楊丹 姬海玉 林明貴

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·病例報(bào)告·

淋巴結(jié)球孢子菌病誤診為淋巴結(jié)結(jié)核一例

楊丹 姬海玉 林明貴

球孢子菌病(coccidioidomycosis，CM)是一種由粗球孢子菌引起的真菌感染性疾病，其自身組成單一疾病譜，可以表現(xiàn)為一種溫和的、自限的全身性多臟器受累的系統(tǒng)性疾病，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)熱性疾病，甚則表現(xiàn)為危及生命的嚴(yán)重感染；而結(jié)核病是由Mtb感染引起的一種慢性傳染病，可累及人體全身各種器官(主要感染肺和淋巴系統(tǒng))。由于球孢子菌病在我國(guó)很少見(jiàn)，且二者有著相似的臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)特征，故在臨床診斷過(guò)程中極易漏診、誤診。2015年3月9日解放軍第三〇九醫(yī)院收治了1例淋巴結(jié)球孢子菌病誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的患者。現(xiàn)將臨床診治情況報(bào)道如下。

臨床資料

圖1,2 患者胸部CT檢查，顯示腋窩及縱隔腫大淋巴結(jié)

患者，女，24歲，學(xué)生。因“雙側(cè)頸部多發(fā)腫塊1個(gè)月余，伴疼痛3 d”,于2015年3月9日收住解放軍第第三〇九醫(yī)院?；颊哂?014年9月去美國(guó)留學(xué)， 12月末無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，最高體溫37.5 ℃，未就診，自行按“感冒”治療(用藥情況不詳)，癥狀稍有緩解。2015年1月末至3月初咳嗽反復(fù)，咯黃色黏痰，鼻流清涕帶有血絲，在雙側(cè)頸部發(fā)現(xiàn)多個(gè)約2 cm×1 cm大小的腫物，呈橢圓型，逐漸增大，遂于2015年3月回國(guó)就醫(yī)?；颊呒韧w健，否認(rèn)結(jié)核病病史及結(jié)核病接觸史。

入院后體格檢查：體溫36.9 ℃，心率81次/min， 呼吸18次/min， 血壓116/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。身高156 cm，體質(zhì)量43 kg。發(fā)育正常，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，沿胸鎖乳突肌分布，邊界清，活動(dòng)度略差，表面紅，有壓痛。頸部腫大淋巴結(jié)最大者左側(cè)5.0 cm×2.0 cm，右側(cè)2.5 cm×1.5 cm，右側(cè)腋窩皮下可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者1.5 cm×2.0 cm。咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃腺無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸部血管無(wú)異常搏動(dòng)。胸廓外形無(wú)異常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)異常、對(duì)稱(chēng)，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)異常、對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音及未觸及胸膜摩擦感。心率81次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及腫大，墨菲征未引出，余未見(jiàn)異常。入院輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.70×1012/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白132 g/L，血小板計(jì)數(shù)335×109/L。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：++。γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)：陰性。尿液分析：細(xì)菌4.09/高倍視野(HPF)，白細(xì)胞1.08個(gè)/HPF，紅細(xì)胞3.04個(gè)/HPF，上皮細(xì)胞2.21個(gè)/HPF，亞硝酸鹽(NIT)+，尿酮體(KET)++，尿比重(SG)≥1.030。便常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。血紅細(xì)胞沉降率：75 mm/1 h。免疫球蛋白定量+，補(bǔ)體3(C3) 1.50 g/L，補(bǔ)體4(C4) 0.24 g/L，免疫球蛋白G(IgG) 26.00 g/L，免疫球蛋白A(IgA) 3.04 g/L，免疫球蛋白M(IgM) 1.82 g/L，免疫球蛋白E(IgE) 2690.1 IU/ml。類(lèi)風(fēng)濕因子(RF) 10.5 IU/ml，抗鏈球菌溶血素0.298 U/ml。高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)10.52 mg/L。胸部CT檢查：右肺下葉縱隔旁見(jiàn)斑點(diǎn)狀密度增高影，右側(cè)葉間裂旁斑點(diǎn)影，氣管及支氣管通暢，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩及頸部多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)，部分明顯增大，余未見(jiàn)異常。印象：右肺下葉少許病變，結(jié)核不除外；雙側(cè)腋窩、頸部及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮結(jié)核性可能(圖1，2)。

