥研發(fā)積極性，鼓勵藥企生產(chǎn)高質(zhì)高效的藥品，政府也會對部分藥品實(shí)施單獨(dú)定價。2001年國家計(jì)委（發(fā)改委前身）發(fā)布的《關(guān)于單獨(dú)定價藥品價格制定有關(guān)問題的通知》規(guī)定，企業(yè)生產(chǎn)藥品，因其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品且不適宜按《政府定價辦法》第六條規(guī)定的一般性比價關(guān)系定價的，可以申請單獨(dú)定價藥品。單獨(dú)定價能夠讓藥品享受高定價的“超國民待遇”，也能讓藥品避開政府對藥品價格的周期性的價格下調(diào)。能夠享受單獨(dú)定價的藥品基本為專利藥、原研藥或者獨(dú)家品種^[8]，大多數(shù)為跨國藥企生產(chǎn)。

（三）藥品加價率管制

藥品加價率管制，即政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零售價和進(jìn)貨價之間的差率進(jìn)行管制。這種管制在國際上也常見，稱為加價率管制（Mark.up Regulation），在藥品流通環(huán)節(jié)也適用^{[9]（pp.6.8）}。在中國，加價率管制僅針對藥品流通的最主要終端，即公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，而不適用于諸如藥店之類的邊緣性終端。公立醫(yī)院藥品加價率管制始于1996年國家計(jì)委發(fā)布的《藥品價格管理暫行辦法》。目前政府規(guī)定公立醫(yī)院的西藥、中成藥和中草藥的最高批零差率分別為15%、16%和20%^[2]。除對藥品加價率進(jìn)行統(tǒng)一管控外，部分地區(qū)還對藥品實(shí)施了差別加價率的試點(diǎn)性管制措施，根據(jù)藥品進(jìn)貨價格的差異分為多個價格區(qū)間，實(shí)行“高價藥低差率、低價藥高差率”的管理辦法^[3]。

自2010年起，中國政府將藥品零差率政策確定為醫(yī)療供給側(cè)改革的重要措施之一，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)縣醫(yī)院）逐級擴(kuò)大到各級公立醫(yī)院。零差率政策是一種極端的加價率管制，即加價率從15%變?yōu)?。

值得注意的是，出于種種原因，國家發(fā)改委在2015年中止了藥品的價格帽管制。當(dāng)年5月4日，國家發(fā)改委發(fā)布《推進(jìn)藥品價格改革的意見》，從6月1日開始正式取消了政府對藥品零售價格的限價管制④。與此同時，2015年頒布的《藥品管理法（修訂版）》刪除了包含政府價格主管部門“合理制定和調(diào)整價格”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行政府定價、政府指導(dǎo)價”等價格管制內(nèi)容的第五十五條。這一轉(zhuǎn)變是中國政府在供給側(cè)改革大背景中力推管制改革的一項(xiàng)重要舉措。就醫(yī)藥行業(yè)而言，管制改革的帷幕才剛剛拉開。

二、價格管制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：信息與激勵因素

管制改革的必要性在于管制失靈的普遍存在，這一點(diǎn)對于價格管制來說尤為真切。任何政府所實(shí)施的價格管制，都會因兩個難以克服的因素而失效：一是信息因素，即定價者（或管制者）難以全盤掌握成千上萬種物品和服務(wù)的成本與需求信息，以制定出“正確的”價格；二是激勵因素，即定價者（或管制者）缺乏足夠的激勵，以實(shí)時跟蹤涉及價格的海量信息的變化情況。對于信息和激勵因素導(dǎo)致政府行政定價的失靈，在20世紀(jì)40年代就由奧地利學(xué)派經(jīng)濟(jì)學(xué)家米塞斯和哈耶克

等在有關(guān)市場社會主義經(jīng)濟(jì)計(jì)算的大爭論中進(jìn)行了論證^[10]。這一點(diǎn)也由古今中外各國政府價格管制的失敗教訓(xùn)所證明^{[11]（pp.17.206）}。此外，政府管制者也極有可能將個人利益帶入管制決策之中，激勵被管制者開展“尋租”，從而使管制者處于被俘獲的境地^[12]。

