郭良文

山東梁山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　梁山　272600

?

兩種手術(shù)方式及保守治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床比較

郭良文

山東梁山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科梁山272600

【摘要】目的觀察微骨窗入路血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及保守治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法選取我院收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術(shù)組，B組30例，接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，C組24例，接受保守治療，比較3組手術(shù)治療效果，記錄治療期間患者并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)手術(shù)血腫清除率，住院時(shí)間、住院期間病死率等指標(biāo)。結(jié)果B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；A組預(yù)后良好27例(75.0%)，B組25例(83.3%)，C組17例(70.8%)，3組預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組住院時(shí)間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組住院期間2例出現(xiàn)呼吸道感染，整體并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。結(jié)論在高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，患者生存質(zhì)量高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血；微骨窗；神經(jīng)內(nèi)鏡；保守治療

高血壓腦出血是高血壓患者常見(jiàn)、多發(fā)并發(fā)癥，兼具較高的病死率與致殘率，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，近年來(lái)我國(guó)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病率呈明顯逐年上升的趨勢(shì)[2]。當(dāng)前臨床上對(duì)高血壓腦出血患者的治療主要采取手術(shù)及保守治療兩種形式，手術(shù)方式則較為多樣化，對(duì)不同方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效，諸多研究者同時(shí)存在一定的爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為采取神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)視野清晰，同樣有其微創(chuàng)性特征，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，血腫清除率高，遠(yuǎn)期療效好[3]。為探討治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的有效治療方案，我院對(duì)近年來(lái)收治的90例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-09—2014-09收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術(shù)組，男21例，女15例；年齡41～81歲，平均(60.3±5.6)歲；血腫量40.6～71.3 mL，平均(50.6±5.1)mL；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分(11.3±2.3)分。B組30例，接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，男19例，女11例；年齡40～80歲，平均(61.2±4.9)歲；血腫量40.5～72.1 mL，平均(51.1±5.0)mL；GCS評(píng)分(11.1±2.4)分。C組24例，接受保守治療，男14例，女10例；年齡42～83歲，平均(62.0±4.5)歲；血腫量41.0～73.1 mL，平均(52.1±5.5)mL；GCS評(píng)分(11.3±2.2)分。3組年齡、性別、血腫量、GCS評(píng)分等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)通過(guò)的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)有明確高血壓史，且經(jīng)CT診斷證實(shí)出血主體位于基底節(jié)區(qū)；(3)CT檢查確認(rèn)血腫量>30 mL；(4)GCS評(píng)分≥8分，未合并凝血功能障礙，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往殘疾，凝血功能障礙，且長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；(2)創(chuàng)傷性腦出血患者；(3)CTA診斷確診為原發(fā)性腦室出血，動(dòng)脈瘤破裂出血患者；(4)疾病終末期，繼發(fā)腫瘤卒中及腦疝患者；(5)隨訪資料不完整患者。

1.3方法(1)A組：接受微骨窗入路血腫清除術(shù)治療，在顱腦CT影像圖指導(dǎo)下，確定血腫量，靠近皮質(zhì)層區(qū)域，作平行于外側(cè)裂投影線顳部標(biāo)記，避開(kāi)側(cè)裂神經(jīng)、重要血管，避開(kāi)腦功能區(qū)。牽開(kāi)肌肉，使用顱骨鉆鉆孔，銑刀開(kāi)窗，直徑3 cm左右，使用尖刀片切開(kāi)硬腦膜，取腦穿刺針定位血腫。在顯微鏡指導(dǎo)下，于穿刺點(diǎn)作1 cm左右皮層切口，使用吸引器吸出血腫，作減壓處理，沿穿刺方向逐漸深入，使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，碎吸、清除血腫。作電凝止血操作，使用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口，關(guān)顱。(2)B組：接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。在CT引導(dǎo)下，確定最大血腫投影面，標(biāo)記血腫中心投影點(diǎn)，計(jì)算其與皮層距離，作外側(cè)裂體表頭引線標(biāo)記，作直行切口，直徑5 cm，銑開(kāi)小骨窗2 cm左右，避開(kāi)皮層功能區(qū)與外側(cè)裂，使用腦針穿刺血腫腔，定位血腫，以穿刺通道緩慢旋入內(nèi)鏡與導(dǎo)管鞘，建立皮質(zhì)竇道。在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，沖洗血腫腔，使用吸引器吸除可視暗紅色血凝塊，對(duì)較韌血塊，首先使用活檢鉗鉗碎，后吸除，吸引器吸除過(guò)程中緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡，待接近血腫內(nèi)側(cè)邊緣部分時(shí)，調(diào)整內(nèi)鏡方向與角度，清除內(nèi)側(cè)血腫。對(duì)活動(dòng)性出血患者，作電凝止血處理，止血滿意后，采用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，關(guān)顱。(3)C組：接受保守治療，給予生命體征監(jiān)測(cè)、血壓控制、糾正水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持及吸氧等常規(guī)處理方式。做消化道出血及肺部感染的預(yù)防處理，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理，待患者病情穩(wěn)定后給予康復(fù)理療處理。

1.4觀察指標(biāo)記錄3組顱內(nèi)血腫清除率(以≥70.0%為顯效)、住院時(shí)間，記錄住院期間患者并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)住院期間患者病死率。對(duì)患者實(shí)施為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查，參照日常生活能力分級(jí)(ADL)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估患者預(yù)后。預(yù)后良好：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；預(yù)后不良：Ⅳ～Ⅴ級(jí)。

