鄭潤(rùn)龍 黃迅悟 余方圓 彭偉 馮會(huì)成

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·論著·

髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析

鄭潤(rùn)龍 黃迅悟 余方圓 彭偉 馮會(huì)成

目的 分析髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療后復(fù)發(fā)的影響因素。方法 采用回顧性研究的方法，收集解放軍第三〇九醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科2008年1月至2015年12月收治的89例經(jīng)外科治療后復(fù)發(fā)的髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者，其中男61例、女28例，中位年齡45歲。對(duì)研究對(duì)象初次手術(shù)前診斷是否明確、是否行抗結(jié)核藥物治療、初次手術(shù)方法等信息進(jìn)行分析。結(jié)果 89例復(fù)發(fā)患者中45例(50.6%)術(shù)前診斷錯(cuò)誤而未進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，32例(36.0%)抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范。復(fù)發(fā)患者中，行切開(kāi)引流或有限病灶清理術(shù)者50例(56.2%)，行關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)者29例(32.5%)，微創(chuàng)引流術(shù)8例(9.0%)，關(guān)節(jié)融合術(shù)2例(2.3%)。 結(jié)論 術(shù)前診斷不明確、未進(jìn)行正規(guī)有效抗結(jié)核藥物化療是髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療后復(fù)發(fā)的主要原因。

髖關(guān)節(jié)； 膝關(guān)節(jié)； 結(jié)核，骨關(guān)節(jié)； 外科手術(shù)； 復(fù)發(fā)

髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見(jiàn)的四肢關(guān)節(jié)結(jié)核，占四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20%～30%[1-2]。關(guān)節(jié)結(jié)核早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難。近年多耐藥、耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染有增多趨勢(shì)，加之免疫抑制劑、生物制劑的應(yīng)用及HIV感染等因素，使患者免疫功能受到抑制或免疫功能缺陷。關(guān)節(jié)結(jié)核治療困難，特別是外科治療方法選擇不當(dāng)，圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范等原因，使髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高。筆者就解放軍第三〇九醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科2008年1月至2015年12月收治的89例經(jīng)外科治療后復(fù)發(fā)的髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行分析。

對(duì)象和方法

1.對(duì)象：選取解放軍第三〇九醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科2008年1月至2015年12月收治的經(jīng)外科治療后復(fù)發(fā)的髖、膝結(jié)核患者作為研究對(duì)象，共89例，包括男61例，女28例；年齡范圍為4～82歲，中位年齡45歲。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前確診為髖或膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者；(2)入院前診斷不明確或誤診，入院后確診為髖或膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者；(3)入院前經(jīng)過(guò)外科治療后關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)(診斷標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)檢查：關(guān)節(jié)液、膿液或病變組織涂片，發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；組織病理學(xué)有典型結(jié)核表現(xiàn))。

3.數(shù)據(jù)分析：收集研究對(duì)象臨床信息，對(duì)其入院前所實(shí)施的手術(shù)方式、術(shù)前關(guān)節(jié)結(jié)核分期、術(shù)前診斷情況及術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療情況等信息進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

研究對(duì)象中包括于本院治療后復(fù)發(fā)患者8例，外院治療后復(fù)發(fā)患者81例。有45例(50.6%)術(shù)前診斷錯(cuò)誤而未進(jìn)行抗結(jié)核藥物化療，32例(36.0%)抗結(jié)核藥物化療不規(guī)范(表1)。實(shí)施切開(kāi)引流或有限病灶清理術(shù)者有50例(56.2%)，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)者有29例(32.5%)，見(jiàn)表2。晚期關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)患者有36例(40.4%)，采用切開(kāi)引流或有限病灶清理術(shù)(表3)。

討 論

1. 明確診斷是有效治療的前提：髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病早期病變多位于滑膜，表現(xiàn)無(wú)特異性，容易與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、非特異性細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎等疾病混淆，非結(jié)核病?？漆t(yī)院、缺乏結(jié)核檢測(cè)專業(yè)設(shè)備等客觀原因容易誤診。本組89例患者中45例(50.6%)術(shù)前診斷錯(cuò)誤。故在治療關(guān)節(jié)慢性炎癥、關(guān)節(jié)周圍腫物等不明原因病變，不能排除結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，應(yīng)避免盲目手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，疑似關(guān)節(jié)結(jié)核患者可做關(guān)節(jié)穿刺活檢，穿刺液做涂片查抗酸桿菌及進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，穿刺組織做病理學(xué)檢查及PCR檢查[3-5]。穿刺時(shí)應(yīng)該選擇皮下組織豐富的部位，避免在皮下組織薄弱的部位進(jìn)針穿刺，以免穿刺部位形成竇道。