盡管如此，由于種種因本文篇幅所限無法詳論的原因，價格管制措施依然常見。國際上存在三種最具有典型意義的價格管制方式，分別為固定價格管制（Fix.rate Regulation）、投資回報率管制（Rate.of.return Regulation）和價格帽管制（Price.cap Regulation）^{[13]（p.90）}。相較而言，第一種價格管制方式的應(yīng)用越來越少了，而后兩種較為常見。這些價格管制方式，最初用于鐵路、電信等自然壟斷行業(yè)，目的是將壟斷行業(yè)的產(chǎn)品價格和企業(yè)利潤限定在一個既不失公平又保有激勵的水平^{[14]（pp.1.42）}。在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，這些管制方式同樣有廣泛的應(yīng)用。很多歐盟國家就采用價格帽或設(shè)定最高回報補(bǔ)償率對藥品市場進(jìn)行監(jiān)管^[15]。在中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中，醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目定價為固定價格管制，藥品最高零售價管制為價格帽管制，藥品加價率管制本質(zhì)上屬于回報率管制。鑒于中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的管制實(shí)踐為上述三種管制形式的變形和混合，因此有必要對其特性一一進(jìn)行分析。

固定價格管制或行政定價是最為傳統(tǒng)、最為簡單、最為嚴(yán)苛的價格管制，也是最為僵硬的價格管制。對這種管制方式的分析，在許多微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的教科書中都能找到。政府定價如果低于市場均衡價，被管制產(chǎn)品的供給會有所不足，形成短缺；如果高于市場均衡價，供給就會過剩。對于信息不對稱性較弱的產(chǎn)品或服務(wù)，政府高價管制的情形極少出現(xiàn)，低價管制的情形更為常見，短缺經(jīng)濟(jì)由此而生自是必然的結(jié)果，其中，服務(wù)質(zhì)量偏低（如態(tài)度不好、排隊(duì)過長、搜尋成本過高等）也是短缺的一種表現(xiàn)，即某種品質(zhì)的服務(wù)稀缺^{[16]（pp.94.97）}。在醫(yī)療服務(wù)（以及藥品）領(lǐng)域，政府定價低于或高于市場均衡價的情形都存在。一般而言，出于價格管制本身的控價目的以及對信息的掌握，對業(yè)已存在的服務(wù)和產(chǎn)品，行政定價水平一般偏低，上文提及的護(hù)理服務(wù)定價過低就是其中的一個典例；而對新產(chǎn)品、新技術(shù)或新服務(wù)，定價水平就會較高。由于公立醫(yī)院是價格管制的對象，大量醫(yī)療服務(wù)以及相關(guān)產(chǎn)品的供給是短缺的，尤其表現(xiàn)在定價偏低的服務(wù)（如兒科服務(wù)）和產(chǎn)品（如媒體經(jīng)常披露的魚精蛋白）上。與此同時，公立醫(yī)院中過度醫(yī)療的出現(xiàn)，也反映了某些醫(yī)療服務(wù)以及相關(guān)產(chǎn)品（如藥品）的供給過量。

在投資回報率管制中，管制者不僅需要考察價格的市場變動情況，而且還要掌握企業(yè)的成本構(gòu)成，從而根據(jù)企業(yè)的資本投入量確定合適的投資回報率^{[13]（p.90）[17]}。這是最常見的規(guī)制方式，從20世紀(jì)30年代起已經(jīng)廣泛應(yīng)用于歐美國家，特別是在運(yùn)輸、能源及電信領(lǐng)域內(nèi)^[18]。這種規(guī)制方式本質(zhì)上是一種成本加價規(guī)制，管制者給出的資本收益率必須要明顯高于市場利率，比如公債的利率。由于規(guī)定的資本收益率高于市場利率，會導(dǎo)致所謂的“阿維什-約翰遜的過度資本化”問題^[18]，即企業(yè)缺乏降低成本的動力，熱衷于進(jìn)行投資，甚至進(jìn)行浪費(fèi)性投資，以求在規(guī)定回報率下獲取更多利潤，最終造成資源的無效配置和生產(chǎn)效率的低下^[19][20]。當(dāng)企業(yè)提供多種產(chǎn)品，特別是企業(yè)同時生產(chǎn)壟斷產(chǎn)品和競爭產(chǎn)品時，投資回報率管制還可能引起企業(yè)自身的交叉補(bǔ)貼行為：企業(yè)將共同成本計(jì)入受規(guī)制的產(chǎn)品成本中，以降低競爭產(chǎn)品的成本價格，增加競爭產(chǎn)品的市場競爭力^[20]。由于這種管制措施在管制對象那里缺乏成本、風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，消費(fèi)者固然是降低成本的獲利者，但大多數(shù)時候都會成為提高成本的風(fēng)險承擔(dān)者^{[13]（p.94）}。這一原理在中國藥品銷售終端環(huán)節(jié)所實(shí)施的加價率管制上，有顯著的體現(xiàn)。

