張?zhí)砹?顏彬惠 湯錦文 鄭智清

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·論著·

耐藥肺結(jié)核高危人群182例患者耐藥性分析

張?zhí)砹?顏彬惠 湯錦文 鄭智清

目的 分析福建省漳州市耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥狀況，為開展耐藥肺結(jié)核的防控工作提供可行性參考。 方法 收集2012年1月至2014年6月漳州市4類(治療2、3個月末痰涂片陽性的患者，初治失敗的患者，復(fù)發(fā)患者，復(fù)治失敗患者)耐藥肺結(jié)核高危人群182例患者，開展痰涂片陽性標本培養(yǎng)并進行菌型初步鑒定和藥物敏感性試驗(H、R、E、S、Ofx、Km)；用Excel表錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；并對耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥順位情況和不同類型耐藥譜進行檢測、歸納、分析。 結(jié)果 耐藥肺結(jié)核高危人群182例患者總耐藥率為52.7%(92/182)，其中單耐藥率9.3%(17/182)、多耐藥率9.3%(17/182)、耐多藥(multi drug resistance，MDR)率34.1%(62/182)；2、3個月末痰涂片陽性、初治失敗、復(fù)發(fā)、復(fù)治失敗患者單耐藥率分別為9.1%(2/22)、17.4%(4/23)、8.0%(9/112)、8.0%(2/25)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.18，P>0.05)；4類患者多耐藥率分別為4.5%(1/22)、4.3%(1/23)、9.8%(11/112)、16.0%(4/25)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.19，P>0.05)；4類患者MDR率分別為18.2%(4/22)、30.4%(7/23)、33.0%(37/112)、56.0%(14/25),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.01，P<0.05)；6種抗結(jié)核藥物總體耐藥順位為R>H>S>Ofx>E>Km；耐藥肺結(jié)核高危人群182例患者共有22種耐藥譜(單耐藥 5種、多耐藥 8種、MDR和XDR 9種)。結(jié)論 福建省漳州市耐藥肺結(jié)核高危人群耐藥檢出率高，復(fù)治失敗的患者耐藥比例、耐多藥比例整體偏高,MDR-TB所占的比例高,耐藥譜呈多樣性和復(fù)雜性。

抗藥性,細菌； 結(jié)核，肺； 漳州市

近年來，由于存在不合理用藥、管理不到位等問題，耐藥和耐多藥結(jié)核病發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢，成為我國結(jié)核病疫情控制的主要不利因素之一。我國已成為全球27個耐藥結(jié)核病高負擔國家之一。據(jù)2007—2008年我國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果估算，我國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者12萬例[1]，且肺結(jié)核患者一線抗結(jié)核藥物的任一耐藥率為37.79%，其中，初治患者的任一耐藥率為35.16%；復(fù)治患者的任一耐藥率為55.17%；肺結(jié)核患者耐多藥率為8.32%，其中，初治患者的耐多藥率為5.71%，復(fù)治患者的耐多藥率為25.64%，復(fù)治患者的耐藥率明顯高于初治患者[2]。本研究分析近年來漳州市耐藥肺結(jié)核高危人群耐藥性監(jiān)測結(jié)果，為進一步做好耐藥結(jié)核病防治工作提供參考。

資料和方法

一、資料

1.研究對象：參照《全球基金結(jié)核病項目(2期)省級結(jié)核病耐藥性監(jiān)測實施細則》(簡稱“《細則》”)的標準，收集2012年1月至2014年6月全市11個縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治門診及解放軍第一七五醫(yī)院呼吸結(jié)核科報告的符合上述標準的患者。按照患者治療史分4類：治療2、3個月末痰涂片陽性的患者，初治失敗的患者，復(fù)發(fā)患者，復(fù)治失敗患者[3]；上述患者是耐藥肺結(jié)核篩查5類高危人群對象中的4類[4]。

2. 資料來源： 漳州市11個縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治門診和解放軍第一七五醫(yī)院結(jié)核病參比實驗室的耐多藥可疑者登記本、痰培養(yǎng)實驗室登記本、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)實驗室登記本、耐多藥肺結(jié)核患者登記本，以及月報表和季報表。

