楊 芳 劉少佳 余生原

1)四川攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 攀枝花 617067 2)四川攀枝花市十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院康復(fù)科 攀枝花 617067

重癥腦室出血側(cè)腦室引流術(shù)后腦并發(fā)癥患者的護(hù)理

楊 芳1)劉少佳1)余生原2)

1)四川攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 攀枝花 617067 2)四川攀枝花市十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院康復(fù)科 攀枝花 617067

目的 總結(jié)重癥腦室出血側(cè)腦室引流術(shù)后腦并發(fā)癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 以2010-01—2015-01我院收治的60例患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為重癥腦室出血，并實(shí)施側(cè)腦室引流術(shù)。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理，觀察組針對(duì)術(shù)后腦部并發(fā)癥，包括術(shù)后再出血、腦疝、顱內(nèi)積氣、低顱壓、穿刺孔腦脊液漏、顱內(nèi)感染、中樞性高熱等進(jìn)行綜合護(hù)理。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后發(fā)生腦疝10例(33.3%)，顱內(nèi)再出血4例(13.3%)，顱內(nèi)感染3例(10.0%)，顱內(nèi)積氣5例(16.7%)，中樞性高熱13例(43.3%)，低顱壓1例(3.3%)，其中觀察組患者術(shù)后腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、中樞性高熱的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在對(duì)重癥腦室出血患者的術(shù)后護(hù)理中，針對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的腦并發(fā)癥有的放矢地做好針對(duì)性護(hù)理，有助于降低術(shù)后腦并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

重癥腦室出血；側(cè)腦室引流；腦并發(fā)癥；護(hù)理

繼發(fā)性腦室出血多是由腦出血流入腦室所致，其中全腦室加蛛網(wǎng)膜下腔出血具有病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率較高的特點(diǎn)，屬重型腦室出血[1]。對(duì)于重癥腦室出血的治療，臨床多采用側(cè)腦室引流術(shù)，即經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室放置引流管，將腦脊液引流至體外的治療方法[2]。通過腦室引流，將腦室內(nèi)殘留的血液、血性腦脊液引流出，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除占位效應(yīng)及循環(huán)通路梗阻，減少血紅蛋白對(duì)腦室壁的刺激，最終使腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常[3]。但引流術(shù)后具有多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。故術(shù)后進(jìn)行密切的觀察與護(hù)理是提高臨床治愈率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。2010—2015年我院對(duì)部分患者采取針對(duì)并發(fā)癥的術(shù)后處理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2010-01—2015-01我院收治的60例患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為重癥腦室出血，并實(shí)施側(cè)腦室引流術(shù)。男38例，女22例；年齡31～80歲，平均(52.1±4.3)歲。其中原發(fā)性腦室出血9例，均有側(cè)腦室出血鑄型；繼發(fā)性腦室出血51例，病因分布為高血壓39例，動(dòng)脈瘤8例，動(dòng)靜脈畸形4例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。2組性別構(gòu)成、年齡分布、腦出血類型及病因分布等相比均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理：(1)在嚴(yán)格無菌操作下接上引流管、引流瓶，各接頭部位用消毒紗布包裹。(2)保持引流瓶通暢，防止受壓、扭曲、折角或脫出。(3)注意引流量以不超過500 mL為宜。(4)密切觀察腦脊液的性狀。(5)每天更換引流瓶，準(zhǔn)確記錄24 h引流量。(6)搬動(dòng)患者時(shí)先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。(7)對(duì)于有精神癥狀或意識(shí)障礙者應(yīng)適當(dāng)給予約束。

