冷文華

摘要：目的 研究探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院胸腔積液患者68例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)常規(guī)生化檢查、細(xì)胞學(xué)或生物學(xué)檢查方法無(wú)法準(zhǔn)確判斷病因，通過(guò)局麻下內(nèi)科胸腔鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查，對(duì)其胸膜異常表現(xiàn)進(jìn)行觀察，并鉗取病變組織實(shí)施病理診斷。結(jié)果 68例患者中經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查，可明確診斷的有62例，確診率達(dá)91.2%，其中惡性胸腔積液所占比例最高，為55.9%。所有患者在內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者有胸痛、咳嗽、胸悶等主要表現(xiàn)，分別占32.4%、29.4%、25.0%，部分實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者還有不同程度的傷口疼痛，經(jīng)止痛處理后緩解。結(jié)論 采用內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液，不僅確診率高，而且可以對(duì)部分胸膜疾病進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小、出血量少、能有效提高手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更利于術(shù)后的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科胸腔鏡；不明原因；胸腔積液；診斷價(jià)值

胸腔積液屬于常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科疾病，且發(fā)病原因較多。特別在老年人群中，由于其多合并慢性疾病，加上各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，具有較高的發(fā)病率。但是胸腔積液的臨床表現(xiàn)并不十分典型，在病因診斷上可能存在一定困難[1]。本文就我院胸腔積液患者68例作為研究對(duì)象，探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年3月～2015年3月間收治的胸腔積液患者68例作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)胸腔穿刺抽液或者胸部影像學(xué)檢查證實(shí)為胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)檢查、生化檢查、組織學(xué)檢查、病理細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及胸腔穿刺活檢等無(wú)法明確病因，經(jīng)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療一個(gè)月以上無(wú)效。

排除合并心腦血管疾病、 嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者，排除合并精神疾病、意識(shí)障礙或者有精神疾病患病史的患者；排除合并手術(shù)麻醉禁忌癥的患者。

患者中，男40例，女28例，年齡在17～83歲，平均年齡為（48.3±3.1）歲。其中，左側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸腔積液、 雙側(cè)胸腔積液的患者分別有38例、26例和4例。5例患者合并有少量心包積液，4 例合并有少量腹水。主要表現(xiàn)出胸悶、咳嗽、氣促、胸痛等主要臨床癥狀，部分患者還伴有發(fā)熱表現(xiàn)。

1.2 方法 所有患者均采用日本奧利巴斯公司生產(chǎn)的LTF-240型尖端可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡及其配套的非金屬軟性套管Trocar進(jìn)行胸腔積液的診斷。術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、輸血前十項(xiàng)檢查，并行心電圖、心臟彩超、心電圖檢查、血?dú)夥治?，保證其血液功能、心肺功能正常。

手術(shù)前4～6 h，為患者建立人工氣胸?；颊呷〗?cè)臥位，經(jīng)腋中線至腋后線第4～6肋間進(jìn)鏡（存在胸膜粘連的情況下胸腔彩超定位選擇其他合適位置進(jìn)鏡），沿手術(shù)切口處作同心圓消毒并采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開(kāi)1.5～2.0 cm大小的手術(shù)切口，行鈍性分離。將套管針置入胸腔，拔出內(nèi)芯使空氣能夠自然進(jìn)入胸腔，氣胸形成之后將胸腔鏡插入，負(fù)壓下緩慢吸干殘留的胸腔積液，辨清解剖結(jié)構(gòu)，照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序?qū)π厍粌?nèi)的情況進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察壁-臟層胸膜橫膈和縱隔。在發(fā)現(xiàn)可疑病變的情況下，在內(nèi)科胸腔鏡的直視取下至少4～6塊組織送病理活檢。