與投資回報率管制相比，價格帽管制有了更多的激勵因素。價格帽管制通常需要管制者根據(jù)生產(chǎn)要素價格、所在地居民收入水平等多種參考要素，為產(chǎn)品設(shè)定一個或一系列最高價格，管制對象可在小于等于該價格的范圍內(nèi)進(jìn)行自由定價^[20]。在價格帽管制下，管制者無需費(fèi)力了解管制對象的成本情況，也無需關(guān)注管制對象營收情況，因此信息不充分的制約因素在管制者那里弱化了。由于運(yùn)營風(fēng)險和利益都由管制對象來承擔(dān)，因此這種管制措施為管制對象提供了成本最小化的激勵機(jī)制，管制對象將根據(jù)限價后的需求進(jìn)行有效的投資^{[21][22]（p.161）}，這避免了投資回報率管制下必然出現(xiàn)的資本過度密集化的現(xiàn)象。需要注意的是，價格帽管制的降低成本激勵依賴于價格管制水平。有研究顯示，在一定范圍內(nèi)，最高限價的下降將激勵管制對象努力降低成本；但管制價格低于某一閾值后，降本無法換來實(shí)質(zhì)性的效益，其經(jīng)濟(jì)效益就會逐漸消褪直至衰竭^[23]。

價格帽管制同樣存在明顯的缺陷。首先，管制價格過低會壓制管制對象的降本增效行為，也可能使管制對象以降低產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量的方式來應(yīng)對管制^[20]。其次，價格帽一直不變是一回事，但如果有所改變，尤其是有下降之勢，且被管制對象認(rèn)識到管制者未來會降低管制價格，企業(yè)降本的創(chuàng)新動力將被壓制^[24]。最后，管制者設(shè)定價格上限后，管制對象的實(shí)際價格常常保持在這一上限水平，即便它們之間有競爭也會如此^{[22]（p.165）}。

三、價格管制對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

無論對什么行業(yè)，價格管制即便做到最好（如排除尋租和管制俘獲），也很難達(dá)成令各方福利最大化的理想狀態(tài)。在很多情況下，價格管制無法達(dá)成管制者自身設(shè)定的目標(biāo)，從而引致管制失靈。就中國醫(yī)藥行業(yè)而言，價格管制的目標(biāo)是控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在現(xiàn)實(shí)中，盡管政府施加了多重價格管制，不僅“看病貴”的痼疾長期未愈，而且“看病難”（某些性價比高的醫(yī)療服務(wù)供給短缺）的問題也長期存在。接下來對醫(yī)藥價格管制失靈的情形，依次進(jìn)行分析。

（一）醫(yī)療服務(wù)固定價格管制引致“以藥養(yǎng)醫(yī)”

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價格受到管制時，對于大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院只能按照政府確定的偏低價格對患者及其醫(yī)保機(jī)構(gòu)收費(fèi)，因此無論是增加服務(wù)數(shù)量、改善服務(wù)質(zhì)量還是使服務(wù)差別化，都有可能入不敷出。這樣，一方面很多定價偏低的醫(yī)療服務(wù)供給不足，如兒科，另一方面公立醫(yī)院也被迫需要尋找其他可出售項(xiàng)目以維持運(yùn)營、增加收入，而最方便、最可行的選擇就是賣藥用藥。公立醫(yī)院通過藥品使用和銷售實(shí)現(xiàn)收入最大化的前提，在于它們能將其在醫(yī)療服務(wù)上的壟斷地位延伸至藥品使用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和藥品的“捆綁銷售”^[3][25]。中國公立醫(yī)院普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，其制度基礎(chǔ)就在于政府對大宗基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的價格管制以及公立醫(yī)院的壟斷地位。

