富紅梅 邵姸 張麗 徐巍華 郭鴻雁 金海珍 王麗 王孟龍

（1遼寧省沈陽市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽1 10 0 0 4；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽1 10 0 3 2）

中醫(yī)藥治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病概述

富紅梅1邵姸2張麗1徐巍華1郭鴻雁1金海珍1王麗1王孟龍1

（1遼寧省沈陽市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽1 10 0 0 4；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽1 10 0 3 2）

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（D C A N）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致本病的原因，主要是由于消渴病日久不愈，引起的陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，氣血津液代謝障礙，脈絡(luò)瘀阻等逐漸累及心臟所致。治療上應(yīng)當(dāng)采用辨病和辯證相結(jié)合的原則，既重視分型論治，也可采用專方專藥。另外，中醫(yī)特色療法在改善糖尿病自主神經(jīng)病變癥狀方面也具有較好療效。隨著研究深入和對(duì)治療方法的不斷探索，中醫(yī)藥在治療D C A N方面必將發(fā)揮越來越重要的作用。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變；消渴病；陰陽失調(diào)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（diabetic cardiac autonomic neuroPathy，DCAN）是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，本病多起病隱匿，癥狀不典型，因此很容易被忽視，這在一定程度上增加了糖尿病患者無痛性心梗和心源性猝死的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，伴心臟自主神經(jīng)功能異常的糖尿病患者，5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%，其中心源性猝死占28%［1］。由于本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)缺乏相應(yīng)的治療方案，某些藥物干擾糖脂代謝、藥物靶點(diǎn)單一，安全性和有效性尚待進(jìn)一步證實(shí)［2］。DCAN一般發(fā)生在糖尿病的中晚期階段，祖國醫(yī)學(xué)無此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)消渴并“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范疇［3］。中醫(yī)藥治療本病注重辯證論治、病證互參，能夠在一定程度上延緩和控制DCAN的進(jìn)展，且副作用少，臨床療效確切?，F(xiàn)就目前研究情況作一淺析。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家皆認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，病變部位主要在心，乃是由于消渴病日久不愈，引起的陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，氣血津液代謝障礙，脈絡(luò)瘀阻等逐漸累及心臟所致，由于本病病因病機(jī)復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)各不相同，中醫(yī)各界對(duì)其DCAN的認(rèn)識(shí)也存在一定的差異，但總體上均不離氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)等幾個(gè)層次。

1.1 陰陽失調(diào)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰陽者天地之道也，萬物之綱，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，故治病必求于本”，指出陰陽失調(diào)是一切疾病發(fā)生發(fā)展的總因，DCAN的發(fā)生同樣如此，其發(fā)病機(jī)制可以歸結(jié)為腎陰不足，心陽獨(dú)旺，心神受損，每個(gè)階段DCAN的臨床表現(xiàn)亦各不相同。魏執(zhí)真教授［4］把消渴并心悸病分為“陽熱類和陰寒類”兩個(gè)類型，陽熱類多表現(xiàn)為陰虛陽亢、陰不制陽，或?yàn)樵跉怅巸商?、心陰虛等基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血瘀、痰阻等日久化熱所致，脈象為各種類型的數(shù)、促脈。陰寒類則多表現(xiàn)為陽虛陰盛、陽不化陰，或在心腎陽虛階段，寒濕之邪停聚、心脈痹阻所致，脈象多為遲緩、細(xì)澀。王相增［5］主張本病分3期論治，初期以陰陽失調(diào)、陰虛燥熱為主，其臨床表現(xiàn)為陽實(shí)熱證，脈象多具有數(shù)、疾、燥的特點(diǎn)，中期陰陽兩虛，臨床表現(xiàn)以氣陰兩虛為主，脈多緩、結(jié)或澀，后期則主要以陰損及陽、陽氣受損為主，多為陽虛寒凝的表現(xiàn)，脈象為遲緩兼滑等特點(diǎn)?？傊躁庩枮榫V，將DCAN發(fā)生的原因歸結(jié)為陰陽的消長平衡失調(diào)，才能更好地從宏觀上把握本病的病因病機(jī)特點(diǎn)。

