何柳平, 馬粉娜, 謝　劍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 廣西 柳州, 545005)

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急性心肌梗死患者溶栓失敗后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入補(bǔ)救治療的時(shí)機(jī)

何柳平, 馬粉娜, 謝劍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的探討急性心肌梗死患者溶栓失敗后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI) 補(bǔ)救治療的最佳時(shí)機(jī)。方法根據(jù)溶栓失敗后行補(bǔ)救PCI的不同時(shí)機(jī)，將94例急性心肌梗死患者分為觀察組52例(溶栓失敗后立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行PCI治療)和對(duì)照組42例(繼續(xù)保守治療，再次出現(xiàn)心肌缺血癥狀后轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行PCI治療)。比較2組治療前后心肌酶含量及左心室功能，并觀察治療后1年內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等。結(jié)果治療后3 d，2組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌鈣蛋白I(cTnI)含量均明顯降低，其中觀察組降低幅度更大(P<0.01)。治療后1周，2組左心室功能均明顯改善，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于對(duì)照組，左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室舒張末期容積(LVEDV)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。治療后1年內(nèi)，觀察組不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論溶栓失敗后立即行PCI治療有助于減輕急性心肌梗死患者的心肌細(xì)胞損傷，改善左心室功能和預(yù)后。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死; 靜脈溶栓; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 心肌酶; 左心室功能; 預(yù)后

急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)最危險(xiǎn)的急癥，病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定型斑塊破裂、管腔閉塞、心肌缺血缺氧性壞死。臨床治療心肌梗死的關(guān)鍵是再通冠脈、恢復(fù)心肌血供，介入治療和溶栓治療是目前常用的2種再通冠脈手段[1]。介入治療對(duì)醫(yī)療條件要求較高，多數(shù)基層醫(yī)院無法進(jìn)行，故溶栓治療仍是臨床處理急性心肌梗死的常用方式。部分患者靜脈溶栓失敗后需進(jìn)行介入治療，而治療時(shí)機(jī)決定預(yù)后情況[2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于溶栓失敗后實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)補(bǔ)救治療時(shí)機(jī)的研究相對(duì)較多，但對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。本研究探討了急性心肌梗死患者溶栓失敗后實(shí)施PCI補(bǔ)救治療的最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年5月—2014年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院及其合作醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者94例，均接受靜脈溶栓治療且溶栓失敗，溶栓后心電圖示ST段抬高，90 min下降<25%，冠脈造影示心肌梗死溶栓(TIMI)≤2級(jí)血流。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡20～75歲; ② 出現(xiàn)心肌梗死至就診時(shí)間<12 h; ③ 持續(xù)胸痛≥30 min; ④ 心電圖顯示至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV, 肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV; ⑤ 經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重肝腎功能不全者; ② 陳舊性心肌梗死者; ③ 活動(dòng)性出血者; ④ 嚴(yán)重精神疾病者。根據(jù)溶栓失敗后補(bǔ)救PCI的時(shí)機(jī)，將患者分為觀察組52例和對(duì)照組42例。觀察組男29例，女23例；年齡(63.21±6.45)歲；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病15例，高膽固醇血癥19例；梗死部位：下壁25例，上壁27例；心功能Killip分級(jí): Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡(62.58±6.52)歲；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病12例，高膽固醇血癥15例；梗死部位：下壁19例，上壁23例；心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。2組性別、年齡、合并疾病、梗死部位等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法：將尿激酶150萬U溶于100 mL生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入，或重組組織型纖溶酶原激活劑 50 mg溶于50 mL專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。溶栓失敗后，觀察組立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行PCI治療，對(duì)照組患者溶栓失敗后繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，再次出現(xiàn)心肌缺血癥狀后轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行PCI治療。PCI治療前，給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，而后進(jìn)行股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，將鞘管插入至冠脈并進(jìn)行造影。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，判斷血栓負(fù)荷，進(jìn)行冠脈支架植入治療。

1.2.2心肌酶含量檢測(cè)：治療前及治療后3 d, 采集2組空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用德國羅氏cobas c702自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量；采用德國羅氏cobas e601全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)心肌鈣蛋白T(cTnT)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量。所有試劑均購自德國羅氏診斷有限公司。

1.2.3左心室功能檢測(cè)：治療前及治療后1周，行心腔四切面彩色多普勒超聲檢測(cè)，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室舒張末期容積(LVEDV)。

1.3觀察指標(biāo)

治療前及治療后3 d，比較2組CK-MB、cTnT、cTnI含量；治療前及治療后1周，觀察2組LVEF、LVESV、LVEDV等左心室功能指標(biāo)的變化，以及治療后1年內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組治療前后心肌酶指標(biāo)比較

治療前，2組CK-MB、cTnT、cTnI含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3 d, 2組CK-MB、cTnT、cTnI含量均明顯降低，其中觀察組降低幅度更顯著(P<0.01)。見表1。

2.22組治療前后左心室功能比較

治療前，2組LVEF、LVESV、LVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周，2組左心室功能均明顯改善，觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組，LVESV及LVEDV顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1　2組治療前后心肌酶指標(biāo)比較　ng/mL

與治療前比較, **P<0.01; 與對(duì)照組比較, ##P<0.01。

表2　2組治療前后左心室功能比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對(duì)照組比較, ##P<0.01。