即便是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其實(shí)也有多種方式，而“多開藥”有可能會損害患者健康，“開貴藥”則會增加患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和整個社會的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，屬于兩種對社會福利最不利的行為方式。如果政府只管制醫(yī)療服務(wù)價格而不對藥品價格實(shí)施管制，公立醫(yī)院不一定采取“多開藥”、“開貴藥”這兩種對社會來說最糟糕的做法。對于需要用藥的患者，醫(yī)院只需提高藥價即可，無需多開藥物。但需要考慮的是，患者中存在著不需要服藥的特殊類型。在無醫(yī)療服務(wù)價格管制時，公立醫(yī)院接待此類患者時只需通過醫(yī)療服務(wù)的差別定價，并給出“無需服藥”的診斷結(jié)果即可。一旦存在醫(yī)療服務(wù)價格管制時，醫(yī)院只能給此類患者開原本并不需要的藥品。當(dāng)然，如果醫(yī)院能夠?qū)λ幤愤M(jìn)行自主定價，那么除提高藥價之舉外，醫(yī)院還可以實(shí)施差別定價策略，其技術(shù)性詳情，本文略過。

從上述分析可以看出，如果政府僅對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施價格管制時，公立醫(yī)院可以通過在醫(yī)療服務(wù)市場和藥品銷售市場上的雙重壟斷地位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和藥品的“捆綁銷售”，將醫(yī)療服務(wù)的各種定價策略轉(zhuǎn)移至藥品，同樣也能實(shí)現(xiàn)壟斷收入，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。公立醫(yī)院采取這一策略時，盡管不一定對所有患者都“多開藥”、“開貴藥”，但會對無需用藥的患者進(jìn)行過度用藥，而讓本來就需要用藥的患者增加財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

（二）藥品最高零售價管制引致“多開藥”、“開貴藥”

當(dāng)政府在醫(yī)療服務(wù)價格管制之上進(jìn)一步實(shí)施藥品價格管制，不僅不會產(chǎn)生抑制藥品費(fèi)用激增的預(yù)期后果，反而會導(dǎo)致對患者和社會更加不利的局面。這其中，價格帽管制的后果就是“多開藥”成為公立醫(yī)院必然的選擇。盡管價格帽管制（即藥品最高零限價）在2015年已經(jīng)終止，但該項(xiàng)管制曾在醫(yī)療行業(yè)中實(shí)施數(shù)年，曾對醫(yī)院策略和行業(yè)生態(tài)帶來重要影響，其重要性猶存。況且，即便這項(xiàng)管制已取消，但政府主導(dǎo)的新藥品定價機(jī)制正在形成，依然有可能使這類管制以其他形式卷土重來。因此，本文此處依然就該項(xiàng)管制進(jìn)行分析。

對藥品實(shí)施最高零售價限制，其初衷是政府試圖用行政權(quán)力對公立醫(yī)院在藥品銷售中可能獲取的壟斷利潤進(jìn)行壓制?？墒?，這種管制必然會造成公立醫(yī)院用藥政策的變化，觸發(fā)“多開藥”、“開貴藥”的激勵結(jié)構(gòu)，并相應(yīng)地造成藥企生產(chǎn)與銷售策略的變動，導(dǎo)致“藥價虛高”現(xiàn)象的泛濫成災(zāi)。

在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行政定價的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)施藥品最高零售價限制，顯然會壓縮公立醫(yī)院單位藥品所帶來的壟斷收入。為了維持原有的收入不被削減，醫(yī)院不得不默許甚至激勵醫(yī)生夸大患者病情并過度醫(yī)療，其具體方式可能是增大藥品使用量，也可能是棄用低價藥品，改用高價藥品或者單獨(dú)定價藥品。例如，如果某種藥品的進(jìn)貨價為10元，在沒有最高零售限價管制的情況下，醫(yī)院可將其售價定為50元，醫(yī)生根據(jù)病人病情，為病人開出1盒用量，醫(yī)院可獲取40元的凈收益，病人支付50元藥費(fèi)。一旦政府將該藥品的最高零售價定為20元，為病人開出1盒藥品，醫(yī)院就只能獲取10元的凈收益。于是為了使本來可獲得的40元凈收益不變，那么醫(yī)院要么采取增加藥品用量的方法，醫(yī)生就必須開出4盒藥品，病人必須支付80元藥費(fèi)。如果還有療效類似的高價藥，進(jìn)貨價30元，政府對之制定的最高限價為70元，那醫(yī)生就可能棄用低價藥而改用高價藥，醫(yī)院依然獲得40元凈收益，而病人需支付70元的藥費(fèi)。無論是藥量的增加，還是藥品的升級，最終的微觀結(jié)果是患者因過度用藥承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失和潛在的健康損害，宏觀結(jié)果是藥品費(fèi)用增長以及整個醫(yī)療費(fèi)用的增長。