1.2 臟腑功能紊亂DCAN的發(fā)生涉及多個(gè)臟腑，張志聰在《靈樞集注》云：“夫五臟者，主藏精者也，五臟之血?dú)饨陨?，則津液枯竭，而為消癉”，說明本病的發(fā)生與五臟皆有關(guān)系。這其中以腎最為重要，腎為五臟六之根本，腎藏陰而納陽，腎陰虛則五臟六腑皆受火患，發(fā)在上則心肺受損而為上消，發(fā)在中則脾胃受損而為中消，發(fā)在下則腎火自亢而為下消［6］，心陽根植于腎陽，腎陽虛則心陽亦虛，溫運(yùn)失司，鼓動(dòng)無力，陽虛則生內(nèi)寒，故又可見寒凝心脈的癥候，患者可出現(xiàn)心胸憋悶疼痛、口唇青紫等表現(xiàn)［7］。DCAN由消渴病發(fā)展而來，其病情輕重亦無不受到腎中陰陽二氣消長變化的影響。脾胃為倉廩之本，飲食不節(jié)、過食肥甘厚味可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。且脾主運(yùn)化，運(yùn)化不利則內(nèi)生痰濕，痰性黏著難化，可隨氣機(jī)升降，如侵襲血脈則可與瘀血形成痰血互結(jié)之癥，使疾病更加復(fù)雜多變、纏綿難愈［8］；心主身之血脈，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，心神以心陰心血為物質(zhì)基礎(chǔ)，賴其滋養(yǎng)和充盈，今心血不足，心體受損，心神失養(yǎng)，以致出現(xiàn)心悸、怔忡等表現(xiàn)；另外，肝肺在DCAN的發(fā)生發(fā)展中亦起者重要的作用。肝藏血而主疏泄，情志不遂、肝郁化火皆可損傷腎陰而致消渴，而肝氣郁滯則會(huì)進(jìn)一步加重氣滯血瘀的程度；肺屬金，燥熱傷肺可導(dǎo)致肺絡(luò)受損、金不生水，發(fā)為消渴，肺主氣，助心行血，肺氣不足則可見氣虛血瘀之胸悶刺痛癥［9］。朱宏剛等［10］認(rèn)為DCAN病位在心，脾，涉及肺、肝、腎等臟腑，陰虛燥熱貫穿始終，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致心腎離決的危候，主張通過補(bǔ)腎潤燥，健脾利濕，疏肝解郁，補(bǔ)氣行血等諸法并用，各有側(cè)重，方能收到較好的效果。

1.3 氣血津液為病氣血津液是人體生理功能得以正常運(yùn)行的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，其生成、輸布、排泄均依賴于五臟功能的正常，反之，氣血津液的功能失調(diào)亦可影響到人體臟腑功能［11］。氣對(duì)本病的影響主要體現(xiàn)為有余、不足及氣機(jī)紊亂等三個(gè)方面。氣有余則為火，火盛傷陰，壯火耗氣［5］，常表現(xiàn)為一些列亢進(jìn)有余、氣陰兩虛的癥候，如多食易饑、口干口渴、煩躁不安等，脈象或促、或結(jié)、或代。氣不足則為寒，導(dǎo)致血行不暢，甚則瘀阻脈絡(luò)，出現(xiàn)畏寒怕冷，乏力氣短，胸悶作痛、口唇發(fā)紺等癥，脈多細(xì)緩無力；氣機(jī)紊亂主要表現(xiàn)為氣的運(yùn)行受阻和升降出入失常，臨床表現(xiàn)為情志不遂，心煩易怒以及心虛膽怯、慌亂不安等癥［12］。血液的對(duì)DCAN的影響主要表現(xiàn)在血瘀阻絡(luò)、心神失養(yǎng)兩方面，前者發(fā)病表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛，固定不移，后者則多與失眠健忘、心悸、怔忡的等發(fā)生有關(guān)，脈多澀而濡。津液代謝障礙主要表現(xiàn)為痰飲內(nèi)停和濕熱阻滯，且多與瘀血、寒凝共同郁結(jié)與心脈，阻礙氣血運(yùn)行［13］。這些病理產(chǎn)物日久入絡(luò)，則會(huì)出現(xiàn)肢麻、刺痛、發(fā)癢等表現(xiàn)，脈象沉滑兼澀。

1.4 脈絡(luò)痹阻脈絡(luò)痹阻是多種疾病久治不愈，逐漸侵入人體臟腑血脈分支的一種病理表現(xiàn)，如《臨證指南醫(yī)案·積聚》篇中有：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”的說法［14］。DCAN的出現(xiàn)，標(biāo)志著消渴病病情的加重和病位的深入，臨床上多屬難治。其發(fā)病機(jī)制為消渴病后期，臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)行輸布失常，以致瘀血、痰濁、寒凝等病理因素痹阻心脈，心神失養(yǎng)所致［15］。邱幸凡等［16］主張區(qū)分病勢、病位、輕重緩急，在此基礎(chǔ)上分別采取益氣養(yǎng)陰、祛痰通絡(luò)等方法，活血化瘀貫穿始終，正是抓住了“脈絡(luò)痹阻”這一病機(jī)的關(guān)鍵所在。

