薩其拉　圖門烏力吉

摘要：結(jié)核病是由結(jié)核病病原體感染引起的慢性傳染病。機(jī)體的免疫系統(tǒng)是復(fù)雜精細(xì)的動態(tài)平衡系統(tǒng)，結(jié)核病的感染、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與機(jī)體免疫系統(tǒng)變換密切相關(guān)，其中細(xì)胞免疫在抗結(jié)核病中起重要的作用，決定細(xì)胞免疫的強(qiáng)弱主要是T淋巴細(xì)胞及其亞群的數(shù)量及功能。免疫預(yù)防、免疫診斷、免疫治療理論上和操作上形成了比較完整的體系及明顯的優(yōu)勢，這些都與免疫系統(tǒng)有關(guān)。本文僅就結(jié)核病細(xì)胞免疫的最新免疫基礎(chǔ)研究進(jìn)展做一簡述。

關(guān)鍵詞：T淋巴細(xì)胞；結(jié)核??；免疫反應(yīng)；研究

Abstract：Tuberculosis is an infenctious disease caused by Mycobacterium tuberculosis（Mtb） which is big public health threat. Immune system is a complcated dynamic balance system.Tubercuosis infection， occurrence， development and prognosis are closely related to changes of immune system. The cellular immunity plays an important role in anti tuberculosis. Deciding the strength of the cellular immunity is mainly the number of T lymphocytes and their subsets and function. Immune prevention，diangosis and immunotherapy formed a relatively comlete system of theory and operation and obvious advantanes. In this paper，research progress about TB immune basis of the latest time.

Key words：T lymphocytes； Tuberculosis；Immune response；Study

結(jié)核?。═uberculosis，TB）仍是全球最主要的健康問題，在全世界傳染性疾病中死亡率第二[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO），約全球1/3的人感染結(jié)核分枝桿菌，約每年860人感染結(jié)核病，每年約160萬人死亡[2，3]。歸機(jī)體免疫系統(tǒng)變換密切相關(guān)。估計，全球1/3的人感染結(jié)核分枝桿菌當(dāng)中約90%～95%無癥狀，叫潛伏感染，5%～10%發(fā)展為結(jié)核病[4]。2011年有些地區(qū)發(fā)病率高達(dá)19%，新結(jié)核病的發(fā)病率增加是由于耐藥菌增加引起的[5]。免疫學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了了解結(jié)核病及免疫狀態(tài)的關(guān)系。結(jié)核病進(jìn)入人體后，NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞先發(fā)揮作用，然后啟動適應(yīng)性免疫[6]。適應(yīng)性免疫應(yīng)答分為細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答。機(jī)體抗結(jié)核病免疫主要依賴細(xì)胞免疫應(yīng)答，是一類T細(xì)胞介導(dǎo)的、以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞的免疫反應(yīng)，包括巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌、抗原處理和提呈、T淋巴細(xì)胞對抗原的特異性識別結(jié)合、增殖和分化、細(xì)胞因子釋放、巨噬細(xì)胞激活和殺菌等。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入機(jī)體后被肺部吞噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞吞噬，后者將抗原處理后提呈給MHC限制性T細(xì)胞[7]。大部分人體在感染MTB后并不發(fā)病，T細(xì)胞在其中起中心作用，巨噬細(xì)胞是主要的起始和效應(yīng)細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和γδT淋巴細(xì)胞在保護(hù)機(jī)體免于結(jié)核菌感染中有不同的作用。CD4+T細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素γ（interferon gamma，IFN-γ）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）2和淋巴毒素α，CD8+T細(xì)胞和γδT細(xì)胞釋放顆粒酶和穿孔素通過Fas配體依賴和非依賴機(jī)制對結(jié)核菌和感染細(xì)胞產(chǎn)生直接效應(yīng)。外周T細(xì)胞識別結(jié)核菌抗原（結(jié)核桿菌6 kD早期分泌蛋白和MTB 39）刺激IFN-γ和腫瘤壞死因子α的產(chǎn)生[8]。