藥品最高零售價管制也會對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)產(chǎn)生不良的影響。首先，最高零售價管制會降低生產(chǎn)企業(yè)降本增效的動力。原本藥企可以通過原料采購、流程優(yōu)化和技術(shù)改進(jìn)等舉措降低成本以實(shí)現(xiàn)利潤的增加，但增加的利潤空間一旦被政府識別出來，隨即就會遭遇藥品價格帽的下調(diào)，企業(yè)的降本努力變成了竹籃打水。

其次，藥企會被迫減少低價藥的生產(chǎn)。管制的藥品最高零售價格一旦被壓低，處在買方壟斷地位上的公立醫(yī)院難免會選擇壓低藥品進(jìn)貨價以提高凈收入空間，如此必然引致藥企產(chǎn)品出廠價的壓低。再次，醫(yī)生棄用低價藥改用高價藥的用藥策略，也會降低醫(yī)院對低價藥的需求。這樣一來，低價藥的出廠價降低，需求量也降低，藥企自然會選擇減少甚至放棄低價藥的生產(chǎn)，將重心移至高價藥。最后，藥企會努力為藥品取得“單獨(dú)定價”這一超國民待遇。如前所述，能夠享受單獨(dú)定價的藥品一般為專利藥、原研藥或者獨(dú)家品種。專利藥研發(fā)周期長、前期投入大，一般的企業(yè)難以承受。但不少企業(yè)會采取改變劑型、規(guī)格、包裝和給藥用途，或者添加無關(guān)緊要的成分，讓百年老藥搖身一變成為新藥或者獨(dú)家品種，并享受單獨(dú)定價政策。原本旨在保護(hù)專利、提升藥品質(zhì)量的單獨(dú)定價機(jī)制，在現(xiàn)實(shí)中淪為規(guī)避政府藥價管制的后門。2015年4月，有媒體報道的西安某藥廠將常用藥克拉霉素改變劑型，由普通膠囊改成軟膠囊后變?yōu)楠?dú)家品種并享受單獨(dú)定價，身價比普通膠囊高出22倍⑤。這就是規(guī)避管制的一個典型案例。

（三）藥品加價率管制進(jìn)一步強(qiáng)化了“開貴藥”

政府對藥品加價率進(jìn)行管制，目的與最高零售價管制類似，也是嘗試壓縮公立醫(yī)院出售藥品的利潤空間。加價率管制要求藥品銷售加價不得超過一個定額百分比（如15%），這意味著低價藥的加價少、利潤小，高價藥加價多、利潤高。加價率管制和投資回報率管制的內(nèi)在機(jī)制一致，會產(chǎn)生類似的行為激勵，即不在乎成本。同投資回報率管制下的浪費(fèi)性投資類似，加價率管制會使醫(yī)院選擇多進(jìn)高價藥、多用高價藥的行為，廉價藥品將被擠出醫(yī)院的進(jìn)貨單和醫(yī)生的處方單。

加價率管制所引發(fā)的醫(yī)生棄用廉價藥、青睞高價藥的用藥行為，也讓藥企的生產(chǎn)和定價策略隨之發(fā)生調(diào)整。藥企會逐漸降低或者停止廉價藥的生產(chǎn)，并將重心放于高價藥的生產(chǎn)營銷上。此外，醫(yī)院和藥企還有可能相互配合，藥企設(shè)法抬高藥品批發(fā)價格（即所謂“藥價虛高”），再以返利、回扣等形式將部分收入返回醫(yī)院。即便政府頒布法規(guī)將醫(yī)院及其醫(yī)生“吃回扣”視為商業(yè)賄賂行為并予以嚴(yán)厲打擊，但在現(xiàn)實(shí)世界中，藥企從“虛高藥價”中獲取的額外收入以各種合法化的方式流向醫(yī)院。

