蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 秦世炳

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·論著·

三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)結(jié)核43例臨床分析

蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 秦世炳

目的 探討三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效。 方法 回顧性分析2009年1月至2014年12月我科采用三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)結(jié)核患者43例的臨床資料、術(shù)前處理、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后處理、骨性融合率及手術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間85～180 min，平均(105.7±31.1) min，術(shù)中出血量20～90 ml，平均(56.2±13.3)ml。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.6%(5/43)。術(shù)后隨訪9～36個(gè)月，平均(15.6±4.7)個(gè)月。41例獲得骨性融合，2例為纖維性粘連，融合率為95.3%；融合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均(4.3±2.9)個(gè)月。所有患者結(jié)核病灶均治愈，其站立、行走時(shí)患踝的疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)，41例骨性融合患者VAS評(píng)分0～3分，2例纖維性粘連患者VAS評(píng)分為2～4分。結(jié)論 在合理的抗結(jié)核藥物支持下，三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)結(jié)核的一種安全、可靠的手術(shù)方法。

結(jié)核，骨關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 外固定器

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，好發(fā)于脊柱，約占50%；其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)[1]。踝關(guān)節(jié)結(jié)核較罕見，僅占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.1%～3.4%[2-3]，早期診斷較困難，如治療不及時(shí)或不恰當(dāng)容易造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等后遺癥。自2009年1月至2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科共收治踝關(guān)節(jié)結(jié)核患者61例，其中43例為晚期踝關(guān)節(jié)結(jié)核，均采用三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療并取得了滿意療效，現(xiàn)回顧分析如下。

對(duì)象和方法

一、一般資料

圖1～13 患者，男，19歲。右踝關(guān)節(jié)結(jié)核。 圖1、2為術(shù)前X線正側(cè)位片，顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不光滑，脛骨遠(yuǎn)端、距骨和足舟骨形態(tài)不規(guī)則，周圍骨質(zhì)密度降低。圖3、4為CT二維重建圖片，顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，脛骨遠(yuǎn)端、距骨和足舟骨骨質(zhì)破壞，多發(fā)死骨形成，周圍軟組織腫脹。圖5、6為MRI，顯示滑膜組織大量增生，踝關(guān)節(jié)及鄰近跗骨骨髓水腫。圖7～9為三角形外固定外觀圖，術(shù)后8周患者拄拐下患踝開始部分負(fù)重。圖10、11為患者術(shù)后2周所攝X線正側(cè)位片，顯示右踝加壓固定位置于功能位，大塊髂骨塊植骨位置良好。圖12、13為患者術(shù)后6個(gè)月所攝X線正側(cè)位片，顯示外固定器已拆除，右踝關(guān)節(jié)已骨性融合，大塊髂骨塊植骨已與周圍骨質(zhì)融合，踝關(guān)節(jié)重建滿意

收集2009年1月至2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科收治的43例晚期踝關(guān)節(jié)結(jié)核患者作為研究對(duì)象?；颊吲R床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，無法負(fù)重站立和行走，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)面不光滑，甚至死骨形成(圖1～6)。本組患者均采用三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療。本組患者中，男25例，女18例，平均年齡(44.1±13.2)歲。病程2.5～32個(gè)月，平均(7.7±4.1)個(gè)月；左踝關(guān)節(jié)結(jié)核19例，右踝關(guān)節(jié)結(jié)核24例，其中，累及距舟關(guān)節(jié)17例，累及跟距關(guān)節(jié)10例，同時(shí)累及距舟關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)8例。臨床癥狀均表現(xiàn)為強(qiáng)迫跖屈位(屈曲10°～35°)、關(guān)節(jié)疼痛、軟組織腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙(活動(dòng)度0°～10°)；合并竇道形成者15例。術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為5～77 mm/1 h，平均(36.4±25.9)mm/1 h。4例患者血紅蛋白<100 g/L；3例患者血漿白蛋白<30 g/L。伴發(fā)疾?。悍谓Y(jié)核15例，高血壓病6例，糖尿病4例，冠心病2例，慢性支氣管炎2例，腦血栓后遺癥1例，腎功能不全1例。

