譚威政 毋領(lǐng)娟 邢作英 李彬 王永霞*

（1河南省泌陽縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽4 6 3 7 0 0；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州4 5 0 0 0 0）

從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討慢性心力衰竭的治療※

譚威政1毋領(lǐng)娟2邢作英2李彬2王永霞2*

（1河南省泌陽縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽4 6 3 7 0 0；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州4 5 0 0 0 0）

慢性心力衰竭具有高患病率、高致殘率、高病死率、高醫(yī)療支出的特點，其病情復(fù)雜，預(yù)后差，是各種心血管疾病的終末階段。本文從中醫(yī)病因病機、中醫(yī)藥辯證論治、中西醫(yī)結(jié)合治療等三個方面闡述了對慢性心力衰竭的認識和治療現(xiàn)狀，說明了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭療效顯著、值得推廣，提出了目前中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭中存在的問題，為今后的研究提供理論基礎(chǔ)、指明發(fā)展方向。

慢性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合療法；心痹

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受損而導(dǎo)致的心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨病理生理綜合。以往的治療僅僅著眼于緩解血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)代的治療的重點在于防止和延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展，同時降低死亡率。單純西藥治療效果并不理想，我們期望采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，減輕西藥的毒副作用，增強療效，縮短療程。

1 中醫(yī)學(xué)對心力衰竭的認識

1.1 病因病機中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中無“心衰”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，涉及“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“心痹”等范疇。本病病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)。多數(shù)研究認為，主要是由于心臟自身病變或他臟病變累及于心，導(dǎo)致心氣心陽虧虛，溫運無力，導(dǎo)致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及心氣心陽，形成惡性循環(huán)［1］。近年來，中醫(yī)界對慢性心衰病因病機的認識已基本趨于一致，但各有側(cè)重。華新宇［2］認為慢性心衰的病理過程為心氣虛-心陽虛-三焦失利，氣水代謝失常-水不循常道，水停臟腑-三焦壅塞，痰瘀水停-臟腑陰陽俱虛與三焦壅塞虛實夾雜的一種惡性循環(huán)。因此，發(fā)病初期或緩解期，患者常表現(xiàn)以心氣（陽）虛為主的虛證，當病情發(fā)展或加重時，則又常常表現(xiàn)三焦壅塞，氣、痰、水、瘀內(nèi)停為主的本虛標實證，臨床上則表現(xiàn)為虛實夾雜變化的演變過程。陳可冀［3］認為CHF的最根本中醫(yī)病機為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛；中期脾陽受損，脾虛失運，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。

1.2 辨證論治中醫(yī)對心衰的辨證分型和治療一直以來缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準，主要是基于病因病機而進行的，諸多學(xué)者對慢性心衰的中醫(yī)辨證論治進行了探究。

李彬［4］根據(jù)文獻資料分析及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗總結(jié)將其分為慢性穩(wěn)定期和急性加重期兩個階段。慢性穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為四個方面：①心肺氣虛、血瘀飲停證：治以補益心肺、活血化瘀，方選保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；②氣陰兩虛、心血瘀阻證：治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，方選生脈散合血府逐瘀湯加減；③陽氣虧虛、血瘀水停證：治以益氣溫陽、化瘀利水，方選參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味；④腎精虧損，陰陽兩虛證：治以填精化氣，益陰通陽，方選左、右歸丸合生脈散加減。急性加重期主要表現(xiàn)為三個方面：①陽虛水泛證：治以溫陽利水，瀉肺平喘，方選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；②陽虛喘脫證：治以回陽固脫，方選參附龍牡湯加味；③痰濁壅肺證：以宣肺化痰，蠲飲平喘方選三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。張艷等［5］認為，可將慢性心衰分為早、中、晚三期，①早期多為氣虛血瘀證：治以強心通脈湯；②中期多為氣陰兩虛兼血瘀證：治以強心通脈湯合生脈飲加減；③晚期為陽虛水泛證：治以強心通脈湯合真武湯加減。

楊培君［6］認為，治療心衰以心為本，兼顧其他臟腑；重在補虛，輔以瀉實；調(diào)整陰陽，溫補為上，勿過傷陰；水飲瘀邪，祛邪從速，以顧護陽氣，分為5型治療：①心氣陰虛證，方用炙甘草湯合生脈散；②氣虛血瘀證，方用保元湯和桃紅四物湯化裁；③心腎陽虛證，方用附湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；④陽虛水泛證，以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；⑤心陽虛脫證，以四逆加人參湯加味。董耀榮［7］認為，①輕度心力衰竭，多屬氣虛血瘀，治療宜益氣活血為大法，方用自擬益氣活血方；②中度心力衰竭，多屬心腎陽虛，治療宜平補腎陰腎陽為大法，方用自擬鹿角方；③重度心力衰竭，多屬陽虛水泛，治療宜益氣溫陽，活血利水為大法，方用自擬強心方。綜上，中醫(yī)藥治療慢性心衰總體圍繞溫陽益氣、活血利水之大法，分清邪正關(guān)系，急則治標，緩則治本或標本兼治。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療CHF療效顯著