患者在我院住院期間仍有咳嗽、咯黃色黏痰、發(fā)熱等癥狀，體溫波動(dòng)在37.5 ℃左右。入院后給予抗結(jié)核、保肝及中藥軟堅(jiān)散結(jié)等治療，異煙肼0.4 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d；利福平0.45 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d；乳酸左氧氟沙星 0.6 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，口服，3次/d；小金片 1.44 g/次，口服，3次/d；還原性谷胱甘肽1.2 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d。3月 12日患者主訴左側(cè)頸部包塊處疼痛加重，觀(guān)察到患者左側(cè)頸部包塊逐漸變軟、破潰，并流出少量黃白色分泌物，破潰口約0.5 cm×0.5 cm，遂于床旁為患者行局麻下穿刺抽液，抽出黃白色渾濁膿液共5 ml，膿液行普通細(xì)菌培養(yǎng)2 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，真菌培養(yǎng)示少量絲狀真菌。進(jìn)一步行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸部包塊穿刺活檢，穿刺切割出組織3條，送病理學(xué)檢查。病理報(bào)告：鏡下見(jiàn)化膿性壞死性肉芽腫性炎，壞死物中可見(jiàn)多個(gè)卵圓形或圓形樣物，厚壁，其內(nèi)有數(shù)個(gè)小點(diǎn)狀物；用測(cè)微尺測(cè)量或與周?chē)馨图?xì)胞比較，病原體直徑在20～50 μm左右(圖3，4)。根據(jù)病原體體積測(cè)量數(shù)據(jù)，可考慮(1)肺吸蟲(chóng)?。悍挝x(chóng)卵40～80 μm，伴有化膿性炎；(2)球孢子菌?。好乐薜胤搅餍胁?，常由呼吸道感染，球孢子菌直徑10～70 μm，局部呈化膿性炎。結(jié)合患者流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺液鏡檢及病理結(jié)果，考慮患者為球孢子菌感染。因我院主要收治結(jié)核病患者，故建議患者到北京友誼醫(yī)院就診。1個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者在北京友誼醫(yī)院確診為球孢子菌感染，進(jìn)行抗真菌治療，原有癥狀有所緩解，但尚未完全康復(fù)。

圖3,4 本例患者頸部右側(cè)病灶部位組織病理切片(圖3，HE ×20；圖4， HE ×40)，顯示肉芽腫病變，病變中可見(jiàn)圓形厚壁病原體(箭示)

討 論

球孢子菌病是由土棲真菌粗球孢子菌和C.Posadasii引起的一種感染性疾病，其發(fā)病率在過(guò)去20年中大幅上升[1]。

一、流行病學(xué)特征

球孢子菌病主要是居住在流行病區(qū)或者去流行病區(qū)旅游的人吸入空氣中的關(guān)節(jié)孢子而感染，盡管此病也可通過(guò)皮膚、宮內(nèi)、動(dòng)物咬傷等非呼吸途徑發(fā)生感染，但是較罕見(jiàn)[1]。球孢子菌病最流行的地區(qū)是北美洲的加利福尼亞，亞利桑那州，墨西哥北部、巴拿馬、委內(nèi)瑞拉和阿根廷等國(guó)，歐、亞、非洲也有少數(shù)報(bào)告，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)此病在我國(guó)的發(fā)病率很低，偶有個(gè)別病例報(bào)道[2]。近年來(lái)，患人免疫缺陷性疾病的患者，糖尿病患者，移植患者，HIV患者[3]和囚犯[4]也成為球孢子菌病的高危人群[1]。

二、臨床表現(xiàn)及特征

肺是球孢子菌感染最常累及的器官，臨床表現(xiàn)較多，但大體可將肺球孢子菌病劃分為三種類(lèi)型：原發(fā)性肺球孢子菌病、進(jìn)展性肺球孢子菌病、播散性肺球孢子菌病[5]。(1)原發(fā)性肺球孢子菌病有發(fā)熱、夜間盜汗、咳嗽、胸膜炎性胸痛等癥狀[6]。(2)進(jìn)展性肺球孢子菌病可有如下表現(xiàn)：①在影像學(xué)上通常表現(xiàn)為空洞或結(jié)節(jié)樣病灶；②肺部空洞伴纖維化；③肺部播散的粟粒樣病灶，沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)[6]。(3)約0.2%的原發(fā)性肺球孢子菌病患者可引起播散性損傷，形成播散性球孢子菌病，損傷主要累及皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)[6]，播散形式通常以急性的方式進(jìn)展，累及不同的器官或系統(tǒng)，診斷和治療不及時(shí)可導(dǎo)致迅速死亡[7]。原發(fā)性皮膚球孢子菌病也可沿淋巴管形成繼發(fā)性散在結(jié)節(jié)，鄰近淋巴結(jié)腫大。常見(jiàn)的原發(fā)損害不一定有皮膚外傷史，常為無(wú)痛結(jié)節(jié)或斑塊，紅或暗紅色，表面糜爛形成潰瘍。