如果政府不采用固定差率而采用差別差率的管制辦法，即“高價藥低差率、低價藥高差率”，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以采取減小藥品包裝、降低藥品數(shù)量規(guī)格的方式進(jìn)行“降價”。例如，10片一盒、每盒100元的藥品，變成5片一盒、每盒50元。通過這樣的操作方式讓高價藥成為所謂的“低價藥”，并享受高加價率。因此，只要加價率管制的制度框架不變，對游戲規(guī)則進(jìn)行微調(diào)，并不會產(chǎn)生對管制目標(biāo)來說合意的結(jié)果。

新醫(yī)改實(shí)施以來，藥品零差率是政府試圖破解公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾的新政策。這一政策措施本質(zhì)上是一種極端的加價率管制，即受到管制的加價率為0%。這樣，無論使用低價藥還是高價藥，醫(yī)院的確無法在賬面上獲得藥品銷售的凈收益。如果醫(yī)療服務(wù)行政定價依然不變，那么醫(yī)院的運(yùn)營必將陷入困境。在此情況下，大宗醫(yī)療服務(wù)定價的提高是必需的，這也被作為藥品零差率政策的配套措施之一納入新醫(yī)改的議程。不過，調(diào)漲醫(yī)療服務(wù)價格不啻為另一輪醫(yī)療服務(wù)行政定價，其管制失靈的結(jié)局（諸如“多開藥”、“開貴藥”、“藥價虛高”等）不會有多大改變，而對于大多數(shù)患者及其醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，“醫(yī)療服務(wù)+藥品”的總費(fèi)用并不會降低，除非某些患者只需用藥而無需醫(yī)療服務(wù)。

四、管制失靈之因與治理變革之道

中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的價格管制實(shí)踐，并未能解決因壟斷和信息不充分造成的過度醫(yī)療問題，反而引起醫(yī)院/醫(yī)生行為策略的進(jìn)一步扭曲，讓過度醫(yī)療行為越演越烈。這再一次證明，價格管制不僅不能矯正市場失靈，而且還會引發(fā)政府失靈。

對上文提及的各項(xiàng)管制政策進(jìn)行分析總結(jié)，可以看出現(xiàn)行的醫(yī)療行業(yè)價格管制策略失敗的原因，主要有以下三點(diǎn)。

第一，無論哪一種價格管制措施，其本身都有難以克服的缺陷。如前所論，不僅管制者本身因信息和激勵因素難以制定出最佳管制措施，管制措施本身也常蘊(yùn)含著與管制對象的激勵不相容的因素，這都會使管制失靈成為大概率事件。

第二，管制策略為分項(xiàng)管制，缺乏整體約束。在醫(yī)生向病人提供的醫(yī)療服務(wù)包中，包括診斷、治療、藥品、檢查等多個維度的產(chǎn)品，每一種產(chǎn)品都能成為醫(yī)生盈利工具。當(dāng)政府試圖對醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目分別進(jìn)行價格管制時，醫(yī)生自然能通過銷售其他產(chǎn)品或者產(chǎn)品間的組合變通實(shí)現(xiàn)管制規(guī)避。單項(xiàng)管制的結(jié)果就演變?yōu)椤鞍聪潞J浮起瓢”，使管制不能對醫(yī)生的行為起到有效約束。因此，有必要將原有的分項(xiàng)管制策略整合為對治療費(fèi)用的整體約束，讓醫(yī)生在約束范圍內(nèi)自行尋找治療手段、藥品、檢查等項(xiàng)目的最佳安排。

事實(shí)上，美國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對此給出了最佳例證。為了控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度，即便在高度崇尚自由市場的美國，部分州政府也在聯(lián)邦政府的支持下出臺了醫(yī)療費(fèi)率設(shè)定政策，并不斷進(jìn)行調(diào)適，但效果不佳。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)，價格管制在美國無疾而終了。價格管制依賴行政治理機(jī)制，未能改變醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵機(jī)制，而醫(yī)保支付制度改革依賴市場機(jī)制，通過付費(fèi)者和提供者的談判訂約，將總體費(fèi)用控制轉(zhuǎn)化為供方的內(nèi)在激勵，因此兩種改革路徑所產(chǎn)生的結(jié)果大相徑庭^[26]。