二、術(shù)前處理

1.個(gè)體化抗結(jié)核治療：術(shù)前三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療2周以上，盡量口服一線抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45～0.60 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺1.0～1.5 g/d)，同時(shí)應(yīng)用保肝藥物。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能，術(shù)前1周內(nèi)肝功能要求轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的1倍，直接膽紅素必須正常。對(duì)無法耐受一線抗結(jié)核藥物或耐藥結(jié)核病的患者，可酌情選用左氧氟沙星-莫西沙星、硫酸阿米卡星-卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺等藥物進(jìn)行替換。

2.Mtb檢測(cè)：對(duì)易于取得標(biāo)本的患者應(yīng)盡早行局部穿刺或竇道搔刮取材，進(jìn)行Mtb羅氏培養(yǎng)[4]、Xpert Mtb/RIF[5]和線性探針雜交技術(shù)(簡(jiǎn)稱“HAIN技術(shù)”)[6]檢測(cè)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核治療方案。

3.抗感染治療：對(duì)合并竇道形成的患者盡快行竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果選用敏感抗生素治療。

4.手術(shù)時(shí)機(jī)：抗結(jié)核藥物治療3周以上，體溫正常，結(jié)核中毒癥狀減輕，血紅細(xì)胞沉降率處于下降趨勢(shì)或正常，血紅蛋白>100 g/L，血白蛋白>30 g/L，伴發(fā)疾病得到控制，竇道繼發(fā)感染治愈，患者身體狀況和臟器功能達(dá)到能耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法

硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后仰臥位，抬高患肢3～5 min后將大腿部氣囊止血帶充氣。選用踝前外側(cè)入路，清除膿液、肉芽組織、干酪樣壞死物、殘余軟骨面及死骨等，修整脛骨下端及距骨上端關(guān)節(jié)面，使兩側(cè)關(guān)節(jié)面有盡可能大的接觸面。使用北京易安立方醫(yī)學(xué)技術(shù)開發(fā)有限公司的Biolink混合式骨外固定器(踝關(guān)節(jié))。外固定支架的固定通過1個(gè)半環(huán)、3根連接桿及若干連接塊將2枚穿針、3枚半針連接固定(圖7～11)；于跖骨遠(yuǎn)端冠狀面由內(nèi)向外置入1枚穿針，穿透3～4塊跖骨；腓骨外踝下約1 cm由外向內(nèi)于距骨置入1枚穿針，脛骨內(nèi)側(cè)置入2枚半針，前方1枚半針穿入合適的位置，將患足固定在功能位，通過加壓進(jìn)行融合。關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)缺損處應(yīng)予以植骨，以防止術(shù)后患肢短縮。

四、術(shù)后處理

對(duì)患者進(jìn)行廣譜抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。注意傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料干燥清潔，保持引流通暢，根據(jù)引流液的量和性質(zhì)擇期拔除引流管。靜息時(shí)患肢抬高，促進(jìn)血液回流，同時(shí)加強(qiáng)患肢膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。24～48 h后予以低分子肝素靜脈點(diǎn)滴行抗血栓治療，每周監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后患肢禁忌負(fù)重，術(shù)后4～8周患踝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線正側(cè)位攝片復(fù)查，如骨痂生成則囑患者拄拐讓患踝開始部分負(fù)重。術(shù)后每月進(jìn)行患踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位攝片復(fù)查，如骨性融合良好，則予以拆除外固定支架，繼續(xù)拄拐行走1～3個(gè)月后脫拐。繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，所有患者每月復(fù)查1次血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能及患踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位攝片。

結(jié) 果

一、Mtb培養(yǎng)及耐藥情況

43例研究對(duì)象術(shù)后均行病理檢查和Mtb培養(yǎng)，其中病理診斷43例均為結(jié)核??；7例Mtb培養(yǎng)結(jié)果陽性(陽性率16.3%)，包括1例對(duì)異煙肼和丙硫異煙胺耐藥，1例對(duì)利福平和利福噴丁耐藥，1例對(duì)鏈霉素耐藥。15例2014年1月以后收治的踝關(guān)節(jié)結(jié)核患者均進(jìn)行Xpert Mtb/RIF和HAIN技術(shù)檢測(cè)。通過Xpert Mtb/RIF檢測(cè)有11例檢測(cè)到Mtb的DNA，其中2例檢測(cè)到利福平耐藥ropB基因；HAIN技術(shù)檢測(cè)有9例檢測(cè)到Mtb的DNA，其中1例耐藥，且同時(shí)存在利福平耐藥ropB基因和異煙肼耐藥katG基因。

