蘇　靜,潘岳松，孫　正

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院 北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，北京　100050； 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 卒中臨床試驗(yàn)與臨床研究中心，北京　100050)

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·論著·

口腔專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)初探

蘇靜1,潘岳松2，孫正1

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院 北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，北京100050； 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 卒中臨床試驗(yàn)與臨床研究中心，北京100050)

[摘要]目的探索構(gòu)建口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。方法通過(guò)主題框架法初步形成評(píng)價(jià)指標(biāo)框架，運(yùn)用德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?gòu)建分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并運(yùn)用判斷矩陣計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。結(jié)果初步形成具有機(jī)構(gòu)管理、診療環(huán)境、隔離措施、消毒區(qū)域、消毒藥械及衛(wèi)生用品、醫(yī)療廢物6個(gè)維度、3個(gè)層次、47項(xiàng)指標(biāo)的定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系。第三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)居前5位的指標(biāo)分別是：消毒產(chǎn)品及衛(wèi)生用品證件齊全(0.0362)、物表清潔與消毒(0.0344)、醫(yī)療廢物分類(lèi)收集(0.0326)、監(jiān)督管理(0.0323)、沖洗消毒水管路(0.0321)。結(jié)論初步構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在一定程度上為開(kāi)展口腔專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定、教育課程內(nèi)容建設(shè)提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐工具。

[關(guān)鍵詞]口腔； 感染控制； 指標(biāo)； 評(píng)價(jià)； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(3)：168-171]

口腔門(mén)診的醫(yī)療管理具有專(zhuān)科特色，口腔專(zhuān)業(yè)(特指口腔門(mén)診)的醫(yī)院感染控制研究與實(shí)踐有其較為顯著的專(zhuān)業(yè)特性。牙科發(fā)達(dá)國(guó)家在“牙科感染控制”規(guī)范制定和“牙醫(yī)感染控制”教育培訓(xùn)方面均開(kāi)展了系統(tǒng)研究[1-3]。目前，我國(guó)口腔行業(yè)缺少統(tǒng)一、全面、系統(tǒng)、具有指導(dǎo)性并結(jié)合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的感染控制規(guī)范，不利于培訓(xùn)教育和監(jiān)督管理。建立指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)從定性到定量，從孤立到綜合，從繁復(fù)到簡(jiǎn)潔的轉(zhuǎn)變，為行政監(jiān)督、行業(yè)自律、公眾監(jiān)督提供科學(xué)工具。

1對(duì)象與方法

1.1評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選本研究通過(guò)主題框架法對(duì)發(fā)展比較完善的美國(guó)《牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制指南-2003》、英國(guó)《牙科感染控制的建議書(shū)》、澳大利亞《牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制規(guī)范》、中國(guó)香港《牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制操作規(guī)范》進(jìn)行研究，對(duì)感染控制項(xiàng)目進(jìn)行分析、分類(lèi)，提煉評(píng)價(jià)指標(biāo)[1-2]。采用頭腦風(fēng)暴法探討口腔專(zhuān)業(yè)(門(mén)診)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)考核思路及指標(biāo)框架，專(zhuān)題小組討論初步確定評(píng)價(jià)維度和考核方式。運(yùn)用德?tīng)柗品?，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)及邏輯遞階，達(dá)到85%認(rèn)可度即指標(biāo)確立，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.58和0.73，變異系數(shù)均<0.25。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重估計(jì)采用層次分析法形成指標(biāo)判斷矩陣，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。參與咨詢(xún)的專(zhuān)家包括口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、消毒學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)等專(zhuān)業(yè)。專(zhuān)家均具有中級(jí)或中級(jí)以上職稱(chēng)，從事專(zhuān)業(yè)工作10年以上，專(zhuān)家人數(shù)共16名。將已確立的總目標(biāo)、各層子目標(biāo)分解為不同的層次結(jié)構(gòu)，用求解判斷矩陣特征向量的辦法，求得每一層次的各元素對(duì)上一層次某元素的優(yōu)先權(quán)重，最后再用加權(quán)和的方法遞階歸并各子目標(biāo)對(duì)總目標(biāo)的最終權(quán)重。層次分析法的步驟簡(jiǎn)述如下。

1.2.1建立判斷矩陣請(qǐng)專(zhuān)家獨(dú)立對(duì)每層評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行判斷矩陣評(píng)分，判斷矩陣及評(píng)分標(biāo)度值見(jiàn)表1～2。

1.2.2計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)并一致性檢驗(yàn)根據(jù)判斷矩陣M(表1)，計(jì)算每一矩陣每一行的連乘向量，計(jì)算每一行對(duì)應(yīng)變量的初始權(quán)重系數(shù),計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)，判斷矩陣階數(shù)<2時(shí)，CI<0.1，即可認(rèn)為其一致性可以接受；判斷矩陣階數(shù)>2時(shí)，用同階平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI對(duì)CI進(jìn)行修正，隨機(jī)一致性比例CR<0.1，可判斷矩陣具有滿(mǎn)意的一致性。