3. 納入情況：2012年1月至2014年6月漳州市各個縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心(含解放軍第一七五醫(yī)院)共收集耐藥肺結(jié)核高危人群261例患者，其中治療2和3個月末痰涂片陽性45例，初治失敗32例、復(fù)發(fā)156例、復(fù)治失敗28例。排除痰涂片培養(yǎng)陰性、菌株污染或傳代不成功38例(占14.6%，38/261)，非結(jié)核分枝桿菌21例，培養(yǎng)陽性藥敏試驗無結(jié)果20例，最后納入182例(治療2和3月末痰涂片陽性22例，初治失敗23例，復(fù)發(fā)112例，復(fù)治失敗25例)；男147例，女35例；年齡21～82歲，平均年齡(52.9±14.4)歲。

二、方法

1. 痰涂片培養(yǎng)、菌型初步鑒定和藥敏試驗：痰涂片按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃-痰涂片鏡檢室間質(zhì)量保證手冊》執(zhí)行；對抗酸染色陽性痰標本按《細則》規(guī)定的方法進行培養(yǎng)與藥敏試驗；分枝桿菌菌型鑒定用對硝基甲酸(PNB)培養(yǎng)法；用比例法對6種抗結(jié)核藥物異煙肼(isoniazid，INH或H)、鏈霉素 (streptomycin，Sm或S)、利福平 (rifampicin，RFP或R)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB或E)、氧氟沙星(ofloxacin，Ofx)、卡那霉素(kanamycin，Km)進行藥敏試驗，藥物濃度分別為INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，RFP 40 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Ofx 2 μg/ml，Km 30 μg/ml。

2. 耐藥患者分類標準[2]:根據(jù)耐藥情況，分為單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥4類。單耐藥：對1種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：對2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不能同時耐利福平及異煙肼；耐多藥：至少對利福平和異煙肼同時耐藥；廣泛耐藥(extensively drug-resistant,XDR)：在耐多藥的基礎(chǔ)上，對任意一種氟喹諾酮類藥物及3種注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一種耐藥。因本研究納入患者較少，將XDR并入MDR計算。

3. 質(zhì)量控制：(1)復(fù)核患者登記分類：各縣(市、區(qū))結(jié)核病防治門診醫(yī)生對納入對象進行詳細的病史、治療史和用藥史登記，填寫耐多藥可疑者管理卡，市級機構(gòu)對部分患者進行電話隨訪復(fù)核，保證復(fù)核分類正確。(2)痰涂片按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊》進行室內(nèi)質(zhì)量控制；痰培養(yǎng)按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃結(jié)核菌培養(yǎng)標準化操作及質(zhì)量保證手冊》進行培養(yǎng)的室內(nèi)質(zhì)量控制；菌種初步鑒定、藥敏試驗按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃結(jié)核菌藥物敏感性試驗標準化操作及質(zhì)量保證手冊》進行室內(nèi)質(zhì)量控制。(3)市級實驗室除每年參加省級與國家級結(jié)核病參比室組織的痰涂片盲法復(fù)核并通過藥敏試驗熟練度測試外，同時建立內(nèi)部質(zhì)量控制程序；每年定期對縣級實驗室進行2次及2次以上的現(xiàn)場督導(dǎo)及痰涂片盲法復(fù)核。

三、數(shù)據(jù)處理

用Excel表錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥情況

對6種抗結(jié)核藥物全部敏感者86例，占47.3%(86/182)；對1種或1種以上藥物耐藥者96例，占52.7%(96/182)，其中單耐藥者17例，占9.3%(17/182)，多耐藥者17例，占9.3%(17/182)，耐多藥(含廣泛耐藥)者62例，占34.1%(62/182)。

二、不同登記分類患者的耐藥情況(表1)

1.單耐藥情況：治療2和3個月末痰涂片陽性、初治失敗、復(fù)發(fā)、復(fù)治失敗患者檢出率分別為9.1%、17.4%、8.0%、8.0%。經(jīng)確切概率法計算，4類患者單耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.18，P>0.05)。

2.多耐藥情況：治療2和3個月末痰涂片陽性、初治失敗、復(fù)發(fā)、復(fù)治失敗患者檢出率分別為4.5%、4.3%、9.8%、16.0%。經(jīng)確切概率法計算，4類患者多耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.19，P>0.05)。

