劉華麗

【摘要】 小兒腹瀉?。╠iarrhea disease）是兒科常見病、多發(fā)病，是由多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組臨床綜合征。在發(fā)展中國家5歲以下兒童腹瀉病的發(fā)病率和死亡率均較高，因此，腹瀉病是我國重點防治的疾病之一。腹瀉病分類很多，各分類的治療方案不盡相同，當前治療方法日新月異。本文就目前小兒腹瀉病新的治療方案進行了綜述，便于臨床醫(yī)師參考。

【關(guān)鍵詞】 腹瀉??； 兒童； 治療； 進展； 綜述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.042

小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，是兒科常見病、多發(fā)病，是導致全球5歲以下兒童死亡的第二大原因[1]。在我國5歲以下小兒約有2.98億人次患腹瀉，發(fā)病率為每年0.86～3.9次/人，平均每年2.5次/人[2]，其中6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)[3-4]。小兒腹瀉發(fā)病因素多而復雜，多持續(xù)數(shù)天，無特異性治療方案，易造成兒童營養(yǎng)不良，生長發(fā)育受限，甚至引起死亡，其治療原則為臨床療效最佳，不良反應(yīng)最少，費用最低。近年來對該病的治療取得了新的進展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 飲食療法

飲食療法是利用食物來影響機體各方面的功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法。1998年我國制定的中國腹瀉病診斷治療方案中提出了飲食療法，隨之得到了廣泛認同，并在腹瀉病中得到廣泛推廣。小兒腹瀉期間，母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)縮短喂乳時間，適當延長喂乳間隔時間；年齡在6個月以下的人工喂養(yǎng)者可繼續(xù)喂配方乳，由少到多，由稀到稠；年齡在6個月以上的患兒可繼續(xù)已經(jīng)習慣的日常飲食，如奶粉、稀飯、粥、蛋、面條、魚末、肉末、新鮮果汁等，但應(yīng)避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高蛋白、高脂肪、高糖飲食，以免使病情加重或遷延難愈。病毒性腹瀉常有繼發(fā)性雙糖酶（ 主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例不宜用蔗糖，暫停乳類，改為腹瀉奶粉，時間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后逐漸轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式[1]。楊鴻斌[2]認為限制高蛋白食物的供給，合理調(diào)配飲食，更有利于腹瀉次數(shù)的減少及疾病的恢復。

2 病原治療

2.1 抗生素 小兒腹瀉傳統(tǒng)治療方法中， 禁食、過多輸液和濫用抗菌藥物是不合理的。非侵襲性細菌感染者（水樣便）可不用抗菌藥物，但對新生兒、小嬰兒、重型患兒等可選用敏感抗菌藥物，侵襲性細菌感染者必須使用抗菌藥物。趙曉穎[3]對頭孢噻肟鈉治療小兒細菌性腹瀉進行了觀察。該研究將214例小兒細菌性腹瀉患兒隨機分為治療組110例與對照組104例，對照組口服蒙脫石散，治療組在對照組的基礎(chǔ)上靜脈滴注頭孢噻肟鈉，兩組均用藥7 d，治療期間主要觀察患兒的臨床療效以及不良反應(yīng)。觀察的結(jié)果為，治療組的總有效率為98.2%，對照組的有效率為89.5%，經(jīng)統(tǒng)計比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），同時，兩組無嚴重不良反應(yīng)。他認為使用蒙脫石散聯(lián)合頭孢噻肟鈉治療小兒細菌性腹瀉安全有效。李愛媛[4]用頭孢硫脒聯(lián)合蒙脫石散治療小兒急性感染性腹瀉進行了臨床療效觀察。該研究將173例急性感染性腹瀉患兒，隨機分為治療組95例和對照組78例，對照組靜脈滴注頭孢硫脒，治療組在對照組基礎(chǔ)上口服蒙脫石散。比較兩組患兒的臨床療效，臨床癥狀消失時間以及血清NO、IgG、IgA、IgM水平變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率明顯高于對照組（94.74% vs 74.36%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組血清NO水平明顯低于對照組 （P<0.05），血清IgG、IgA水平顯著高于對照組（P<0.05）。因此，該研究認為頭孢硫脒聯(lián)合蒙脫石散治療小兒急性感染性腹瀉療效確切，同時還能提高患兒的自身免疫力。

2.2 抗病毒藥物 引起小兒腹瀉的病原體有病毒、細菌、寄生蟲等，其中70%以上由病毒感染引起。對于單純病毒感染的患兒，臨床上可用抗病毒藥物（如利巴韋林、更昔洛韋、干擾素等）治療，但其療效有限，病毒感染病程有自限性，預(yù)防脫水，合理補液患兒多可自愈[5]。