從總體上來講，DCAN的發(fā)病始于陰陽氣化的失調(diào)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的臟腑功能紊亂，氣血津液代謝障礙，脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病，盡管四者從時(shí)間上講存在先后順序，但一旦發(fā)病，各種病理因素之間又可相互錯(cuò)雜、緊密聯(lián)系，共同影響疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后，臨證分析時(shí)當(dāng)分清主次，始能見病知源，從容應(yīng)對(duì)。

2 臨床治療

2.1 分型論治洪治平教授［17］將本病分為心悸氣虛和心悸陽虛兩型。對(duì)于心悸氣虛型，注重采用益氣養(yǎng)陰、寧心定悸為治法，常以黃芪、人參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、龍齒等加減應(yīng)用；對(duì)于心悸陽虛型則多以桂枝、附子、仙靈脾等溫通心陽藥配以安神定悸之品，臨床上多獲良效。張伯禮教授［18］治療本病多從痰、瘀論治，對(duì)于上焦陽虛、寒痰阻滯之胸痹心悸多采用行氣滌痰，通陽散結(jié)之法，方用瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等加減，對(duì)于痰瘀互結(jié)之癥，多以醒脾開胃、化濕除脹為法，常配以白豆蔻、藿香、佩蘭等芳香化濕藥；化熱者多用茵陳、蒼術(shù)、萆薢等清熱燥濕，可明顯緩解患者各種心悸怔忡、胸悶作痛等癥狀。林蘭教授［19］將本病分為心氣虛虧，心血不足和心腎陰虛三型。心氣虧虛型以益心氣、養(yǎng)心陰為主，處方珍珠母丸加減（珍珠母、龍齒各20 g，當(dāng)歸10 g，人參12 g，茯神15 g，棗仁、熟地黃各12 g，黃芪20 g，柏子仁12 g）；心血不足型以補(bǔ)心寧神，健脾養(yǎng)血為主，處方歸脾湯加減（人參10 g，黃芪20 g，白術(shù)、炙甘草各10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，棗仁、龍眼肉各12 g，當(dāng)歸10 g，木香6 g）；心腎陰虛型以養(yǎng)心益腎為主，處方補(bǔ)心丹合六味地黃湯加減（生地黃12 g，玄參、當(dāng)歸、五味子、人參各10 g，茯苓12 g，天冬10 g，柏子仁、棗仁各12 g，丹參15 g），并強(qiáng)調(diào)治療過程中首當(dāng)重視維護(hù)心陰。彭偉獻(xiàn)等［20］認(rèn)為本病多屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻為主，多采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之茯苓參脈湯（人參另燉6 g，麥冬12 g，五味子10 g，生黃芪、茯苓、生山藥、天花粉各30 g，丹參15 g，川芎、枸杞子、生地黃各10 g，參三七6 g，山楂15 g）加減治療糖尿病性心悸患者19例，如胃火傷津者加生石膏，氣虛多汗者加糯稻根，氣滯腹痛者加青皮、木香等加減治療，治療有效率達(dá)78.95%。

2.2 專方專藥李振勇等［21］觀察了參麥注射液對(duì)DCAN的治療作用，選擇糖尿病合并心肌缺血的老年患者98例，隨機(jī)分成2組，觀察組（48例）接受參麥注射液50 ml靜脈滴注，1次/d，對(duì)照組接受丹參注射液10 ml靜脈滴注，1次/d，療程15天。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組在心肌缺血、心率變異性兩項(xiàng)指標(biāo)上明顯改善（P＜0.01），體征改善顯效率為47.6%，總有效率為89.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的35.8%與73.8%（P＜0.01）。劉巖等［22］應(yīng)用隨機(jī)平行對(duì)照研究的方法對(duì)穩(wěn)心顆粒治療DCAN的療效進(jìn)行分析。對(duì)照組（36例）以硫辛酸300 mg加生理鹽水靜點(diǎn)，1次/d，治療組（36例）以穩(wěn)心顆粒開水沖服，9g/次，3劑/d，療程均為28天。以臨床癥狀、HRV指標(biāo)和QT離散度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果治療組總有效率為80.56%，顯著優(yōu)于對(duì)照組41.66%（P＜0.05），治療組HRV和QT對(duì)糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的改善率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。孫世萍等［23］觀察了糖心平合劑對(duì)糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者心動(dòng)周期、心率變異指數(shù)、功率譜的影響。對(duì)照組予常規(guī)降糖藥、控制飲食等方法治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予糖心平合劑（太子參30 g，麥門冬15 g，五味子9 g，丹參15 g，杭白芍18 g，葛根24 g，酸棗仁30 g，蘆薈1.5 g，黑郁金9 g），3次/d，1袋/次，口服，療程為8周，結(jié)果顯示：糖心平合劑在治療DCAN方面，可降低糖化血紅蛋白水平，較治療前改善（P＜0.05），而對(duì)照組前后無明顯差別；治療組在心電圖功率譜、心率變異指數(shù)方面均較治療前有顯著改變（P＜0.01），而對(duì)照組僅在功率譜上體現(xiàn)出療效（P＜0.05），提示糖心平合劑在治療DCAN方面可通過降低血糖、改善臨床癥狀、穩(wěn)定心律等方面取得肯定的療效。