二、手術(shù)及術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間85～180 min，平均(105.7±31.1)min，術(shù)中出血量20～90 ml，平均(56.2±13.3)ml。術(shù)后保留引流管2～5 d，平均(3.6±2.3)d，引流總量5～30 ml，平均(16.7±4.3)ml。15例合并竇道的患者，有9例傷口一期愈合，其余6例因皮膚缺損較大，經(jīng)換藥1～3月后瘢痕愈合。43例患者中，2例術(shù)后出現(xiàn)傷口積液，予以傷口切開引流、每日換藥后傷口愈合；2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予以延遲下地，同時(shí)進(jìn)行抗血栓治療，4～6周血栓機(jī)化、血管再通；1例于術(shù)后6周出現(xiàn)外固定針眼周圍皮膚感染，予以抗感染治療，同時(shí)針眼處予以每日換藥、濃度70%的醫(yī)用酒精濕敷后治愈。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.6%(5/43)。

三、術(shù)后隨訪情況

43例患者術(shù)后隨訪9～36個(gè)月，平均(15.6±4.7)個(gè)月，Mtb感染均治愈，末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)跡象。41例獲得骨性融合(圖12，13)，融合率95.3%；融合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均(4.3±2.9)個(gè)月。術(shù)后患者站立、行走時(shí)的疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[7]評(píng)價(jià)，41例骨性融合患者的VAS評(píng)分為0～3分；2例纖維性粘連患者的VAS評(píng)分為2～4分，患者耐受良好，未予特殊處理。

討 論

一、踝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)位置低、負(fù)重大、易損傷，易被Mtb侵襲而發(fā)病。該部位單純滑膜結(jié)核較單純骨結(jié)核常見，且單純滑膜結(jié)核遠(yuǎn)比單純骨結(jié)核更容易發(fā)展成為全關(guān)節(jié)結(jié)核；骨病灶多來源于距骨體，其次為脛骨下端，較少位于內(nèi)、外踝[1]。踝關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷困難，容易與各種急慢性疾病混淆，如化膿性骨髓炎、非感染性炎性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等[8-10]。踝關(guān)節(jié)結(jié)核患者常見主訴有疼痛、腫脹、功能障礙、肌萎縮和膿腫及竇道形成等。臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)跖曲位、跛行、疼痛伴腫脹、局部皮溫升高、皮膚竇道形成等。因踝關(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉覆蓋，骨骼較表淺，冷膿腫形成后皮膚容易破潰形成竇道，膿液從竇道流出。踝關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)勁的韌帶包繞，以及內(nèi)、外踝的約束，踝關(guān)節(jié)結(jié)核早期多僅感覺踝部不適、乏力，往往于踝部扭傷后癥狀趨于加重，較少產(chǎn)生病理性脫位。如果踝關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長(zhǎng)，病變常波及周圍跗骨，引起繼發(fā)性跗骨結(jié)核(圖1～6)，增加了診治的難度。

二、踝關(guān)節(jié)結(jié)核的術(shù)式選擇

踝關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核，如滑膜增生不明顯，可以通過關(guān)節(jié)制動(dòng)，減少或禁止負(fù)重，口服藥物全身抗結(jié)核治療，輔以關(guān)節(jié)腔注射抗結(jié)核藥物治療。如踝關(guān)節(jié)滑膜增生明顯，可在抗結(jié)核藥物治療2周以上行關(guān)節(jié)鏡或直接切開手術(shù)切除滑膜組織。

對(duì)于嚴(yán)重或晚期踝關(guān)節(jié)疾病，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)成熟、療效確切的治療手段。目前，臨床上普遍認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)是治療晚期踝關(guān)節(jié)疾病的首選方式，但對(duì)于嚴(yán)重感染的踝關(guān)節(jié)疾病，普遍認(rèn)為外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是更佳的選擇。Klouche等[11]采用螺釘和加壓釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)感染與外固定融合術(shù)治療相同疾病的療效相當(dāng)。他們提出對(duì)于踝關(guān)節(jié)感染患者，若皮膚條件尚可、明確診斷感染致病菌并有條件行長(zhǎng)期足量抗感染治療時(shí)，可單獨(dú)采用內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療；若不能滿足上述條件者，優(yōu)先選擇外固定。但該術(shù)式是否適用于踝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，仍有待探討。

