馮錫光，唐俊，胡廣健

(英德市人民醫(yī)院，廣東英德513000)

修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果的影響

馮錫光，唐俊，胡廣健

(英德市人民醫(yī)院，廣東英德513000)

目的 探討肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)中修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)治療效果的影響。方法 選擇肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者34例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各17例。兩組均行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀察組術(shù)中修補(bǔ)喙鎖韌帶，對(duì)照組不修補(bǔ)喙鎖韌帶。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及再脫位發(fā)生率。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為(261.5±41.3)、(225.6±37.6)mL，手術(shù)時(shí)間分別為(91.2±9.6)、(78.0±8.7)min；兩組比較P均<0.05。觀察組及對(duì)照組優(yōu)良率分別為88.24%、82.35%，兩組比較P>0.05。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及再脫位發(fā)生率比較P均>0.05。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)中修補(bǔ)喙鎖韌帶增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，未提高療效或降低并發(fā)癥、再脫位發(fā)生率。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板固定術(shù)；喙鎖韌帶，修補(bǔ)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷，目前多采用鎖骨鉤鋼板固定治療，臨床效果較好[1]。但是關(guān)于術(shù)中是否修補(bǔ)喙鎖韌帶，臨床爭(zhēng)議較大[2，3]。為探討修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效的影響，我們于2007年1月～2013年12月進(jìn)行了如下研究，以期為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者34例，男23例、女11例，年齡21～58歲；脫位部位：左側(cè)24例、右側(cè)10例；受傷原因：車(chē)禍22例、跌傷6例、重物砸傷4例、運(yùn)動(dòng)傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯肩部外傷史，患側(cè)肩部腫脹或皮下淤血，鎖骨遠(yuǎn)端肩部皮膚隆起且存在明顯壓痛，肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是外展及上舉活動(dòng)，琴鍵征陽(yáng)性；②X線檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)分離，且鎖骨遠(yuǎn)端上翹；③屬于Tossy Ⅲ型新鮮脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦外傷、多發(fā)傷及開(kāi)放性損傷者；②合并嚴(yán)重性心腦血管疾病和肝腎功能障礙者；③合并陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各17例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)方法[3]：采用頸叢+臂叢麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)肩部，頭部偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。選取患側(cè)遠(yuǎn)端橫切口，長(zhǎng)度約為8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜。剝離鎖骨遠(yuǎn)端和部分肩峰上軟組織，顯露鎖骨外側(cè)端和肩鎖關(guān)節(jié)。助手協(xié)助復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的鎖骨鉤鋼板，塑形后置于患者鎖骨外1/3處上方。觀察組術(shù)中顯露喙鎖韌帶兩束，用可吸收線分別縫過(guò)錐狀韌帶和斜方韌帶的兩個(gè)斷端，在鋼板內(nèi)固定完成后，慢慢拉緊可吸收線，合攏喙鎖韌帶斷端后打結(jié)。對(duì)照組在鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后不修補(bǔ)喙鎖韌帶，采用鋼板鉤部緊貼肩鎖關(guān)節(jié)后方，再使用3～5枚螺釘進(jìn)行固定，最后依次修復(fù)斷裂肩鎖韌帶；生理鹽水沖洗，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素[4]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。②臨床療效：術(shù)后6個(gè)月參照黃學(xué)員等[5]的方法評(píng)價(jià)臨床療效，分為優(yōu)、良、差，計(jì)算優(yōu)良率。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)血管損傷、螺釘松動(dòng)斷裂等。④再脫位發(fā)生率[6]：術(shù)后9～15個(gè)月拆除鉤鋼板，拆除鋼板后再隨訪3～6個(gè)月，計(jì)算兩組肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組療效評(píng)價(jià)為優(yōu)10例、良5例、差2例，優(yōu)良率為88.24%；對(duì)照組分別為9、5、3例和82.35%；兩組優(yōu)良率比較P>0.05。

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷、1例出現(xiàn)鎖骨下血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；對(duì)照組無(wú)神經(jīng)血管損傷發(fā)生，1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。

2.4 兩組再脫位發(fā)生率比較 觀察組拆除鋼板后發(fā)生再次脫位1例(5.9%)，對(duì)照組2例(11.8%)；兩組再脫位發(fā)生率比較，P>0.05。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)于青壯年，臨床主要表現(xiàn)為外傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外觀不對(duì)稱(chēng)及肩部疼痛、無(wú)力、活動(dòng)障礙等，常合并其他部位軟組織損傷及骨折脫位等[7，8]?？耸厢樆蚩耸厢樇訌埩т摻z內(nèi)固定術(shù)是治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方法[9]，但因胸鎖乳突肌和斜方肌收縮向上牽拉，以及上肢重力向下?tīng)坷a(chǎn)生的剪力，易導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑出甚至斷裂等，進(jìn)而影響治療效果[10]。目前臨床多采用鎖骨鉤鋼板固定后修補(bǔ)喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，必要時(shí)加用鋼絲或螺釘固定鎖骨及喙突，以對(duì)抗上述剪力作用，維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[11]。但是，近年來(lái)臨床上對(duì)于是否需要修補(bǔ)喙鎖韌帶存在一定爭(zhēng)議[12]。

本研究觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)中修補(bǔ)喙鎖韌帶會(huì)增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。主要是因?yàn)猷规i韌帶較短，撕裂后與周?chē)M織的界限不容易分辨，術(shù)中分離困難修；補(bǔ)喙鎖韌帶會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，操作不當(dāng)易損傷臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈。本研究?jī)山M并發(fā)癥發(fā)生率比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能與術(shù)中仔細(xì)分離辨認(rèn)喙鎖韌帶、操作小心有關(guān)。兩組治療后優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)臨床療效無(wú)明顯影響。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中不修補(bǔ)喙鎖韌帶，拆除鉤鋼板后肩鎖關(guān)節(jié)會(huì)再次發(fā)生脫位[13]。但本研究拆除鋼板后隨訪3～6個(gè)月，兩組再脫位發(fā)生率比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)中不必修補(bǔ)喙鎖韌帶。鎖骨鉤鋼板是通過(guò)鋼板的近端與鎖骨通過(guò)螺釘形成牢固內(nèi)固定，遠(yuǎn)端的鉤穿過(guò)肩峰下而形成杠桿，從而對(duì)鎖骨產(chǎn)生了向下的穩(wěn)定持久的壓力，既維持了肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)垂直方向及水平方向的穩(wěn)定性，又不會(huì)影響到肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可為周邊組織愈合提供一個(gè)無(wú)張力的環(huán)境，有利于周?chē)g帶及軟組織的愈合。鉤鋼板使脫位復(fù)位后鎖骨與喙突的解剖距離很短，僅1～2 cm；未修補(bǔ)的喙鎖韌帶斷端呈自然靠攏狀態(tài)，利于韌帶愈合及周邊瘢痕組織形成，使得喙鎖韌帶獲得牢固的自然修復(fù)。此外，依靠鉤鋼板的牢固固定，肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊均得到充分愈合，即使后期將鋼板拆除，這些疤痕及韌帶的牢固固定也能維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)中修補(bǔ)喙鎖韌帶會(huì)增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并不會(huì)提高療效或降低并發(fā)癥、再脫位的發(fā)生率。因此，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)修補(bǔ)喙鎖韌帶是沒(méi)有必要的。

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2015-09-18)