3 微生態(tài)制劑

大部分腹瀉患兒存在腸道菌群紊亂現(xiàn)象，微生態(tài)制劑主要為益生菌，它可通過占位效應(yīng)、營養(yǎng)競爭、分泌抑菌或殺菌物質(zhì)、產(chǎn)生有機酸、刺激分泌型免疫球蛋白（sIgA）分泌等機制阻止致病菌及毒素黏附，抑制或拮抗致病菌和其他微生物生長，從而糾正菌群失調(diào)，以達到治療腹瀉的目的[6]。目前用于臨床的益生菌常見的有地衣芽胞桿菌活菌、雙歧三聯(lián)活菌、雙歧四聯(lián)活菌及枯草桿菌腸球菌等。國內(nèi)外研究表明益生菌治療兒童抗生素相關(guān)性腹瀉安全有效，能明顯減少腹瀉次數(shù)，改善大便性狀，較快緩解病情[7-9]，但因抗菌藥物在殺死病原菌的同時，也殺死了正常腸道菌群及微生態(tài)制劑的活菌成分，因此，使用微生態(tài)制劑時應(yīng)與抗菌藥物相隔2 h以上。

4 腸黏膜保護劑

蒙脫石散是由雙四面體氧化硅、單八面體氧化鋁組成的，是天然的吸附性物質(zhì)，對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素、氣體等有極強的固定、抑制作用，使其失去致病的作用；此外對消化道黏膜還具有覆蓋保護能力，修復、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能力，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。其不影響食物在胃腸道中的運行，不被胃腸道吸收，不進入血液循環(huán)，對肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等均無影響，用于急性水樣便腹瀉及遷延性腹瀉安全且療效好，至今在臨床應(yīng)用中還未發(fā)現(xiàn)與蒙脫石散相關(guān)的嚴重毒副作用及不良反應(yīng)[10-13]。服用此藥時不能與其他藥物同時服用，應(yīng)在服本藥前1 h服其他藥物。

5 補充微量元素與維生素

鋅是人體重要的微量元素，鋅對腸道上皮細胞的完整性、消化相關(guān)酶的活力有著重要影響，研究表明鋅缺乏是腹瀉的原因之一[14]。文獻[15-17]報道，腹瀉患兒血鋅水平明顯低于健康兒童，補鋅能夠保護腸黏膜，提高免疫功能，能降低腹瀉病的嚴重程度及持續(xù)時間，對治療及預(yù)防小兒腹瀉有積極的作用[18-21]。維生素A是一種脂溶性維生素，為人體重要的微量營養(yǎng)素，對小兒的正常生長發(fā)育、鐵代謝、免疫調(diào)節(jié)具有重要作用。國內(nèi)外研究結(jié)果證實，維生素A（VA）缺乏與感染性疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。故有學者提出通過補充VA來預(yù)防和治療小兒腹瀉。但國內(nèi)外學者對此看法并不一致，Sattar等[22]研究證明單獨補充VA并不會減少急性腹瀉的病程及降低腹瀉再入院率等，所有他認為非營養(yǎng)不良兒童在腹瀉期間無需補充VA。國內(nèi)學者李楊研究認為VA輔助治療小兒遷慢性腹瀉的療效不確定，但隨著療程的增加，VA對鋅輔助治療小兒遷慢性腹瀉可能存在一定的協(xié)同作用[23]。此外，國內(nèi)還有一些臨床研究表明，小兒腹瀉補充葉酸、硒、水溶性維生素、維生素K3和維生素K4等均可獲得滿意療效[24-28]。

6 消旋卡多曲

消旋卡多曲是一個腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶可降解腦啡肽，本品可選擇性和可逆性的抑制腦啡肽酶，從而保護內(nèi)源性腦啡肽免受降解，延長消化道內(nèi)源性腦腓肽的生理活性，減少水和電解質(zhì)的過度分泌?？诜ǘ嗲笞饔糜谕庵苣X腓肽，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦腓肽酶活性，且對胃腸蠕動和腸道基礎(chǔ)分泌無明顯影響。臨床實踐表明，消旋卡多曲治療小兒水樣腹瀉或分泌性腹瀉安全、有效、簡便[29-31]。

7 疫苗研究及應(yīng)用

7.1 輪狀病毒疫苗 3～5歲兒童幾乎都會感染輪狀病毒，輪狀病毒是導致全球年齡<5歲兒童發(fā)生脫水性腹瀉的主要原因。國內(nèi)外大量研究證實，口服輪狀病毒疫苗可有效減少兒童輪狀病毒腹瀉的發(fā)生率，減輕輪狀病毒腹瀉癥狀，縮短平均患病時間，具有良好的免疫效果和安全性，到目前為止，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)和后遺癥[32-35]。

7.2 細菌性腹瀉病疫苗 細菌性腹瀉是造成發(fā)展中國家兒童死亡的主要病因，其病原體主要包括志賀菌、霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌及空腸彎曲菌，因此安全有效的疫苗是控制細菌性腹瀉的關(guān)鍵措施。細菌性腹瀉病疫苗可分為滅活全菌體疫苗、亞單位疫苗和減毒活疫苗3大類，目前市面上已使用的只有霍亂疫苗，尚無其他有效的預(yù)防細菌性腹瀉的疫苗[36]。張文漢等[37]研究認為重組B亞單位/菌體霍亂疫苗對兒童產(chǎn)毒性大腸埃希菌感染性腹瀉的預(yù)防效果安全而明顯。