三、鑒別診斷

1．孢子菌病與結(jié)核病鑒別：(1)球孢子菌病大約60%被感染的個(gè)體可自愈，無(wú)臨床或影像學(xué)表現(xiàn)。剩下的40%表現(xiàn)為急性呼吸道癥狀，類(lèi)似伴有發(fā)熱的流感，夜間盜汗或咳嗽、胸膜炎性胸痛，或者其中兩者的組合[5]；而結(jié)核病多表現(xiàn)為全身中毒癥狀如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體質(zhì)量減輕、心悸、女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。(2)球孢子菌病球孢子菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尤其是中性粒細(xì)胞數(shù)目增加，嗜酸性細(xì)胞數(shù)明顯增多，血紅細(xì)胞沉降率持續(xù)加快；而結(jié)核病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞多數(shù)正常，血紅細(xì)胞沉降率加快。(3)取球孢子菌感染處膿及穿刺液進(jìn)行鏡檢、培養(yǎng)，可找到關(guān)節(jié)孢子和孢子菌；結(jié)核病可見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌。(4)局部腫大淋巴結(jié)取病理，球孢子菌病 HE染色可見(jiàn)多個(gè)卵圓形或圓形樣物，厚壁，其內(nèi)有數(shù)個(gè)小點(diǎn)狀物，結(jié)核分枝桿菌抗酸染色為陽(yáng)性。本例誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的原因考慮為：患者發(fā)病之初主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，自行口服感冒藥后病情稍有緩解但后來(lái)病情反復(fù)，呼吸道癥狀再次出現(xiàn)且合并雙側(cè)頸部、腋窩及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)檢查不除外結(jié)核病，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)++。患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查都與結(jié)核病十分相似，且球孢子菌病和結(jié)核病的發(fā)病無(wú)明顯的年齡、性別差異，我科主要收治各種結(jié)核病患者，對(duì)于此類(lèi)真菌感染患者收治較少，故對(duì)于此病認(rèn)識(shí)不足；且球孢子菌病在我國(guó)的發(fā)病率較低，故沒(méi)能及時(shí)排查球孢子菌病,造成誤診。

2．與其他疾病鑒別：(1)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。中老年高發(fā)，多有明確的原發(fā)惡性腫瘤病史。臨床上多表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，主要分布于胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈區(qū)周?chē)?，特點(diǎn)為質(zhì)硬、無(wú)痛、多發(fā)、固定。 CT平掃可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死性低密度區(qū)，CT值多在15 HU以下[8]。(2)頸部淋巴瘤。頸部淋巴瘤是指原發(fā)于頸部淋巴結(jié)的惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但以青年人多見(jiàn)。以雙側(cè)多發(fā)和散在的淋巴結(jié)腫大為多見(jiàn)，病灶較硬，無(wú)壓痛，生長(zhǎng)較迅速；患者可出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱和消瘦等癥狀。CT表現(xiàn)為多組腫大的淋巴結(jié)，密度較均勻，很少發(fā)生壞死[8]。本例患者為青年女性，無(wú)惡性腫瘤病史；頸部腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地中等，有明顯壓痛，體質(zhì)量無(wú)明顯減輕；頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢后，病理報(bào)告提示為球孢子菌感染，未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤可能，故可排除頸部淋巴瘤和頸部淋巴轉(zhuǎn)移瘤；又因轉(zhuǎn)診需要也無(wú)需進(jìn)一步做免疫組織化學(xué)檢查。

四、臨床治療

球孢子菌病多數(shù)無(wú)需治療，對(duì)于有免疫受損者，可給予抗真菌藥物治療，如氟康唑(400 mg/d口服，)或伊曲康唑(400 mg/d)，根據(jù)臨床療效治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。播散性球孢子菌病需要上述治療至少1年，至癥狀改善并穩(wěn)定； 對(duì)重癥患者，給予兩性霉素B脂質(zhì)體(5 mg·kg-1·d-1)或兩性霉素B(0.7～1.0 mg·kg-1·d-1),至癥狀改善后用氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d) 至少1年[9]。由于治療方案不同，誤診會(huì)導(dǎo)致病情加重，甚則危及生命。

五、啟示

(1)要有針對(duì)性地開(kāi)展與結(jié)核病相鑒別疾病的學(xué)習(xí)，尤其是少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)水平。如果在診斷之初有球孢子菌病相關(guān)知識(shí)，其診斷并不困難。(2)作為專(zhuān)科醫(yī)生，思維不應(yīng)該只局限在結(jié)核病的診療上，診斷時(shí)切忌形成思維定勢(shì)，思路應(yīng)該寬廣，尊重患者的客觀(guān)臨床表現(xiàn)，積極問(wèn)診、檢查、化驗(yàn)，尋找與疾病發(fā)生相關(guān)的因素。(3)對(duì)于一些傳染病性疾病要重視其流行病學(xué)資料的采集，有利于擴(kuò)展診斷思路。

[1] Brown J, Benedict K, Park BJ, et al. Coccidioidomycosis: epidemiology. Clin Epidemiol,2013,5:185-197.

[2] 吳宣成,許安然,楊心華.球孢子菌病(附二例病例報(bào)告).贛南醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào),1985，2：34-37.

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(本文編輯：孟莉 范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.03.018

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院胸科疾病研究所結(jié)核一科

林明貴， Email：linminggui309301@126.com

2015-11-08)