如果患者需要實(shí)施胸膜固定術(shù)，則經(jīng)消毒后要求在胸膜腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉在操作前進(jìn)行消毒，每次噴灑量在2～4 g。出鏡前充分吸凈胸腔內(nèi)的液體和氣體，并在套管拔除之后，將胸腔引流管置入。 術(shù)后合并明顯疼痛的患者可給予明顯可以給予止痛。當(dāng)連續(xù)3 d的引流量在50 ml以下，并經(jīng)胸片檢查證實(shí)肺復(fù)張，可以考慮拔管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

68例不明原因胸腔積液的患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查，可明確診斷的有62例，確診率達(dá)91.2%，其中惡性胸腔積液所占比例最高，為55.9%（38/68），見(jiàn)表1。

所有患者在內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，均未見(jiàn)空氣栓塞、心律失常、呼吸困難、嚴(yán)重出血、胸膜反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后見(jiàn)部分患者有胸痛、咳嗽、胸悶等主要表現(xiàn)，分別占32.4%（22/68）、29.4%（20/68）、25.0%（17/68），部分實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者還有不同程度的傷口疼痛，經(jīng)止痛處理后緩解。少部分患者還合并惡心、頭暈、低熱等表現(xiàn)，無(wú)一例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口感染。

3 討論

傳統(tǒng)的臨床診斷方法包括實(shí)驗(yàn)室生化檢查、組織學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查及病原學(xué)檢查等，部分患者通過(guò)上述方法仍無(wú)法明確病因的情況下需要進(jìn)一步通過(guò)閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)其進(jìn)行診斷，仍有20%～25%的患者無(wú)法確診，漏診率較高[2]。內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展引起操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)性好的優(yōu)點(diǎn)逐漸得到呼吸內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)可。

本文對(duì)68例不明原因的胸腔積液患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，確診率達(dá)到91.2%，與魏樹(shù)全等[3]的研究中提出的內(nèi)科胸腔鏡91%～100%的活檢陽(yáng)性率相符?？稍谠\斷中達(dá)到閉式胸膜活檢無(wú)法到達(dá)，對(duì)胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行更為有效的判斷。觀察內(nèi)科胸腔鏡下胸腔積液的表現(xiàn)，可見(jiàn)惡性胸腔積液多以大小不一、分布不均的多發(fā)結(jié)節(jié)為主，大多表現(xiàn)為的結(jié)節(jié)，一般呈串珠狀或者菜花狀，有結(jié)節(jié)之間相互融合，粘連成團(tuán)塊的情況，也有部分患者表現(xiàn)為分布均勻的彌漫性小結(jié)節(jié)，外觀上結(jié)核性胸膜炎接近，需要進(jìn)行鑒別。而結(jié)核性胸膜炎則以胸膜腫脹、充血胸膜粘連為主要表現(xiàn)，在胸腔鏡下可以觀察到粟粒狀或者小結(jié)節(jié)狀的突起、干酪樣病變。非特異性炎癥引起的胸腔積液在鏡下可以觀察到較為光滑的胸膜，部分患者會(huì)有充血水腫表現(xiàn)，但少見(jiàn)結(jié)節(jié)和胸膜粘連情況。

內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，在胸腔積液的診斷中確診率高，并發(fā)癥少而且輕微，安全性好，其不僅能夠有效診斷不明原因胸腔積液，而且可以通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)對(duì)部分胸膜疾病進(jìn)行治療[4]，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝強(qiáng)，陳群，石琴，等.可彎曲電子胸腔鏡在胸膜結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（6）：466-468.

[2]高偉良，陶維華，王苑玲.內(nèi)科胸腔鏡在不明原因單側(cè)胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].臨床薈萃，2012，27（13）：1118-1120.

[3]魏樹(shù)全，趙子文，鐘維農(nóng)，等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診治價(jià)值[J].廣州醫(yī)藥，2014，45（4）：14-16.

[4]張培芳，羅志揚(yáng)，陳鋼，等.內(nèi)科胸腔鏡在130例老年患者不明原因胸腔積液的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：213-216.

編輯/翟辰萬(wàn)