8 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥文化是我國獨有的傳統(tǒng)文化，中醫(yī)藥治療小兒腹瀉病已有悠久的歷史。近年來，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略的實施，涌現(xiàn)出針對小兒腹瀉病的自擬方劑或內(nèi)外結(jié)合的中醫(yī)藥療法，并取得了較好療效。文獻[38-40]報道，黃芪建中湯（黃芪、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、桂枝等）、敏煎湯（銀柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草）、七味白術(shù)散加味聯(lián)合暖臍膏（胡黃連、干姜、蒼術(shù)各50 g，肉桂、丁香各25 g，冰片5 g）治療小兒腹瀉療效肯定。

9 經(jīng)皮給藥治療

經(jīng)皮給藥是世界衛(wèi)生組織提出的最新給藥途徑，主要是指藥物有效成分通過皮膚吸收進入皮下組織和血液，直接治療淺表疾病或經(jīng)血液運送到全身，達到治療疾病的目的，該給藥方式在國內(nèi)外已得到廣泛使用，被譽為繼口服、注射兩種用藥方式后的第三種給藥方式。經(jīng)皮給藥具有作用持久的優(yōu)點，能保持血藥水平穩(wěn)定在治療有效濃度范圍內(nèi)，提高了藥物在體內(nèi)的預(yù)見性，避免了胃腸道及肝臟的首過效應(yīng)，此外，該給藥方式不必頻繁給藥，避免了藥物對胃腸道的刺激性，無創(chuàng)傷，明顯降低了口服用藥及注射用藥的危險性，提高了患者的依從性。目前兒科經(jīng)皮給藥的方法主要有散劑、油劑、搽劑、硬膏劑、軟膏劑和膜劑，以及近年來出現(xiàn)的巴布劑、貼劑和微乳等。王隆閣[41]使用炎琥寧靜滴聯(lián)合經(jīng)皮給藥治療儀治療小兒秋季腹瀉取得了顯著療效，且能縮短患兒病程，不良反應(yīng)少。張學芝[42]研究認為腹瀉貼片輔助治療小兒腹瀉安全、簡便、有效。

10 中西醫(yī)結(jié)合療法

當前小兒輪狀病毒腸炎尚無特異性藥物治療，但西藥聯(lián)合中藥治療此病具有相輔相成的作用，可以明顯改善患兒的臨床癥狀與體征。吳曉霞[43]對150例小兒輪狀病毒性腸炎患兒在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用方藥（茯苓、車前子各10 g，扁豆衣、白術(shù)、豬芩、澤瀉各6 g，葛根、黃芩各5 g，黃連1.2 g）， 大大縮短了腹瀉時間，且提高了大便轉(zhuǎn)陰率。妥忠[44]使用理中湯加味和腸道微生態(tài)療法治療46例小兒慢性腹瀉總有效率達95.7%。

11 中醫(yī)推拿治療

中醫(yī)學認為，小兒腹瀉多因外感時邪、內(nèi)傷飲食、臟腑虛弱引起，病變主要集中在脾胃。因此，在治療小兒腹瀉時，應(yīng)當首先調(diào)理患兒的脾胃功能。小兒推拿療法是中醫(yī)兒科常用的外治方法，其在治療小兒腹瀉在臨床上亦取得了明顯療效。蔣菊等[45]運用推拿治療小兒腹瀉150例，痊愈72 例，好轉(zhuǎn)29 例，無效13 例，總有效率91.33%。劉麗等[46]運用虛實推拿手法在非感染性腹瀉患兒46例，痊愈36 例，好轉(zhuǎn)8 例，無效3 例，總有效率93.6%。綜上表明中醫(yī)推拿方法治療小兒腹瀉簡單易行，療效好，且不受設(shè)備、醫(yī)療條件的限制，無明顯不良反應(yīng)。

12 腸外治療

近年來許多研究表明，輪狀病毒不僅對腸道損害，而且還可損害呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟損傷、腎臟損害、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血液系統(tǒng)損害、皮膚損害（皮疹）等多個系統(tǒng)損害[47-49]。因此治療小兒腹瀉時要注意觀察病情，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，合理治療，以免造成誤診、漏診，延誤病情，增加治愈時間及費用。

綜上所述，小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的，目前無特異性治療方案。治療小兒腹瀉時需調(diào)整飲食，合理補液，預(yù)防脫水，慎重使用抗菌藥物，抗病毒治療療效有限；使用微生態(tài)制劑，腸黏膜保護劑，補鋅及維生素可顯著提高療效，且無不良反應(yīng)。近年來，尤其是中醫(yī)藥現(xiàn)代制劑的不斷涌現(xiàn)，小兒腹瀉病的治療方案也有了更多的選擇，中醫(yī)或中西藥結(jié)合療法都是治療小兒腹瀉病的有效方案。注意腸外治療，針對不同的腹瀉類型采取不同的治療方法可明顯提高小兒腹瀉病的療效及預(yù)后。

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（收稿日期：2015-10-18） （本文編輯：蔡元元）