第三，現(xiàn)有的價格管制策略沿襲傳統(tǒng)管制模式的最優(yōu)策略思維，忽略了不完全信息問題和激勵不相容問題。傳統(tǒng)管制模式假設(shè)管制者和被管制者具有相同的信息，管制者能夠全面了解消費(fèi)者需求曲線、企業(yè)供給曲線、企業(yè)成本構(gòu)成等多種信息，雙方再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行對稱的信息博弈^[27]。因信息對稱，管制者自然就能通過對價格水平、利潤水平進(jìn)行有效約束，使企業(yè)的行為符合社會最優(yōu)。但現(xiàn)實(shí)是，管制者難以獲得企業(yè)生產(chǎn)成本、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)、努力等完全信息^{[13]（p.118）}。在無法消除信息不對稱的前提下，傳統(tǒng)管制模式依賴于“命令與控制”式的行政治理機(jī)制，對管制對象的激勵結(jié)構(gòu)一無所知，或在如何使管制措施與管制對象的激勵相容的問題上不夠明確^[18]，也就不能有效避免被管制者的各類逆向選擇和道德風(fēng)險行為。

政府重重價格管制下醫(yī)生的種種行為扭曲，就是道德風(fēng)險行為的各種具體表現(xiàn)。傳統(tǒng)的價格管制手段主要有固定價格管制、投資回報率管制和價格帽管制三種。中國現(xiàn)行的各項(xiàng)管制措施，基本可視為這幾種管制的變形或組合。因?qū)π畔⒉怀浞謫栴}和激勵不相容問題的忽略，傳統(tǒng)管制手段會造成被管制者無效地?cái)U(kuò)大成本、降低產(chǎn)品質(zhì)量、隱瞞真實(shí)營收水平等道德風(fēng)險行為。這些道德風(fēng)險行為在管制下的中國醫(yī)療服務(wù)市場中處處可見，讓“多開藥、開貴藥”在公立醫(yī)院中大行其道，造成過度醫(yī)療和患者的效用損失。公立醫(yī)院行為所產(chǎn)生的影響向產(chǎn)業(yè)鏈前端傳導(dǎo)，讓藥品生產(chǎn)企業(yè)逐步減少甚至放棄對低價藥的生產(chǎn)。

中國醫(yī)藥市場的現(xiàn)實(shí)狀況已經(jīng)表明，對藥品價格、醫(yī)療價格進(jìn)行直接的價格管制并非良方。價格管制，本來旨在降低藥費(fèi)、緩解醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)攀升的狀況。但實(shí)踐結(jié)果表明，價格管制并不能有效解決市場失靈，反而還會引致政府失靈。針對醫(yī)療服務(wù)業(yè)中的市場失靈，有必要轉(zhuǎn)變治理思路，從高度依賴于行政治理機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Ю檬袌鲋卫頇C(jī)制。對傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)方式進(jìn)行改革，用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的公共契約模式代替政府對醫(yī)療市場的直接價格干預(yù)，是市場治理機(jī)制精致化的一種體現(xiàn)。這才是過度醫(yī)療頑癥的真正解決之道^[28]。事實(shí)上，在中國，醫(yī)保支付制度改革正在緩慢前行，而與之配套的價格管制改革（如發(fā)改委中止藥品價格帽管制）才剛剛起步。尤為重要的是，醫(yī)療服務(wù)行政定價體制的改革尚未提上公共政策議程，而針對醫(yī)療服務(wù)定價普遍偏低的問題，政府的應(yīng)對之策也僅僅進(jìn)行局部性的價格調(diào)整。例如，2016年5月18日，國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委、教育部等6部門公布《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》，其中將提高兒科服務(wù)價格作為緩解兒科服務(wù)短缺的重要舉措，但引起輿論和民意的反彈。價格調(diào)整只不過是新一輪的行政定價，不僅不能解決老問題，反而會引發(fā)新問題。如何實(shí)現(xiàn)從價格管制模式到公共契約模式的治理模式轉(zhuǎn)型，還有大量問題有待進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。

注釋：

①參見國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會網(wǎng)站公示文件：《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范（試行）的通知》（計(jì)價格[2000]1751號），http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/573deeb7271e4fa7891136110a.43a1ff.shtml，2001年1月3日。

②參見北京市發(fā)展與改革委員會：《北京市醫(yī)療服務(wù)價格查詢》，http：//service2.bjpc.gov.cn/bjpc/mediprice/MedicalService1.jsp#top，2016年4月15日。

③此處的GDP、人均GDP、人均可支配收入均根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)計(jì)算得出。參見國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)：http：//data.stats.gov.cn/，2016年4月15日。

④參見國家發(fā)展與改革委員會網(wǎng)站公示通知：《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號），http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html，

2015年5月4日。

⑤參見《第一財(cái)經(jīng)日報》的新聞報道：《同種克拉霉素軟膠囊差價22倍，西安大恒稱獨(dú)家》，http：//finance.sina.com.cn/consume/puguangtai/20150420/012421992173.shtml，2015年4月20日。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱恒鵬.醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲[J].中國社會科學(xué)，2007，（4）.