1 結(jié)核分枝桿菌感染中CD4+T細(xì)胞的作用

CD4+T細(xì)胞在抗結(jié)核細(xì)胞免疫中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[9]。結(jié)核分支桿菌感染后被巨噬細(xì)胞攝取、加工、處理為抗原肽，與MHCII類分子形成抗原肽-MHCII類分子復(fù)合物，表達(dá)于巨噬細(xì)胞表面或樹突狀細(xì)胞，供CD4+T識別。根據(jù)表面標(biāo)志及功能的不同可將CD4+T分為輔助性Th細(xì)胞（help T cell）、Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）。輔助性Th細(xì)胞根據(jù)分泌細(xì)胞因子不同有可分為Th1和Th2細(xì)胞[10]。Th1分泌IL-2 、IFN-r、 TNF-a等細(xì)胞因子，這些因子引起炎癥反應(yīng)及遲發(fā)型超敏反應(yīng)，正反饋調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分支桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，局限結(jié)核分支桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。

IFN-γ是獨(dú)立效應(yīng)因子。盡管宿主對Mtb中至關(guān)重要，IFN-γ的反應(yīng)無作用于耐藥性肺結(jié)核。Cape小鎮(zhèn)上，超過5000名嬰兒經(jīng)行了研究，前兩年，BCG產(chǎn)生的頻繁和多功能的T細(xì)胞是否結(jié)核病的發(fā)展敏感[11]。研究表明，無論是IFN-γ反應(yīng)的大小及模式及其他細(xì)胞因子參與發(fā)展活動性結(jié)核病。IFN-γ蛋白的含量與肺部癥狀、發(fā)熱、體重下降正相關(guān)[12]。{這些副作用可能是機(jī)體的保護(hù)性因子。

這有很直接的證據(jù)CD4 T細(xì)胞分泌IFN-γ的方式調(diào)節(jié)控制Mtb的感染[13，14]。結(jié)果表明，體外細(xì)胞結(jié)核抗原特異性Th1細(xì)胞分泌IFN-γ 和TNF不足或單一缺乏T-bet或穿孔素、fas他們有能力控制。然而經(jīng)典的Th1相關(guān)轉(zhuǎn)綠和效應(yīng)分子在體內(nèi)要T細(xì)胞的分化中無作用。重要的是體外效應(yīng)細(xì)胞T細(xì)胞在TH1的幫助下產(chǎn)生。因此，當(dāng)IL-12/IFN-γ是宿主抵抗Mtb的重要性。CD4T細(xì)胞IL-12p70走向Th1，在依賴IFN-γ孔中Mtb，這是一種特殊的途徑，機(jī)理不清楚。

IL-2在T細(xì)胞的活化過程中起重要作用，T細(xì)胞受體（TCR）以及輔助受體的激發(fā)導(dǎo)致T細(xì)胞自身合成IL-2，通過與IL-2高親和力受體結(jié)合，使T細(xì)胞快速增殖。TNF-a為機(jī)體免疫中重要的細(xì)胞因子，在肺結(jié)核免疫中具有重要作用[15]。陶昆[16]通過總結(jié)，認(rèn)為TNF在肺結(jié)核免疫中的機(jī)制可能為：TNF抵抗結(jié)核桿菌的感染；TNF促進(jìn)結(jié)核性肉芽腫的形成。

Th2主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化合成并分泌抗體，引起體液免疫應(yīng)答，促進(jìn)抗體的產(chǎn)生，抑制Th1產(chǎn)生的免疫應(yīng)答。IL-4、 IL-10可抑制巨噬細(xì)胞的活化，減低抗結(jié)核能力。

2005年發(fā)現(xiàn)Th17 細(xì)胞，研究表明初始CD4+T細(xì)胞在TGF-B和IL-6的協(xié)同下誘導(dǎo)下被活化進(jìn)而向其分化[17]，Thl7細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子IL-21、IL-23，其中IL-21可與TGF-B協(xié)同刺激、誘導(dǎo)幼稚CD4+T細(xì)胞進(jìn)一步向Th17細(xì)胞分化，從而以自分泌的形式促進(jìn)自身的擴(kuò)增。并在IL-23的作用下進(jìn)一步增殖與成熟，起到穩(wěn)定和維持Thl7細(xì)胞特性的作用[18]。有研究表明，活動性肺結(jié)核IL-17和IFN-γ在淋巴細(xì)胞的表達(dá)和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