2結(jié)果

2.13組血腫清除有效率及預(yù)后比較B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；3組預(yù)后情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組住院時(shí)間及住院期間病死率比較B組住院時(shí)間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　3組血腫清除有效率及預(yù)后比較　[n(%)]

表2　3組住院時(shí)間及住院期間病死率比較

2.33組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較B組住院期間2例出現(xiàn)呼吸道感染，整體并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較　(n)

注：與A、C組比較，△P<0.05

3討論

基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，其基底節(jié)區(qū)腦出血占整個(gè)腦出血的70.0%左右[6]，且常見(jiàn)于中老年群體，是引起急性占位效應(yīng)的主要原因，對(duì)人體腦組織產(chǎn)生破壞，嚴(yán)重情況下可能加重繼發(fā)性腦損傷，引起腦缺血、腦缺氧及腦血腫等癥狀，有較高的病死率與致殘率[7]。

外科學(xué)上對(duì)腦出血性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療原則主要在于清除血腫，解除腦移位與顱內(nèi)高壓，并減輕由腫塊自身分解所產(chǎn)生的炎癥因子造成的繼發(fā)腦損傷，進(jìn)而打破腦出血的惡性循環(huán)，縮短患者的病程，優(yōu)化其生存質(zhì)量[8]。但臨床上對(duì)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療方式的選擇尚且存在一定的爭(zhēng)議[9]，部分觀點(diǎn)認(rèn)為采用傳統(tǒng)微骨窗開(kāi)顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，兩者預(yù)后及住院期間病死率比較并無(wú)差異，因此認(rèn)為采取兩種手術(shù)方式治療可比性不強(qiáng)[10]。但本組研究中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方案治療的B組血腫清除率及有效率明顯高于采用常規(guī)微骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療的A組，同樣顯著高于采取常規(guī)保守治療的C組。且在并發(fā)癥方面，神經(jīng)內(nèi)鏡組僅1例患者出現(xiàn)呼吸道感染，治療期間并發(fā)癥發(fā)生率同樣低于A、C組，且結(jié)果顯示，B組住院時(shí)間同樣短于A、C組，整體而言，其血腫清除率優(yōu)于其他2組，并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均少于A、C組，但三者比較，住院期間整體病死率、預(yù)后情況無(wú)顯著性差異，可能與樣本容量相關(guān)，影響了研究結(jié)果。

當(dāng)前大部分臨床研究報(bào)道均證實(shí)，對(duì)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，血腫清除徹底，可迅速解除壓迫，降低對(duì)患者腦組織的損傷程度[11-12]。同時(shí)在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，手術(shù)視野相對(duì)清晰，角度大，可清除死角區(qū)域血腫快，止血效果更明確，靈活性強(qiáng)，活動(dòng)度高，可彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)直視視野不足的缺陷，可明確觀察到患者細(xì)微神經(jīng)及血管之間的解剖關(guān)系，便于辨認(rèn)血腫與附近組織的關(guān)系，明確血腫的范圍及組織殘留狀況[13-14]。在一定程度上降低了腦繼發(fā)損傷，有其微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)，且患者術(shù)后恢復(fù)速度比較快，住院時(shí)間短，患者可接受度高[15]。

綜上所述，在高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，患者生存質(zhì)量高，值得推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]孫旭，楊東波，蔣傳路，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，47(2):164-167;170.

[2]魏雪峰，曹富裕，李宗正，等.三種不同方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的回顧性臨床研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，13(6):456-458;461.

[3]肖應(yīng)超.不同方法治療臨界體積下基底節(jié)區(qū)腦出血的療效探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19(12):1 824-1 825.

[4]周強(qiáng)，劉紅，張維波，等.微創(chuàng)穿刺清除術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志，2014，12(2):147-149.

[5]賈穎，田野，王景華，等.青年高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)分析[J].天津醫(yī)藥，2013，(12):1 215-1 217.

[6]王紅衛(wèi)，謝明，何周文，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血兩種治療方案預(yù)后探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(5):725-727.

[7]黃永軍，安紅偉.經(jīng)顱多普勒和閃光視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)腦出血微創(chuàng)術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(6):531-535.

[8]董偉，蔡可勝，朱守明，等.經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血32例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(7):428-430.

[9]張金梁，劉方伶，牛寶軍，等.經(jīng)額鉆孔引流治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，10(12):2 050-2 052.

[10]張清平，邱建東，馮文峰，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6):540-542.

[11]劉宗霖，譚宗德，程新富，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式的選擇[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(21):23-24.

[12]陳建江，徐鳳云，郭勇，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的不同微創(chuàng)手術(shù)治療比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(23):53-54；58.

[13]閆金磊，左毅，李寶明，等.高血壓腦出血術(shù)后殘余血腫量對(duì)腦脊液細(xì)胞因子的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(4):332-335.

[14]陳開(kāi)來(lái)，季衛(wèi)陽(yáng)，龐明治，等.顯微手術(shù)治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21(4):413-414.

[15]張銀清，洪朝燦，張謀智，等.經(jīng)額軟通道微創(chuàng)治療46例重癥基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14(4):504-505.

(收稿2015-03-18)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0066-03