靳敬敬

【摘要】醫(yī)療領域內的道德風險行為嚴重破壞社?；鸩p害醫(yī)療保障體系公平，基金安全和制度良性運行的前提就是妥善解決道德風險的問題。由于醫(yī)療領域的專業(yè)性和信息不對稱的存在，醫(yī)療領域道德風險行為具有相當?shù)碾[蔽性和不可預測性，道德風險問題的解決成為了我國醫(yī)療領域內的一個重大難題，使我國醫(yī)療領域費用持續(xù)攀升而得不到遏制。醫(yī)療領域道德風險的存在嚴重阻礙我國醫(yī)療的健康發(fā)展。

【關鍵詞】社會醫(yī)療保險 道德風險 產(chǎn)生原因 三改聯(lián)動

醫(yī)療保險在我國社保體系當中占據(jù)很大的地位，醫(yī)療的健康發(fā)展與每個公民的日常生活息息相關。但是醫(yī)療領域道德風險問題的嚴重性，阻礙醫(yī)療保險功能的正常發(fā)揮，制約醫(yī)?；鸬恼＿\轉。本文章提到的“道德風險”是指在醫(yī)療保險領域主客體在追求自身利益最大化時而做出的一些損害他人的行為進而給政府和社會帶來嚴重的損失。我國社會醫(yī)療保險的改革開始的比較晚，相關的體制建設并不完善，因此我國道德風險問題尤其嚴重。

一、醫(yī)療領域道德風險的表現(xiàn)

（一）診療檢查以及各種治療效果

由于市場經(jīng)濟的發(fā)展，部分醫(yī)生越來越看重經(jīng)濟利益。面對迫切需要治療的患者，醫(yī)生暫時忘記了白衣天使的職責所在。明明可以做一些常規(guī)檢查就可以解決的小毛病，到了醫(yī)生那里就成了需要全面檢查的大隱患。單純的追求醫(yī)院的經(jīng)濟效益，從而忽略了病患的心理感受，曉之以情動之以理的說服患者做高新儀器的檢查。筆者有一次親生經(jīng)歷，朋友因為崴腳去醫(yī)院，醫(yī)生看了一眼就讓去做血檢。讓筆者很是無語。做體檢的出發(fā)點是為了更好的了解病人的病情，而不是部分醫(yī)生賺錢的手段和方式。

（二）不合理的用藥以及處方問題

由于現(xiàn)在現(xiàn)在藥品價格要高于醫(yī)療服務的價格，導致醫(yī)療工作者和制藥行業(yè)的工作者相互合作。醫(yī)生通過給患者開好藥、開貴藥從藥品銷售方那里拿到回扣。對于患者來說，幾塊錢的藥就可以解決的小感冒，卻拿到手幾百塊錢的進口藥。暫且不論藥效是否一樣，但價格方面就不是每一個人都能承受的?，F(xiàn)在的情況是，可吃可不吃的藥一定要吃。增加患者的消費。醫(yī)生之間比得就是誰賣出去的藥多而不是誰又解決了哪個疑難雜癥。對于處方藥，大多醫(yī)院采取分解處方或者是限制處方金額等方式達到多收費的目的。

（三）住院方面存在的問題

有的醫(yī)院不遵守規(guī)范的出入院標準，對于可以出院休養(yǎng)的病人卻讓他繼續(xù)留院觀察，可以在門診部治療的病人卻鼓勵他住院治療。變相地收取病人的費用，從而套取醫(yī)療保險金。

（四）收費方面存在的問題

雖然我國已經(jīng)出臺了很多措施對醫(yī)院的違規(guī)收費行為進行整改，但是現(xiàn)在的醫(yī)院收費方面仍然存在許多問題。主要的表現(xiàn)形式為：醫(yī)院以服務成本提高增加各項收費標準，國家讓調高的藥品價格一定會調高，但是國家讓降的藥品價格卻怎么都降不下來。在給病人開收據(jù)時，床位、陪伴費被巧妙地改成了治療費或者是換藥費。有的醫(yī)院在最后的賬單中竟然出現(xiàn)了數(shù)額夸張的其他費用。何為其他費用？讓患者根本不清楚自己的錢都花在了什么地方。醫(yī)療市場的監(jiān)督機構在進行規(guī)范檢查時，發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院自己制定收費標準。舉個例子來說，手術中所需要的的各種一次性耗材本來就包含在手術價格之中，但是卻被醫(yī)院重新作為收費項目。同樣的事情在住院部也是常見，病人住院所需的床單、必須生活用品等費用常常也被重復收費。