3.MDR(含XDR)情況：治療2和3個月末痰涂片陽性、初治失敗、復(fù)發(fā)、復(fù)治失敗患者檢出率分別為18.2%、30.4%、33.0%、56.0%。 經(jīng)χ2檢驗，不同登記分類的患者耐多藥率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.01，P<0.05)。經(jīng)卡方分割法，不同登記分類患者兩兩比較的耐多藥的檢出率差異無統(tǒng)計學意義。

三、耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥順位情況(表2)

6種抗結(jié)核藥物總體耐藥順位表現(xiàn)為R>H>S>Ofx>E>Km；2和3個月末痰涂片陽性患者耐藥性順位表現(xiàn)為R>H>S>Ofx=E=Km；初治失敗患者耐藥性順位表現(xiàn)為R>H>S>Ofx=Km>E；復(fù)發(fā)患者耐藥性順位表現(xiàn)為R>H>Ofx>S>E>Km；復(fù)治失敗患者耐藥順位表現(xiàn)為H>R>Ofx>E>S>Km。

四、182例受試菌株對6種抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)不同類型耐藥譜(表3)

1. 單耐藥譜：治療2和3月末痰涂片陽性組僅存在單耐R(9.1%)的耐藥類型；初治失敗組單耐藥率由高到低依次是R(8.7%)、H和S(均為4.3%)、Ofx和E和Km(均為0.0%)；復(fù)發(fā)組單耐藥率由高到低依次是R(3.6%)、H和Ofx(均為1.8%)、S(0.9%)、E和Km(均為0.0%)；復(fù)治失敗組僅單耐R(4.0%)和E(4.0%)。

表1 耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥情況

表2 耐藥肺結(jié)核高危人群的不同耐藥類型

注 表中“患者分類”欄下括號內(nèi)例數(shù)為耐各種藥物總例數(shù)，各個“率”計算的分母為表1“患者分類”欄下括號內(nèi)的患者例數(shù)

表3 不同耐藥類型在耐藥肺結(jié)核高危人群中的分布

注 表中“患者分類”欄下括號內(nèi)例數(shù)為耐各種藥物總例數(shù)，各個“率”計算的分母為表1“患者分類”欄下括號內(nèi)的患者例數(shù)

2. 多耐藥譜：治療2和3個月末痰涂片陽性組僅表現(xiàn)為R+E+Ofx(9.1%，2/22)的多耐藥類型；初治失敗組僅表現(xiàn)為2種多耐藥類型，分別是R+E和R+Km(均為4.3%，1/23)；復(fù)發(fā)組表現(xiàn)為5種多耐藥類型，以R+S、H+E+S和H+Ofx這3種為主要類型,其中R+S在112例復(fù)發(fā)多耐藥患者中所占的比例最高(3.6%,4/112)，其次是H+E+S(2.7%，3/112)和H+Ofx(1.8%，2/112)；復(fù)治失敗組僅表現(xiàn)為H+S(4.0%，1/25)和R+E(4.0%，1/25)的多耐藥類型。

3. 耐多藥譜：治療2和3月末痰涂片抗酸桿菌檢測陽性組表現(xiàn)為4種耐多藥類型，分別是H+R、H+R+S、H+R+E+S和H+R+S+Ofx+Km(均為4.5%，1/22)；初治失敗組表現(xiàn)為H+R、H+R+S、H+R+S+Ofx+Km和H+R+E+S+Ofx的耐多藥類型，其中H+R+S在23例初治失敗患者中所占的比例最高(13.0%，3/22)；復(fù)發(fā)組表現(xiàn)為8種耐多藥類型，以H+R、H+R+S+Ofx+K、H+R+E+S+Ofx+Km和H+R+E+S+Ofx為主要類型，其中H+R在復(fù)發(fā)組患者中所占的比例較高(8.0%，9/112)，其次是H+R+E+S+Ofx+Km(7.1%，8/112)；復(fù)治失敗組表現(xiàn)為6種耐多藥類型，分別是H+R+Ofx、H+R+E+S+Ofx、H+R、H+R+E+Ofx、H+R+E、H+R+S，其中以H+R+Ofx(20.0%，5/25)所占的耐多藥比例最高，H+R+E+S+Ofx所占的耐多藥比例次之(12.0%，3/25)。XDR-TB患者共有15例，占耐多藥比例24.2%(15/62)，分別H+R+E+S+Ofx+Km類型5例，H+R+S+Ofx+Km類型10例。