觀察組采用針對(duì)術(shù)后腦部并發(fā)癥的綜合性護(hù)理。側(cè)腦室引流后常見腦部并發(fā)癥包括術(shù)后再出血、腦疝、顱內(nèi)積氣、低顱壓、穿刺孔腦脊液漏、顱內(nèi)感染、中樞性高熱。(1)顱內(nèi)再出血。由于術(shù)后血壓回升過快，持續(xù)高血壓、高顱內(nèi)壓或低顱內(nèi)壓，劇烈嘔吐、情緒激動(dòng)、煩躁，用力排便等均可導(dǎo)致顱內(nèi)再出血。臨床護(hù)理時(shí)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測患者的血壓水平，匯報(bào)醫(yī)師調(diào)整降壓藥物的使用，使患者血壓保持135～150/70～80 mmHg，預(yù)防過度引流所造成的低顱壓，引發(fā)繼發(fā)性出血[4]；告知患者及患者家屬情緒與血壓的關(guān)系，避免患者情緒激動(dòng)造成再出血；對(duì)躁動(dòng)不安者及時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑[5]；囑患者多食粗纖維食物，保持大便通暢，對(duì)于大便秘結(jié)患者給予開塞露納肛，促進(jìn)排便，或采用腹部按摩的方式促進(jìn)腸蠕動(dòng)，協(xié)助排便。(2)腦疝。腦疝發(fā)生的因素在于原發(fā)病局部占位效應(yīng)和腦水腫。臨床護(hù)理過程中應(yīng)注意患者腦室引流管的通常情況，定時(shí)觀察引流管的放置位置、高度，仔細(xì)觀察引流的量、色、質(zhì)。若引流管堵塞，應(yīng)立刻進(jìn)行沖洗、抽吸疏通，防止因引流管堵塞引起顱內(nèi)壓升高，降低腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，注意患者的意識(shí)、瞳孔、血壓水平變化，對(duì)昏迷、癲癇、高血壓、嘔吐等腦疝先兆癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)干預(yù)處理。(3)顱內(nèi)積氣。發(fā)生顱內(nèi)積氣主要與短期內(nèi)引流出大量腦脊液有關(guān)，可造成顱內(nèi)低壓，使引流管內(nèi)氣體逆行流入形成顱內(nèi)積氣[6]。臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)注意引流裝置要始終保持密閉、無菌、通暢，各接口要銜接牢固。引流管保持在側(cè)腦室水平上15～18 cm，避免過度引流[7]；在患者需要變換體位時(shí)，應(yīng)提前關(guān)閉所有引流管，待恢復(fù)體位后再予放開，防止氣體逆行入顱[8]；對(duì)于置入多根引流管的病人應(yīng)特別注意各根引流管內(nèi)引流物的性狀和引流量，對(duì)于引流量小的、引流不暢和引流管近端處氣體較多的予以關(guān)閉；使用閉式引流袋可有效防止顱內(nèi)積氣。(4)低顱壓。側(cè)腦室引流患者并發(fā)低顱壓的主要原因與吸煙、引流過度、長時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過度等因素相關(guān)。其臨床表現(xiàn)為頭痛，躁動(dòng)不安，出冷汗，血壓波動(dòng)。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn)，同時(shí)在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生。(5)穿刺孔腦脊液漏。側(cè)腦室引流針尖的位置位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi)，當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)，若過早拔針，頭皮無法阻抗高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊，引起傷口不愈，未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通[9-10]而發(fā)生穿刺孔腦脊液漏。護(hù)理人員在拔針后，應(yīng)注意敷料濕染，傷口水腫，有液體緩慢滲出等穿刺孔腦脊液漏癥狀。出現(xiàn)腦脊液漏必須及時(shí)處理，以防發(fā)生顱內(nèi)感染。多數(shù)經(jīng)用脫水藥物即可恢復(fù)；對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血，腦積水，而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩期拔管。(6)顱內(nèi)感染。在術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗抽吸過程中，如果未能嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，則引流管保留時(shí)間過長或引流管脫落，則可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生[11]。此外，若腦室持續(xù)引流時(shí)間過長，細(xì)菌沿管道侵入或患者免疫力低下，也可能增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在手術(shù)過程中，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，盡量縮短引流時(shí)間。術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)引流切口部分每天進(jìn)行消毒處理，更換無菌敷料，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。囑患者平時(shí)注意引流管的使用事項(xiàng)，避免引流液反流發(fā)生逆行感染。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握弛張高熱，頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)，密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)匯報(bào)。(7)中樞性高熱。中樞性高熱與腦室出血后腦水腫占位性壓迫及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)密切注意患者突然持續(xù)性高熱(39～41℃)，常規(guī)的物理降溫與藥物降溫?zé)o效的中樞性高熱癥狀[12]。為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，需對(duì)術(shù)后病情較重的患者，早期即給予冰帽控制腦部溫度，以降低腦細(xì)胞代謝和氧耗，同時(shí)在頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋等；做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)后發(fā)生并癥情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2組術(shù)后發(fā)生腦并發(fā)癥情況如表1所示。觀察組術(shù)后腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、中樞性高熱的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組術(shù)后腦并發(fā)癥情況對(duì)比 [n(%)]

3 小結(jié)

對(duì)重癥腦室出血患者盡早開展側(cè)腦室引流治療，可迅速清除腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，是挽救患者生命，提高預(yù)后生存質(zhì)量的有效搶救措施。在對(duì)重癥腦室出血患者的術(shù)后護(hù)理中，針對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的腦并發(fā)癥有的放矢地做好針對(duì)性護(hù)理，有助于降低術(shù)后腦并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

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(收稿2015-02-10)

Nursing for patients with complications after lateral ventricle drainage of severe ventricular hemorrhage

YangFang*，LiuShaojia，YuShengyuan

*ICUofPanzhihuaCentralHospital，Panzhihua617067，China

Objective To ummarize the nursing experience of patients with complications after lateral ventricle drainage of severe ventricular hemorrhage. Methods Sixty patients from Jan.2010 and Jan.2010 in our hospital were selected as research objects. All patients were confirmed as severe ventricular hemorrhage through CT or MRI， and received lateral ventricle drainage. Sixty patients were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. After the operation， the control group received routine nursing， while the observation group received comprehensive nursing targeting complications， including further hemorrhage， cerebral hernia， postoperative intracranial pneumatosis， lower cranial pressure， hole puncture cerebrospinal fluid leak， intracranial infection， and central high fever. Results After operation， there were cerebral hernia 10 cases (33.3%)， intracranial hemorrhage 4 cases (13.3%)， intracranial infection 3 cases (10.0%)， intracranial pneumatosis 5 cases (16.7%)， neurologic fever 13 cases (43.3%)， and lower cranial pressure 1 case (3.3%) in the observation group. The rates of cerebral hernia， postoperative intracranial hemorrhage， intracranial infection， and neurologic fever of the observation group were significantly lower than those of the control group. The difference was significant (P>0.05). Conclusion In the postoperative nursing of patients with severe ventricular hemorrhage， targeted nursing to the complications is helpful in reducing the complications and improving clinical effect.

Severe ventricular hemorrhage； Lateral ventricle drainage； Cerebral complications； Nursing

攀枝花市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)2012CY-S-22)

R743.34

B

1673-5110(2016)07-0132-03