（五）病人的醫(yī)療費用節(jié)約意識不足

在實行基本醫(yī)療保險制度之前，我國實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，職工看病是不需要自己繳納醫(yī)療保險費用的，導致職工在看病市沒有費用開銷大小的概念，在醫(yī)院看病時，不管自己的病情如何，一味地然讓醫(yī)生給自己開好點的藥或者是多開點藥。現(xiàn)在雖然出臺了醫(yī)療保險制度，卻出現(xiàn)了另外一種現(xiàn)象。有些人用自己的醫(yī)?？ńo家人看病，因為持卡人是身體健康的年輕人，他根本用不到醫(yī)?？ɡ锏腻X。所以他就拿著醫(yī)?？ㄈザc醫(yī)療機構買保健藥品送給家人，更有甚者是用醫(yī)保卡去藥店買生活用品。

二、醫(yī)療保險領域道德風險形成的原因

（一）扭曲的委托——代理關系誘發(fā)道德風險

在醫(yī)療市場上，由于醫(yī)療產(chǎn)品及需求的不確定性，醫(yī)生代替患者選擇醫(yī)療藥品，換句話說，患者把醫(yī)療產(chǎn)品的選擇權讓渡給了醫(yī)生，彼此之間形成一種委托代理關系，這樣醫(yī)生成為代理人患者成了委托人，在醫(yī)療市場上，保險機構作為第三方支付人，其委托醫(yī)生為患者提供所需的醫(yī)療服務，醫(yī)生與醫(yī)療保險機構之間形成委托代理關系，保險市場成了委托人醫(yī)生成為其代理人，醫(yī)生便處于雙重委托關系之中，他既是保險機構的代理人又是患者的代理人。醫(yī)生則處于三方關系的樞紐地位。醫(yī)生的利益與患者的利益以及保險機構的利益存在沖突，這樣醫(yī)生會為了自己的利益而放棄患者的利益，醫(yī)生損害患者的行為是很難檢測出來的。

（二）法制觀念淡薄

目前中國醫(yī)療環(huán)境中法律機制軟約束，醫(yī)院聲譽監(jiān)管力度不足，監(jiān)管缺位等問題，導致了醫(yī)生道德風險的行為被檢測出來的可能性很低，被起訴的概率更低。即使被發(fā)現(xiàn)、被起訴，懲戒力度也是嚴重不足。起不到對醫(yī)生震懾作用，這樣醫(yī)生會變本加厲反而做出嚴重違背委托人意愿的事。

（三）信息不對稱

道德風險即委托人不能準確的查覺代理人的行為，而且醫(yī)生掌握的信息多于患者，醫(yī)生對患者的身體狀況十分了解，而患者占據(jù)信息的劣勢地位，再加上自己的專業(yè)知識不足，進而只能聽從醫(yī)生的囑咐。如果信息是對稱的并且是全透明的，醫(yī)療市場中的主客體都能準確把握與自己有關的所有信息，道德風險問題也就不會存在，醫(yī)生的行為也能被準確的察覺。

（四）存在外生隨機變量

在醫(yī)療領域，每個患者的身體素質存在差異，對于同一種疾病而言，對于不同的人醫(yī)生會采取不同的診療措施，這樣第三方就無法通過診療結果來定位醫(yī)生的服務質量，在這種情況下，患者不同的身體素質就是一種外生隨機變量。由于這些隨機變量的存在，恰巧給醫(yī)生的道德風險提供了一個誘惑，或者說是監(jiān)管中又多了一個漏洞。