早期的單向支架外固定通過沿軸線產(chǎn)生壓力達(dá)到關(guān)節(jié)融合目的，但該外固定裝置不能在所有平面產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后融合率較低，影響治療效果。在此基礎(chǔ)上改良的外固定裝置相繼出現(xiàn)，較常用的有Ilizarov環(huán)形外固定器、Taylor 立體支架和三角形外固定器等。左喬等[12]通過分析和對(duì)比上述三種外固定方式得出結(jié)論，目前尚無研究表明何種外固定方式更有效和安全，但指出三角形外固定器更適用于感染性關(guān)節(jié)炎或復(fù)雜軟組織損傷的患者。本組43例踝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療結(jié)果說明三角形外固定器適用于踝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，尤其是治療合并竇道和皮膚缺損的踝關(guān)節(jié)結(jié)核具有優(yōu)勢(shì)。

三、本術(shù)式的術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中注意事項(xiàng)包括：(1)膿液、壞死肉芽組織、干酪樣壞死物及死骨應(yīng)清除徹底。跟腱前方間隙容易存留病變壞死組織，難以通過前方切口清除，可于跟腱前緣另行小切口搔刮，病灶清除滿意后需以大量稀釋碘伏鹽水反復(fù)沖洗病灶。(2)竇道以搔刮為主，竇道口皮膚僅需切除少許完全壞死的皮緣，如皮膚缺損面積太大，可考慮待踝關(guān)節(jié)結(jié)核治愈后行二期肌皮瓣移植。(3)結(jié)核病灶如累及距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)則需考慮行三關(guān)節(jié)融合。(4)穿針和半針可通過定位器和導(dǎo)針在X線的引導(dǎo)下置入合適的位置，如距骨破壞嚴(yán)重則可將穿針由距骨處向下移至跟骨。(5)術(shù)中盡量不截骨，關(guān)節(jié)加壓前可于關(guān)節(jié)骨縫隙植入同種異體骨或磷酸鈣生物陶瓷顆粒增大骨融合接觸面，如骨質(zhì)缺損較大則需植大塊骨，如髂骨，以重建踝關(guān)節(jié)(圖2)。(6) 如果患者病程時(shí)間長(zhǎng)，跟腱已發(fā)生攣縮，已無法將患足恢復(fù)到功能位則應(yīng)考慮先截骨，再加壓恢復(fù)至功能位。

總之，踝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床特異性不高，容易與各種急慢性疾病相混淆，造成其早期診斷困難。對(duì)于踝關(guān)節(jié)結(jié)核這種慢性感染性疾病，而且常伴骨質(zhì)缺損和周圍軟組織廣泛受累、竇道形成或大面積皮膚缺損，三角形外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法。

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(本文編輯：李敬文)

Clinical analysis of triangular external fixation arthrodesis for treatment of ankle joint tuberculosis in 43 cases

LANTing-long,DONGWei-jie,FANJun,TANGKai,LIYuan,YANGuang-xuan,QINShi-bing.

DepartmentofOrthopedicsofBeijingChestHpspital,CapitalMedicalUniversity;BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter,Beijing101149,China

QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of triangular external fixation arthrodesis in the treatment of ankle joint tuberculosis (TB). Methods The clinical data, preoperative treatment, surgical methods, postoperative complications, postoperative treatment, bony fusion rate and the key point of the operationwere analyze retrospectively in 43 cases with ankle joint tuberculosis admitted and treated with triangular external fixation arthrodesis in our hospital during January 2009 to December 2014. Results The average operation time was (105.7±31.1) min (range from 85 to 180 min) and the average amount of bleeding during operation was (56.2±13.3) ml (range from 20 to 90 ml). Postoperative complication rate was 11.6%. The average followed-up time was (15.6±4.7) months (range from 9 to 36 months). 41 cases achieved bony fusion and the other 2 cases got fibrous adhesion. The bony fusion rate was 95.3%. The fusion average time was (4.3±2.9) months (range from 3 to 9 months). All patients were cured. The pain from operative ankle joint was evaluated using visual analogue score (VAS) when standing up and walking. VAS was 0-3 scores in 41 patients with bony fusion and 2-4 scores in 2 patients with fibrous adhesion. Conclusion With support of reasonable anti-TB drugs therapy, the triangular external fixation arthrodesis is a safe and reliable method for the treatment of ankle joint TB.

Tuberculosis, Ankle joint; Arthrodesis; External fixators

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.010

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科 北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2016-01-11)