2.32組不良事件發(fā)生情況

治療后1年內(nèi)，觀察組死亡1例，再梗死2例，難治性心肌缺血2例，消化道出血1例，不良事件總發(fā)生率為11.54%；對(duì)照組出現(xiàn)死亡3例，再梗死6例，難治性心肌缺血6例，消化道出血2例，不良事件總發(fā)生率高達(dá)40.48%。2組不良事件總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的急性閉塞，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久性缺血，繼而導(dǎo)致心肌損傷、壞死。因此，治療急性心肌梗死的核心是使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通、心肌血流灌注得以恢復(fù)、挽救瀕死的心肌細(xì)胞，從而保護(hù)心肌舒縮功能，改善患者預(yù)后[3]。靜脈溶栓和介入治療是急性心肌梗死的主要再灌注手段，急診PCI治療能夠早期開通冠脈、恢復(fù)心肌血供，最大程度地挽救心肌，對(duì)改善預(yù)后情況具有確切的臨床價(jià)值。但進(jìn)行PCI治療需要依靠大型設(shè)備及專業(yè)醫(yī)師，多數(shù)基層醫(yī)院缺乏開展PCI的條件，故在基層醫(yī)院中溶栓治療仍是治療急性心肌梗死的首選方法[4]。

溶栓治療急性心肌梗死的療效與時(shí)間窗、溶栓時(shí)機(jī)、溶栓藥物和劑量等密切相關(guān)，即使在最佳時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓，完全血運(yùn)再通率仍為55%～60%[5]。在溶栓治療失敗后，進(jìn)行PCI治療就成了必然選擇[6]。目前，關(guān)于溶栓治療失敗后PCI治療的時(shí)機(jī)仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，是繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行保守治療，待再次出現(xiàn)心肌梗死后行延期PCI，還是早期轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行PCI治療，不同的研究結(jié)果并不一致。李作運(yùn)[7]認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者風(fēng)險(xiǎn)得不到保障。張小利等[8]研究認(rèn)為，溶栓失敗后早期行PCI會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。還有研究[9]認(rèn)為，溶栓失敗后延期進(jìn)行PCI會(huì)增加心肌細(xì)胞缺血性損傷。

近年來，隨著介入器械的改良、手術(shù)方法的改進(jìn)、抽栓導(dǎo)管的使用、新型P2Y12藥物以及糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的應(yīng)用，PCI術(shù)中無復(fù)流，且術(shù)后急性血栓形成發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，為溶栓失敗后早期行PCI提供了條件[10]。通過監(jiān)測(cè)心肌酶含量不僅能確診急性心肌梗死，評(píng)估心肌壞死程度及危險(xiǎn)程度，還能判斷不同治療方式的療效[11-12]。CK-MB、cTnT和cTnI是臨床常用心肌酶指標(biāo)。酶峰值前移或下降至正常趨勢(shì)加快，提示再灌注成功及心肌損傷程度降低。超聲心動(dòng)圖是心功能評(píng)估最實(shí)用及肯定的手段，LVEF、LVEDV、LVESV均為評(píng)價(jià)心室功能的有效指標(biāo)，能反映左心室功能的改善情況[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CK-MB、cTnT、cTnI含量均顯著低于對(duì)照組，且LVEF明顯高于對(duì)照組，而LVESV及LVEDV明顯低于對(duì)照組，提示急性心肌梗死溶栓失敗后早期轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療有助于減輕心肌細(xì)胞損傷，改善左心室功能，與國內(nèi)外研究[14-15]結(jié)果相似。通過比較溶栓失敗后早期及延期行PCI患者的預(yù)后情況，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等不良事件總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，說明急性心肌梗死溶栓失敗后早期轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述，溶栓失敗后立即行PCI治療有助于減輕急性心肌梗死患者的心肌細(xì)胞損傷[16-18]，改善左心室功能和預(yù)后，安全、有效，值得進(jìn)一步推廣。但本研究存在一定局限性，如樣本來源與數(shù)量的限制、未設(shè)定更精確的時(shí)機(jī)進(jìn)行補(bǔ)救PCI對(duì)比研究(如3 h內(nèi)、12 h內(nèi)、24 h內(nèi)等)，更多的結(jié)論有待于進(jìn)一步展開研究[19-22]。

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Remediation time of percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic failure

HE Liuping, MA Fenna, XIE Jian

(DepartmentofCardiology,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the best remediation time of percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with acute myocardial infarction (AMI) after thrombolytic failure. MethodsAccording to different remediation time of PCI after thrombolytic failure, 94 patients with AMI were divided into two groups. Patients in the observation group (n=52) were transferred to superior hospitals immediately to undergo PCI after thrombolytic failure, and patients in the control group (n=42) received conservative treatment continuously in local hospitals and were transferred to superior hospitals to undergo PCI after reappearance of myocardial ischemic symptoms. The contents of myocardial enzymes and left ventricular function were compared before and after treatment in both groups, and the condition of adverse reactions, including deaths, re-infarction, refractory myocardial ischemia and gastrointestinal bleeding were observed within 1 year after treatment. ResultsThree days after treatment, the contents of creatine kinase MB (CK-MB), cardiac troponin T (cTnT) and cardiac troponin I (cTnI) in both groups decreased significantly, and the decreased range in observation group was larger (P<0.01). One week after treatment, the left ventricular function in both groups improved significantly. The left ventricular ejection fraction (LVEF) in observation group was significantly higher than the control group, while left ventricular end-systolic volume (LVESV) and left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) were significantly lower (P<0.01). Within 1 year after treatment, the total incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). ConclusionImmediately application of PCI after thrombolytic failure is helpful to relieve cardiomyocyte injury and improve left ventricular function and prognosis of patients with AMI.

KEYWORDS:acute myocardial infarction; intravenous thrombolysis; percutaneous coronary intervention; myocardial enzyme; left ventricular function; prognosis

中圖分類號(hào):R 542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)07-021-04

DOI:10.7619/jcmp.201607006

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524357)

收稿日期:2015-12-06