討 論

本研究結(jié)果顯示，我市耐藥肺結(jié)核高危人群的總耐藥率為52.8%(復(fù)治為最高55.6%)，耐多藥率為34.1%(復(fù)治為最高36.3%)，多耐藥率為9.3%(復(fù)治最高為10.0%)，單耐藥率為9.3%(復(fù)治為最高9.4%)，總耐藥率與《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008)》[2]中復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的總耐藥率(55.2%)基本相當；耐多藥率明顯高于報告中的25.6%；多耐藥率與報告的9.5%基本相當；單耐藥率低于報告的20.01%。與黃曙海等[5]報告的復(fù)治患者總耐藥率基本一致，耐多藥率略低。另外，耐多藥的檢出率(34.1%)明顯高于單耐藥(9.3%)與多耐藥(9.3%)，提示耐藥結(jié)核病高危患者一旦發(fā)生耐藥，以耐多藥為主，與許麗等[6]報告的耐多藥檢出率高于其他類型的耐藥檢出率的結(jié)果相似。說明我市耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥情況與全國其他省份報告基本一致，耐藥狀況不容樂觀。

本研究中耐藥肺結(jié)核高危人群任何耐一種藥物的耐藥率與《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008)》[2]中耐藥率順位情況[H(38.5%)、S (37.2%)、R(29.4%)、E(17.2%)、Ofx(8.7%)、Km(4.8%)]略有不同，說明各藥物的耐藥率具有一定地區(qū)差異，也可能與樣本量較少有關(guān)。H、R的耐藥率高于全國水平，這與本研究對象為高危耐藥人群，其耐多藥檢出率高有一定關(guān)系；Ofx和Km的耐藥率也高于全國水平，說明我市醫(yī)療機構(gòu)存在一定程度的濫用抗生素現(xiàn)象，也可能與基層結(jié)核病防治機構(gòu)個別醫(yī)務(wù)人員在治療過程中隨意增加使用氟喹諾酮類藥物有關(guān)；鏈霉素的耐藥率低于全國水平，與我市鏈霉素使用較少有關(guān)；這些與馬丙乾等[7]報告的結(jié)果相似。本研究結(jié)果提示，結(jié)核病防治機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家標準治療方案進行抗結(jié)核治療，不能隨意更改方案；加強患者的管理；患者應(yīng)按醫(yī)務(wù)人員的要求規(guī)范使用抗結(jié)核病藥物。

研究結(jié)果顯示，不同類型的患者單耐藥率差異與多耐藥率差異無統(tǒng)計學意義，而 MDR率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.01，P<0.05)，這與周美蘭等[8]報告的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治失敗的患者耐藥比例整體偏高，特別是耐多藥比例高達56.0%。這說明復(fù)治失敗患者是MDR-TB的高危人群，應(yīng)重點關(guān)注。同時也提示多次抗結(jié)核治療是耐多藥結(jié)核病發(fā)生的危險因素[2]。

182例耐藥肺結(jié)核高危人群共有22種耐藥譜(單耐藥 5種、多耐藥 8種、MDR和XDR 9種)，菌株耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性。4類耐藥肺結(jié)核高危人群均有多種耐藥譜，其中以復(fù)發(fā)患者的耐藥譜種類最多，提示耐藥性成因復(fù)雜，這是對現(xiàn)有國家結(jié)核病控制規(guī)劃治療策略提出的挑戰(zhàn)[8]。單耐藥以耐R為主，多耐藥以耐RS為主，MDR以耐HR為主，利福平耐藥率較高，需引起重視。建議耐藥率較高的地區(qū)將涂陽肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)和藥敏試驗納入結(jié)核病控制規(guī)劃，發(fā)現(xiàn)耐藥者可在繼續(xù)期及時調(diào)整治療方案，以減少MDR-TB產(chǎn)生。

本研究中，共檢出XDR-TB患者15例，占MDR-TB的24.19%，明顯高于WHO報告的數(shù)據(jù)(5.4%)[9]，說明本市耐藥肺結(jié)核高危患者XDR-TB疫情嚴峻。分析原因：一是本研究選取的對象主要是耐藥的高?？梢苫颊撸颊咭詮?fù)發(fā)居多，復(fù)發(fā)患者存在耐藥的可能性大；二是有些醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)未經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)與藥敏試驗，直接對復(fù)發(fā)患者給予二線抗結(jié)核藥物治療，導(dǎo)致患者對二線抗結(jié)核藥物廣泛耐藥。Keshavjee等[10]報道，XDR-TB患者治愈或完成治療率僅為48.3%。因此，本市XDR-TB疫情將對耐藥結(jié)核病疫情控制構(gòu)成嚴重威脅。