洪永敦等［8］選擇70例CHF患者，將其隨機分為對照組（強心、利尿、擴血管等西醫(yī)基礎(chǔ)治療）和治療組（在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上家加用益氣溫陽、活血利水中藥黃芪、丹參、益母草、茯苓、澤瀉等），研究結(jié)果表明治療組療效顯著高于對照組，且治療組內(nèi)皮素、一氧化氮降低更顯著（P＜0.05），說明益氣溫陽、活血利水中藥不僅可以明顯改善心衰患者癥狀，且有益于心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。蘇啟剛等［9］采用生脈散加味配合西藥治療充血性心力衰竭（CHF）患者68例，并與西藥治療的70例作對照（對照組），研究結(jié)果表明治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，且治療組心衰患者癥狀明顯改善時間較對照組平均提前3天以上。李小球等［10］選擇充血性心力衰竭患者120例隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)強心、利尿等基礎(chǔ)西醫(yī)治療，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯，研究表明，治療組總有效率明顯高于對照組，療效比較差異有顯著性（P＜0.01），且無明顯不良反應(yīng)，且研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯能使CHF患者血漿心鈉素（ANP）明顯下降，能有效改善心功能減緩心衰的病程發(fā)展。陳宏教授［11］以逐飲膠囊（由甘遂、葶藶子、大黃等組成）治療重癥充血性心力衰竭15例，總有效率73.3%，認為該藥對急性、重癥或難治性充血性心力衰竭的病人有一定療效，且無明顯不良反應(yīng)。侯雅竹［12］等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法，研究對象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加參附注射液與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于單純西藥常規(guī)治療，兩種治療方式聯(lián)合組能顯著減輕心衰病人臨床癥狀，療效較為確切，并可明顯提高患者的生存質(zhì)量，并使左室射血分數(shù)提高，能夠在一定程度上縮小左室舒張末內(nèi)徑。目前中西醫(yī)結(jié)合治療CHF，主要是跟據(jù)心功能分級和病情緩急辨證地使用中、西藥，形式包括口服中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑聯(lián)合西藥應(yīng)用等幾種，且療效顯著，值得推廣。

3 結(jié)語

西醫(yī)治療慢性心力衰竭見效快、效果顯著，但因為心衰癥狀的復(fù)雜性、藥物作用的局限性及毒副作用，如長期服用利尿劑可致電解質(zhì)紊亂；預(yù)防心室重構(gòu)的ACEI類藥物有咳嗽等不良反應(yīng)，許多患者不能耐受；有支氣管哮喘或嚴重房室傳導(dǎo)阻滯者，使用β受體阻滯劑受到限制等，使得心衰的西醫(yī)治療目前仍存在許多須待完善的地方。中醫(yī)治療慢性心力衰竭形式多樣，療效確切，并且中醫(yī)藥治療心衰的研究已經(jīng)比較深入，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床觀察等方面都取得了一定的成績，而且已經(jīng)開始從細胞、分子生物學(xué)等多個水平上闡明了中藥治療心衰的作用及其機制。但是目前還是存在一定的問題，中醫(yī)辨證分型復(fù)雜多樣，缺乏統(tǒng)一的標準，應(yīng)加強慢性心力衰竭的辨證分型的規(guī)范化研究。慢性心力衰竭的防治應(yīng)重視綜合管理、中西醫(yī)結(jié)合，在西醫(yī)強心、利尿、擴血管、延緩心室重構(gòu)等基礎(chǔ)治療的前提下，充分利用中醫(yī)的“整體觀”、“辨證論治”的精髓，使中西醫(yī)結(jié)合治療成為今后治療CHF的主要發(fā)展方向。

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［2］華新宇.慢性心力衰竭中醫(yī)病機的三焦觀.光明中醫(yī)，2010，2 5（11）：19 6 3-19 6 4.

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［4］李彬，王永霞，朱明軍.慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療與思考.中華中醫(yī)藥雜志，2014：2 9（6）：19 13-19 14.

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［6］楊培君，楊磊.充血性心力衰竭的中醫(yī)證治概要［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2 0 0 2，2 5（1）：2.

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TAN Weizheng1； WU Lingjuan2； XING Zuoying2； LI Bin2； WANG Yongxia2
（1. Department of Cardiovascular Diseases； Biyang County People's Hospital； Henan Province； Biyang 463700； China；2. Heart Center； The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM； Zhengzhou 450000； China）

Chronic heart failure has the characteristics of high incidence，high morbidity，high mortality and high medical eXPenditure and so on.This disease is comPleX，the Prognosis is Poor，and is the end stage of various cardiovascular diseases.This article eXPounded the Present situation of the understanding and treatment of chronic heart failure from the etiology and Pathogenesis of traditional Chinese medicine，Chinese medicine dialectical treatment and theraPy of integrated medicine，and showed the integrated traditional and Western medicine had significant effect in the treatment of chronic heart failure，which is worthy of Promotion，also described the eXisting Problems in the treatment of chronic heart failure with combination of TCM and Western Medicine，Provided a theoretical basis for future research，and Pointed out the develoPment direction.

chronic heart failure；theraPy of integrated medicine；chest discomfort

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 6 7

1672-2 77 9（2016）-11-0 14 8-0 2

：楊杰本文校對：李彬

2016-0 3-0 1）

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（9 7 3計劃）項目（N o：2015 C B 5 5 4 4 0 1）；河南省科技創(chuàng)新團隊（N o：C 2 0 13 0 0 5 0）；河南省高?？萍紕?chuàng)新團隊（N o：13 1 R T S T H N 0 12）

＊通訊作者：wyxchzh q@163.c o m