1.2.3綜合權(quán)重系數(shù)的計(jì)算按照每個(gè)等級(jí)的影響系數(shù)，即每個(gè)判斷矩陣的各等級(jí)所對(duì)應(yīng)的歸一化權(quán)重系數(shù)，采用乘積法計(jì)算口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染管理第三級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)，綜合權(quán)重系數(shù)=1級(jí)×2級(jí)×3級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。進(jìn)而根據(jù)最終綜合權(quán)重系數(shù)計(jì)算最終得分，最終得分=最終綜合權(quán)重系數(shù)×100，得到百分制得分。

2結(jié)果

2.1牙科感染控制規(guī)范涉及項(xiàng)目各國(guó)家和地區(qū)的規(guī)范、指南、建議書(shū)在行文形式、邏輯框架、組織內(nèi)容等方面存在差異。采用主題框架法將牙科感染控制規(guī)范涉及的項(xiàng)目形成10個(gè)類(lèi)別：組織管理、環(huán)境及設(shè)施、職業(yè)防護(hù)、感染控制常規(guī)操作、技術(shù)加工隔離、診療器械消毒滅菌、綜合治療臺(tái)水系統(tǒng)、消毒藥械、醫(yī)療廢物管理及其他。將項(xiàng)目?jī)?nèi)涵提煉、歸納，兩個(gè)以上國(guó)家或地區(qū)共同涉及的項(xiàng)目記為共同項(xiàng)。見(jiàn)表3。

表1　判斷矩陣M

表2　兩兩比較的標(biāo)度值及含義

表3不同國(guó)家和地區(qū)牙科感染控制的相關(guān)要求

Table 3Requirements of dental infection control in different countries and regions

項(xiàng)目數(shù)量美國(guó)英國(guó)澳大利亞香港共性項(xiàng)目數(shù)量組織管理44113環(huán)境及設(shè)施35213職業(yè)防護(hù)96256感染控制常規(guī)操作52253技術(shù)加工隔離要求52525診療器械消毒滅菌要求78276綜合治療臺(tái)水系統(tǒng)要求33323消毒藥械的要求12001醫(yī)療廢物管理的要求44024其他內(nèi)容72112合計(jì)4838182636

2.2口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建以上述感染控制共性項(xiàng)目為基礎(chǔ)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和德?tīng)柗品ㄐ纬删哂袡C(jī)構(gòu)管理、診療環(huán)境、隔離措施、消毒區(qū)域、消毒藥械及衛(wèi)生用品、醫(yī)療廢物6個(gè)維度、3個(gè)層次、47項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。通過(guò)層次分析法確定口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重系數(shù)。見(jiàn)表4。

表4　口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最終權(quán)重系數(shù)

3討論

3.1口腔專(zhuān)業(yè)需要綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)我國(guó)牙科感染控制相關(guān)的規(guī)范性文件，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比存在不同。我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)于2002年11月頒布了《消毒技術(shù)規(guī)范》，其中包括口腔診療器械與環(huán)境的消毒與滅菌，并于2005年頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》，內(nèi)容上分為基本要求、消毒工作程序及要點(diǎn)、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)三個(gè)主要部分,對(duì)感染控制的其他內(nèi)容涉及較少。目前，口腔醫(yī)療領(lǐng)域非政府主辦機(jī)構(gòu)所占比例較大，規(guī)模普遍較小，其醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管亟待行業(yè)自律與公眾監(jiān)督的長(zhǎng)效監(jiān)管模式，因此構(gòu)建內(nèi)容全面、兼顧指導(dǎo)性、可評(píng)價(jià)性，具有量化特點(diǎn)的口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)體系將有助于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)。

3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的合理構(gòu)建指標(biāo)體系的建立是評(píng)價(jià)的核心部分，關(guān)系評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度。構(gòu)建科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、綜合性、層次性、動(dòng)態(tài)性的基本原則[3-4]。本指標(biāo)體系應(yīng)用層次分析法，使復(fù)雜的問(wèn)題系統(tǒng)化、數(shù)學(xué)化和模型化，將以人的主觀判斷為主的定性分析定量化，將各種判斷要素之間的差異數(shù)值化。采用判斷矩陣，在專(zhuān)家進(jìn)行權(quán)重賦值時(shí)引入相互比較的概念，提高了賦值的科學(xué)性，判斷矩陣經(jīng)一致性檢驗(yàn)均符合要求。專(zhuān)家的主觀判斷用數(shù)量的形式表達(dá)出來(lái)并進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，增加了權(quán)重系數(shù)的合理性[5-6]。在考慮各影響因素的權(quán)重基礎(chǔ)上所得的評(píng)價(jià)結(jié)果，能較全面、公正地評(píng)價(jià)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染管理水平，不同機(jī)構(gòu)之間可進(jìn)行直接比較。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建在指標(biāo)確定上兼顧國(guó)際理念新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外發(fā)展差異，在評(píng)價(jià)方法選擇上兼顧定性評(píng)價(jià)的可操作性及定量結(jié)果的科學(xué)呈現(xiàn)性，在指標(biāo)體系構(gòu)建的研究方法上兼用層次分析數(shù)學(xué)模型及德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，體現(xiàn)了科學(xué)性、客觀性及合理性。