Treg細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用主要依賴細(xì)胞間直接接觸。 參與Treg細(xì)胞接觸抑制的重要分子為該細(xì)胞表達(dá)的CTL-A4。Treg活化后CTL_A4的表達(dá)持續(xù)增加，并與Foxp3的表達(dá)呈正相關(guān)[19]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在結(jié)核感染免疫調(diào)節(jié)中有重要作用。一反面主要是調(diào)節(jié)炎癥免疫應(yīng)答，另一方面認(rèn)為抑制Th1免疫，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞主要通過釋放抗炎因子TGF-β、IL-10抑制免疫免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)，活動性肺結(jié)核患者肺泡和血中CD4+Treg水平升高，外周血Treg在效應(yīng)細(xì)胞存在時可使巨噬細(xì)胞限制結(jié)核菌生長的能力降低[20]。

2 結(jié)核分枝桿菌感染中CD8+T細(xì)胞的作用

有關(guān)CD8+T細(xì)胞在結(jié)核桿菌感染免疫應(yīng)答中的作用存在爭議。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，CD8+T細(xì)胞識別的細(xì)胞溶質(zhì)抗原表達(dá)在組織相容性抗原（HLA-I）分子上。CD8+T細(xì)胞在調(diào)節(jié)免疫，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，溶解受感染后失去免疫活性的靶細(xì)胞，使之凋亡，在促使結(jié)核菌暴露及病灶清除等方面都有重要作用[21]。當(dāng)CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)巨噬細(xì)胞活化不能抑制結(jié)核桿菌生長時，CD8+T細(xì)胞通過識別靶細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，破壞結(jié)核桿菌的生長環(huán)境，使新增抗原呈遞細(xì)胞呈遞結(jié)核桿菌而起到免疫監(jiān)視的作[22]。

活化的CD8+T細(xì)胞。CD8+T分泌IL-2，、IFN-r、TNF、Il-4、IL-5、IL-10等。這些細(xì)胞因子有效的殺滅胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌。CD8+T細(xì)胞增殖、分化成效應(yīng)CTL，CTL的TCR與抗原肽-MHCI類分子復(fù)合物結(jié)合通過脫顆粒機(jī)制釋放穿孔素使靶細(xì)胞壞死，釋放顆粒酶使靶細(xì)胞凋亡。通過Fas-FasL介導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。雷建平[23]等研究發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)感染性疾病能否治愈的關(guān)鍵還在于CD8+T細(xì)胞數(shù)量和活性有關(guān)。

3 結(jié)核分枝桿菌感染中γδT細(xì)胞作用

最近γδT細(xì)胞在抗結(jié)核免疫中的作用日益受到重視。Chen等[24]發(fā)現(xiàn)，γδT 細(xì)胞是針對結(jié)核菌感染的細(xì)胞免疫應(yīng)答中另一主要的細(xì)T胞亞群。γδT作為天然免疫細(xì)胞，抗結(jié)核分支桿菌感染中發(fā)揮適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答。當(dāng)機(jī)體受到感染時γδT細(xì)胞活化和增殖[25]，分枝桿菌抗原可激活γδT細(xì)胞，通過顆粒外吐、釋放穿孔素等殺滅感染結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞。在早期感染時由于細(xì)菌大量復(fù)制，同時TCR依賴的γδT 胞適當(dāng)克隆擴(kuò)增進(jìn)行免疫應(yīng)答的調(diào)整，但在對特異抗原應(yīng)答時的免疫記憶、應(yīng)激及調(diào)節(jié)因子促進(jìn)TCR依賴的γδT細(xì)胞活化或擴(kuò)增的描述仍停留在不充分的認(rèn)識階段[26]；γδT細(xì)胞分泌干擾素7（IFN-7）增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞（dendriticcell，DC）產(chǎn)生白細(xì)胞介素-12（IL-12），使之有效的啟動CD8T細(xì)胞應(yīng)答以對抗結(jié)核分支桿菌（MTB）。隨著免疫學(xué)的發(fā)展γδT細(xì)胞的作用進(jìn)一步。

4 展望

盡管結(jié)核病免疫學(xué)研究取得很大的進(jìn)步。但臨床應(yīng)用仍存在問題，還需要繼續(xù)研究提高。免疫細(xì)胞及因子作用是復(fù)雜的、多方面的。免疫細(xì)胞的數(shù)量和功能與結(jié)核病病情的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。尤其是T細(xì)胞亞群在結(jié)核感染中的重要作用是肯定的，其在結(jié)核感染免疫中能對宿主提供保護(hù)作用。如何通過提高機(jī)體細(xì)胞疫功能來有效防治結(jié)核病的發(fā)生，是從事結(jié)核病研究及防治工作者今后研究目標(biāo)之一。

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編輯/安樺