本研究樣本量雖然較小，但基本能夠反映我市耐藥肺結(jié)核高危人群耐藥狀況。研究結(jié)果提示：我市耐藥結(jié)核病高危人群的耐藥狀況不容樂觀，MDR-TB與XDR-TB所占的比例高，達34.1%(62/182)，且耐藥成因復(fù)雜。通過本研究對今后我市耐藥結(jié)核病防治工作有一定的指導(dǎo)意義：一方面加強對本地區(qū)的耐藥肺結(jié)核高危人群進行監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者，并進行規(guī)范治療；另一方面應(yīng)加強對肺結(jié)核患者的治療管理工作，按照國家標準方案，規(guī)范開展診療工作，盡可能降低耐藥患者的產(chǎn)生，進一步控制耐藥結(jié)核病疫情蔓延。

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[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：23-33，53.

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis of 182 high-risk drug-resistant TB patients in Zhangzhou city

ZHANGTian-lin,YANBin-hui,TANGJin-wen,ZHENGZhi-qing.

CenterofDiseaseControlandPreventionofZhangzhou,FujianProvince,Zhangzhou363000，China

ZHANGTian-lin,Email:zzhtlin@sina.com

Objective To study the drug-resistance status of high-risk drug-resistant TB populaiton in Zhangzhou,and to provide a scientific basis for prevention and treatment of drug-resistant tuberculosis. Methods From January 2012 to June 2014, we made a retrospective analysis to bacteria identification and drug susceptibility test for positive sputum specimens for the four kinds of high-risk drug-resistant TB population (sputum smear positive patients after 2 or 3 month treatment, patients of first treatment failure, recurrence patients,patients of retreatment failure.). And we collected their drug susceptibility tests results including resistant to isoniazid (H), rifampin (R), ethambutol (E), streptomycin (S), ofloxacin (Ofx), kanamycin (Km). Excel and SPSS 18.0 were used for data analysis,P<0.05 was considered statistically significant;We analyzed the drug-resistant sequence of high-risk drug-resistant TB patients and different types of drug-resistant spectrum to make a conclusion. Results During the 182 high-risk drug-resistant TB people, the overall drug resistant rate was 52.7% (92/182), among which 17 cases of single drug-resistant TB (SDR-TB) (9.3%, 17/182), 17 cases of multiple drug-resistant TB (PDR-TB) (9.3%, 17/182), 62 cases of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) (34.1%, 62/182). The SDR rate for smear positive patients after 2 or 3 months treatment, first treatment failure, recurrence patients, patients of retreatment failure is 9.1% (2/22),17.4% (4/23), 8.0% (9/112) and 8.0% (2/25) respectively.The difference of SDR-TB was not statistically significant (χ2=2.18，P>0.05). The PDR rate in these four kinds of patients were 4.5% (1/22),4.3% (1/23),9.8% (11/112) and 16.0% (4/25) respectively. The difference of PDR-TB was also not statistically significant (χ2=2.19，P>0.05). The MDR rate of the four kinds patients were 18.2% (4/22), 30.4% (7/23), 33.0% (37/112) and 56.0% (14/25) respectively. While the difference of MDR-TB was statistically significant in the four kinds patients (χ2=8.01，P<0.05).The drug-resistant sequence of 6 antituberculosis drugs was R>H>S>Ofx>E>Km. There were 22 kinds of drug-resistance spectrum in 182 patients with high risk of drug-resistant TB (5 kinds of single-drug resistance, 8 kinds of multi-drug resistance, 9 kinds of MDR and XDR). Conclusion The detection rate of drug resistance in high-risk TB populaiton in Zhangzhou city was high, the drug resistance proportion and MDR proportion of retreatment failure patients were seriously high, and the drug-resistant spectrum was diversity and complexity.

Drug resistance, bacterium； Tuberculosis, pulmonary； Zhangzhou city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.018

363000 福建省漳州市疾病預(yù)防控制中心

張?zhí)砹?，Email：zzhtlin@sina.com

2015-11-04)