3.3評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各層次隸屬關(guān)系清晰，每層指標(biāo)獨(dú)立明了，第三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)為實(shí)際評(píng)價(jià)時(shí)的應(yīng)用指標(biāo)，其文字簡(jiǎn)練，便于評(píng)價(jià)，但不具指導(dǎo)性，因此結(jié)合相應(yīng)規(guī)范和文件，通過(guò)專(zhuān)題小組討論，綜合提煉形成了第三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的含義解釋?zhuān)鳛橹笜?biāo)體系的內(nèi)涵補(bǔ)充。評(píng)價(jià)本身具有考量的功能，但更重要的目的是以評(píng)促建，因此現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和反饋是整體評(píng)價(jià)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用時(shí)，應(yīng)選擇具有一定感染控制管理經(jīng)驗(yàn)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員作為現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)人員。進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)前，需要對(duì)評(píng)價(jià)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及釋義的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；(2)信息采集方法為現(xiàn)場(chǎng)觀察、查看資料、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等；(3)現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，記錄每項(xiàng)指標(biāo)完成或未完成；(4)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)人員在評(píng)價(jià)結(jié)束后應(yīng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋，并以每項(xiàng)指標(biāo)的釋義為依據(jù)對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)。培訓(xùn)非常重要，可避免評(píng)價(jià)人員主觀判斷、信息偏倚、記錄不規(guī)范等干擾因素對(duì)結(jié)果的影響。

評(píng)價(jià)人員在評(píng)價(jià)過(guò)程中，只需關(guān)注對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)信息的充分收集和判斷，進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，記錄僅為簡(jiǎn)單的“×”或“√”，現(xiàn)場(chǎng)不計(jì)分。評(píng)價(jià)結(jié)束后專(zhuān)人統(tǒng)一計(jì)分，將47項(xiàng)指標(biāo)的最終百分制得分相加即為評(píng)價(jià)總成績(jī)。此方法直觀便捷，可提高評(píng)價(jià)人員工作效率。

關(guān)于評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，實(shí)施者首先要向機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果反饋，對(duì)機(jī)構(gòu)的申訴進(jìn)行處理；然后對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析并對(duì)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行修正。機(jī)構(gòu)可以應(yīng)用口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)涵對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，依據(jù)指標(biāo)內(nèi)涵制定工作制度、設(shè)定崗位責(zé)任、建立工作記錄、開(kāi)展自查考核，對(duì)于技術(shù)操作性的指標(biāo)項(xiàng)目，機(jī)構(gòu)可以制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。行政管理部門(mén)可以考慮將評(píng)價(jià)結(jié)果用于機(jī)構(gòu)分級(jí)、輿論監(jiān)督等[7]。

本研究構(gòu)建了定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)對(duì)部分機(jī)構(gòu)口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，其定量結(jié)果具有一定梯度差，可以反映不同機(jī)構(gòu)的差異。專(zhuān)題小組對(duì)持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行了初步探索，認(rèn)為該指標(biāo)體系在一定程度上為相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步開(kāi)展醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定、教育課程內(nèi)容建設(shè)提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐工具。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al. Guidelines for infection control in dental health-care settings-2003[J]. MMWR Recomm Rep .2003, 52(RR-17):1-61.

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(本文編輯：付陳超)

Establishment of evaluation index system of healthcare-associated infection control in stomatological medicine

SUJing1，PANYue-song2,SUNZheng1

(1CenterforQualityControlandImprovementonDentalHealthcare,StomatologicalHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 2ClinicalTrialsandResearchCenterforStroke,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the establishment of evaluation index system of healthcare-associated infection (HAI) control in stomatological medicine.MethodsThe evaluation index framework based on theme framework approach was preliminarily formed, Delphi method and analytic hierarchy process (AHP) were used to construct grading evaluation index, judgement matrix was adopted to calculate the weight coefficient of index.ResultsThe qualitative and quantitative combined evaluation system, a three-level evaluation index system with 47 indicators, was built，which was composed of six following dimensions: organization management, diagnosis and treatment environment, isolation measures, disinfection area, disinfectant medical devices and hygiene products, and medical waste. Among the tertiary indexes, complete documents of disinfectant medical devices and hygiene products (0.0362), object surface cleaning and disinfection(0.0344), medical waste classification and collection (0.0326), supervision and management(0.0323), flushing and disinfection of dental unit water lines (0.0321) were of higher weight coefficients.ConclusionThe preliminarily established evaluation index system can provide a scientific basis and practical tool for carrying out evaluation and supervision, formulating standards, as well as developing curriculum content for HAI control in stomatological medicine.

[Key words]dental; infection control; index; evaluation; healthcare-associated infection

[中圖分類(lèi)號(hào)]R181.3+2R78

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)03-0168-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.006

[作者簡(jiǎn)介]蘇靜(1976-)，女(漢族)，北京市人，副主任醫(yī)師，主要從事口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染與質(zhì)量控制的管理與研究。[通信作者]孫正E-mail：sunzheng12@vip.sohu.com

[收稿日期]2015-03-12