2. 有效的抗結(jié)核化療是關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基礎(chǔ)：沒(méi)有有效的抗結(jié)核化療做保障，任何外科治療都不可能治愈關(guān)節(jié)結(jié)核，而且容易形成竇道，有播散的危險(xiǎn)。本組89例患者中45例(50.6%)術(shù)前未進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，這些患者均伴有竇道形成；32例(36.0%)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范，有7例伴有竇道形成。因此，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)核行抗結(jié)核化療時(shí)應(yīng)該遵循早期、全程、規(guī)律、適量、聯(lián)合的原則，有條件的醫(yī)院應(yīng)做結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)。目前，應(yīng)用DNA芯片技術(shù)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測(cè)僅需24 h就可以出結(jié)果[6-7]。術(shù)前根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗結(jié)核藥物治療，個(gè)性化抗結(jié)核化療至少3周，待動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)有下降趨勢(shì)、結(jié)核中毒癥狀減輕后再行手術(shù)治療。

3. 手術(shù)方式選擇不當(dāng)容易復(fù)發(fā)：髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療方法包括關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)、切開(kāi)病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合等。

表1 研究對(duì)象術(shù)前抗結(jié)核化療情況

表2 研究對(duì)象所行手術(shù)方式情況

表3 研究對(duì)象不同結(jié)核分期所行手術(shù)方式情況

術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定病變分期、病灶部位，有助于術(shù)中徹底清除病灶。X線攝片、CT掃描可顯示骨質(zhì)破壞情況及死骨位置；磁共振成像可以較好地顯示軟骨、骨及軟組織受累情況，以及膿腫、干酪樣物的位置、大小。

關(guān)節(jié)結(jié)核有多種治療手段，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅適用于早期滑膜結(jié)核或容易鏡下清理的局灶性骨內(nèi)病變，髖關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡治療有盲區(qū)，應(yīng)該慎重選擇。本組復(fù)發(fā)患者中晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核患者多采用切開(kāi)引流、關(guān)節(jié)清理或關(guān)節(jié)鏡治療，在復(fù)發(fā)患者中所占比例較高，僅2例患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于中晚期的關(guān)節(jié)結(jié)核，應(yīng)采用開(kāi)放手術(shù)病灶清除、關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]，術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。慎重選擇切開(kāi)引流、關(guān)節(jié)清理或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)率高，初次手術(shù)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，盡可能保留正常組織，為后續(xù)可能的外科治療留有余地。

本研究存在一定局限性。本組復(fù)發(fā)患者中有81例為經(jīng)過(guò)外院治療后復(fù)發(fā)，僅收集復(fù)發(fā)患者例數(shù)及病史資料，未能收集他院同時(shí)期各類術(shù)式治愈的患者例數(shù)及資料，因此無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，術(shù)前診斷不明確、未進(jìn)行正規(guī)有效的抗結(jié)核藥物化療，是髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療復(fù)發(fā)的主要原因。手術(shù)方法選擇不當(dāng)、術(shù)中病灶清除不徹底，也對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的影響較大。關(guān)節(jié)結(jié)核治療具有很強(qiáng)的專業(yè)性，治療條件不成熟時(shí)應(yīng)避免盲目進(jìn)行手術(shù)治療，不然將帶來(lái)嚴(yán)重后果。

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(本文編輯：李敬文)

Key factors influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment

ZHENGRun-long,HUANGXun-wu,YUFang-yuan,PENGWei,FENGHui-cheng.

DepartmentofOrthopedics,PLA309thHospital,Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

Objective The aim of this study was to analyze the key factors influencing hip and knee tuberculosis relapse after surgical treatment. Methods The data of totally 89 cases (61 men and 28 women) were retrospectively analyzed because of their tuberculosis relapse feature in hip and knee after surgical treatment. All the patients were admitted to the Department of Orthopedics PLA 309th hospital from January 2008 to December 2015, and the median age of the patients was 45. The information including the diagnosis before the first the use of, antituberculosis drugs and the first surgery method was analyzed. Results In the 89 relapse cases, 45 cases (50.6%) were not treated with antituberculosis drugs because of incorrect preoperative diagnosis, and 32 cases did not receive standard treatment of antituberculosis drugs. Of all patients, 50 cases (56.2%) were treated with traditional incisional drainage or limited debridement method, 29 cases (32.5%) with arthroscopic debridement surgery, 8 cases (9.0%) with minimally invasive drainage, and 2 cases (2.3%) with arthrodesis fusion. Conclusion The key factor influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment were mainly because of unclear pre-operative diagnosis or nonstandard anti-tuberculosis chemotherapy

Hip joint; Knee joint; Tuberculosis; Surgical operatiion; Relapse

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.015

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科

黃迅悟，Email：hxw_309@163.com

2016-02-04)