三、社會醫(yī)療保險領域道德風險的規(guī)避措施

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃撥出來，由國資委發(fā)起對國有醫(yī)院的存量改革。第一，國有醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，劃歸國資委管理也是理所當然。第二，真正實行管辦分離。使國有醫(yī)院真正獨立于政府之外。為醫(yī)院形成市場聲譽機制奠定基礎；解除政府的衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的連帶關系，充分的發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能。第三，由國資委發(fā)起對國有醫(yī)院的存量改革。將醫(yī)院功能界定為為醫(yī)生提供醫(yī)療設備、基礎服務設施（病床）和醫(yī)療輔助人員（如護士和麻醉師等等）。醫(yī)生與醫(yī)院的關系由附屬變?yōu)槠降鹊氖袌鼋灰钻P系。另外對醫(yī)療領域規(guī)模經(jīng)濟起到顯著作用、醫(yī)生之間需要保持密切的協(xié)作，實行掛牌行醫(yī)診療制度，用來明晰醫(yī)院聲譽與個人聲譽。從根本上改變醫(yī)生的附屬身份，使其成為醫(yī)院各個科室的所有者，將醫(yī)院變成松散的科室聯(lián)盟。另外積極吸收民間資本進入，推行增量改革。民間資本進入時應該采取嚴格的資格審查，明確其是投資者還是投機者。取消國有醫(yī)院的評定行政級別制度，是醫(yī)院真正成為獨立的市場主體，培育醫(yī)院的市場聲譽。目前，國有醫(yī)院的聲譽均來自政府，因此，醫(yī)療供方不在乎患者口碑。正是這種行政級別評定制度歪曲了醫(yī)療供方聲譽機制。放松政府對醫(yī)療服務價格的管制。這樣做不僅可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，同時也能有效的形成醫(yī)療市場聲譽機制。只有醫(yī)院的聲譽在市場上具有了價值。醫(yī)院才有動力積極樹立市場聲譽，而醫(yī)療服務的價格便能通過市場供求之間的博弈達到均衡狀態(tài)。

（二）醫(yī)療保險制度改革

醫(yī)療保險與商業(yè)保險的不同之處還在于醫(yī)療保險機構具有強大的信息功能和談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險機構作為一個整體比市場上任何單獨的個體都具有強大的談判功能，包括搜集信息功能、和震懾能力，可以有足夠的力量與醫(yī)院進行博弈，解決醫(yī)療市場的信息不對稱問題，規(guī)制醫(yī)療供給方的道德風險，積極鼓勵醫(yī)療供方市場聲譽機制的樹立，降低診療費用，這種狀況在中國還不太理想。醫(yī)療保險制度改革的重點是通過建立機制來激勵醫(yī)療保險機構的信息和談判功能?；舅悸肥牵荷鐣t(yī)療保險機構與勞動保障行政部門脫離父子關系，衛(wèi)生行政部門與新型醫(yī)療保險機構脫離父子關系，改變作為政府附屬物的身份，形成參保者可以自行選擇醫(yī)保機構、而醫(yī)保機構也可以自行選擇醫(yī)院的競爭狀況。附屬關系的存在使醫(yī)保機構和政府息息相關，醫(yī)院既缺乏外部競爭壓力，又缺乏內部改善的動力，只是簡單履行任務，甚至可能與醫(yī)療供方合謀，喪失其信息功能和談判功能。解除附屬關系，是醫(yī)保機構獨立于政府之外。醫(yī)保便有了生存壓力，必須搜集有關醫(yī)療供方的信息，與醫(yī)療供方認真談判。

（三）藥品流通體制改革

在這三項改革之中，最重要的是醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保險制度改革起到重要補充作用。如果前兩項改革取得成功，醫(yī)療市場聲譽機制和第三方購買機制就可以很容易的建立下來。藥品流通領域中的價格問題也將迎刃而解。前兩項體制改革的成功。使藥品市場上具有兩大談判力量，一是醫(yī)療供給方，二是醫(yī)保機構。通過在市場上正常的討價還價將會大大降低藥品原先的價格。

四、總結

道德風險在醫(yī)療領域內是非常嚴重的，對經(jīng)濟生活各方面都產(chǎn)生了消極影響，但并非是沒有辦法解決，只要堅持三改聯(lián)動的正確方向，醫(yī)療領域最終講走上正軌，道德風險也會得到有效的遏制，我們可以借鑒西方國家一些成功的改革經(jīng)驗，再結合本國的具體國情加以改正。政府應該切實采取一些積極地政策，這樣我們醫(yī)療領域才能健康順利的向前發(fā)展。

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