2.3 中醫(yī)特色療法針刺等中醫(yī)特色療法具有操作簡便、療效確切、無毒副作用的特點(diǎn)，且作用廣泛，在防治DCAN方面顯示了良好的應(yīng)用前景。在降低血糖方面，針刺可明顯降低糖尿病患者空腹和餐后血糖水平［24］，其機(jī)制可能與增加胰島素敏感性，促進(jìn)胰島素分泌、調(diào)節(jié)脂類代謝等方面有關(guān)［25］。在控制心律失常方面，針刺等傳統(tǒng)特色療法也具有良好的效果。楊娜娜等［26］用溫陽灸治療心陽不振型心悸40例，治療組選取神門、內(nèi)關(guān)、膻中、關(guān)元為主穴，足三里、氣海為配穴，用毫針針刺得氣后艾灸條加熱的方法，總共治療30天，結(jié)果：溫針灸可明顯改善多數(shù)患者畏寒怕冷、悸動(dòng)不安的癥狀，心電圖等指標(biāo)達(dá)到或接近正常，總有效率達(dá)95.00%，與對(duì)照組具有顯著差異（P＜0.05）。黃春英等［27］應(yīng)用針刺加穴位埋線治療心悸38例，與對(duì)照組（38例）71.05%比較，治療組有效率為92.11%，兩者差異顯著（P＜0.05）。鐘玉宇等［28］做了針刺聯(lián)合硫辛酸治療DCAN的療效觀察，顯示治療組在心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛等方面明顯改善，HRV時(shí)域指標(biāo)顯著提高（P＜0.01），有效率治療組86.9%明顯高于對(duì)照組68.2%（P＜0.01）。

3 小結(jié)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是消渴病發(fā)展到一定程度，氣血陰陽失調(diào)，多種病理因素瘀阻心脈而引起的一些列并發(fā)癥，病因病機(jī)上即符合消渴病的特點(diǎn)，又具有心系疾病的獨(dú)有特征。治療上應(yīng)當(dāng)病癥結(jié)合，注意邪正消長關(guān)系，或以成方加減，或?qū)７綄Ｋ幷撝?，或配合中醫(yī)傳統(tǒng)療法，總以陰陽平和為目的。中醫(yī)藥治療本病注重整體調(diào)節(jié)，同時(shí)又能根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高治療效果。相信今后隨著研究的深入和對(duì)治療方法的不斷探索，中醫(yī)藥在治療DCAN方面必將發(fā)揮越來越重要的作用。

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FU Hongmei1； SHAO Yan2； ZHANG Li1； XU Weihua1； GUO Hongyan1； JIN Haizhen1； WANG Li1； WANG Menglong1
（1. Department of Endocrinology； Shenyang Hospital of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110004； China；2. Department of Endocrinology； The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110032； China）

Diabetic cardiac autonomic neuroPathy is one of common comPlications of diabetes，the cause of the disease is mainly due to the long time of diabetes resulting in the imbalance of yin and yang，viscera function disorder，metabolic disorders，qi and blood vein caused，vein blood stasis resistance，which gradually involved to the heart.Treatment should base on the PrinciPle of combination of disease differentiation and syndrome differentiation，emPhasize Parting treatment，also use sPecially designed drugs.In addition，the characteristics of TCM theraPy on imProving the symPtoms of diabetic autonomic neuroPathy also had good curative effect. With the in-dePth research and continuously eXPloration to the method of treatment，Chinese medicine in the treatment of DCAN will Play a more and more imPortant role.

diabetic cardiac autonomic neuroPathy；consumPtive thirst disease；disharmony between yin and yang

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 6 8

1672-2 77 9（2016）-11-0 15 0-0 3

：李海燕本文校對(duì)：魏棣

2016-0 1-2 6）