[2]國家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)研究所課題組.中國藥品生產(chǎn)流通的體制現(xiàn)狀及存在的主要問題[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2014，（31）.

[3]朱恒鵬.管制的內(nèi)生性及其后果：以醫(yī)藥價格管制為例[J].世界經(jīng)濟(jì)，2011，（7）.

[4]World Bank.Health Provider Payment Reforms in China：What International Experience Tells

Us[R].Washington，D.C.：The World Bank，2010.

[5]Mark Amstrong，Simon Cowan，John Vickers. Nonlinear Pricing and Price Cap Regulation[J].Journal of Public Economics，1995，（1）.

[6]Wang Zhu.Price Cap Regulation in a Two.sided Market：Intended and Unintended Consequences [J].International Journal of Industrial Organization，2016，（45）.

[7]滑璇.誰在掌控藥品價格？[N].中國新聞周刊，2015.05.14.

[8]馮君.藥品單獨(dú)定價擬取消原研藥或“恩寵不再”[J].中國招標(biāo)，2014，（3）.

[9]WHO.WHO Guideline on Country Pharmaceutical Pricing Policies[M].Geneva：World Health Organization，2015.

[10]赫蘇斯·韋達(dá)塔·德索托.社會主義：經(jīng)濟(jì)計(jì)算與企業(yè)家才能[M].朱海就.長春：吉林出版集團(tuán)有限責(zé)任公司，2010.

[11][美]羅伯特·許廷格，埃蒙·巴特勒.四千年通脹史：工資和價格管制為什么失敗[M].余翔.北京：東方出版社，2013.

[12]George J.Stigler. The Theory of Economic Regulation [J].The Bell Journal of Economics and Management Science.1971，（1）.

[13]王俊豪.管制經(jīng)濟(jì)學(xué)原理（第二版）[M].北京：高等教育出版社，2014.

[14]Stephen C. Littlechild.Regulation of British Telecommunication Profitability[M].London：HMSO，1983.

[15]Jaume Puig.Junoy.Impact of European Pharmaceutical Price Regulation on Generic Price Competition [J].Pharmacoeconomics，2010，（8）.

[16][美]泰勒·考恩，亞歷克斯·塔巴洛克.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)：現(xiàn)代原理[M].王弟海.上海：格致出版社，2013.

[17]Ronald R.Braeutigam，John C.Panzar.Effects of the Change from Rate.of.Return to Price.Cap Regulation [J].The American Economic Review，1993，（2）.

[18][法]拉豐.激勵與新規(guī)制方式[J].數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究，1994，（10）.

[19]Harvey Averch，Leland L.Johnson.Behavior of the Firm under Regulatory Constraint [J].The American Economic Review，1962，（5）.

[20]Catherine Liston.Price.Cap versus Rate.of.Return Regulation [J].Journal of Regulatory Economics，1993，（5）.

[21]David Sibley.Asymmetric Information，Incentives and Price.Cap Regulation[J].The RAND Journal of Economics，1989，（3）.

[22][日]植草益. 微觀規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].朱紹文，等.北京：中國發(fā)展出版社，1992.

[23]Luis M. B. Cabral， Michael H. Riordan.Incentives for Cost Reduction under Price Cap Regulation [J].Journal of Regulatory Economics，1989，（1）.

[24]David E. M.Sappington，David S.Sibley.Strategic Nonlinear Pricing under Price.Cap Regulation [J].The RAND Journal of Economics，1992，（1）.

[25]杜創(chuàng).管制與過度醫(yī)療[J].世界經(jīng)濟(jì)，2013，（1）

[26]顧昕，袁國棟.從價格管制改革到支付制度改革：美國的經(jīng)驗(yàn)及其對中國醫(yī)改的啟示[J].國家行政學(xué)院學(xué)報，2014，（4）.

[27]杜傳忠.激勵規(guī)制理論研究綜述[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動態(tài)，2003，（2）.

[28]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2012，（4）.