夏　璐　周　強(qiáng)　劉　黎

四川遂寧市中心醫(yī)院腫瘤科　遂寧　629000

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惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后替莫唑胺同步放化療的療效觀察

夏璐周強(qiáng)劉黎

四川遂寧市中心醫(yī)院腫瘤科遂寧629000

【摘要】目的探討惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后替莫唑胺同步放化療的療效。方法選取2009-02—2010-08于我院就診并住院的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者98例，分為單純放療組和同步放化療組各49例，單純放療組接受單純放療(DT 60 Gy)，同步放化療組在此基礎(chǔ)上加服替莫唑胺75 mg/(m2·d)同步化學(xué)治療，放療后口服替莫唑胺150～200 mg/(m2·d)，連續(xù)服用5 d，每個(gè)療程28 d，服用6個(gè)療程。2組治療過(guò)程中均給予甘露醇和地塞米松等藥物以降低顱內(nèi)壓。比較2組1、3、5 a生存率。結(jié)果單純放療組1、3、5 a生存率分別為61.22%、24.49%、14.29%，同步放化療組分別為79.59%、51.02%、32.65%，同步放療組療效優(yōu)于單純放療組(P<0.05)。結(jié)論替莫唑胺同步放化療在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的療效優(yōu)于術(shù)后單純放療。

【關(guān)鍵詞】替莫唑胺；放射治療；化學(xué)治療；腦膠質(zhì)瘤

【Key word】Temozolomide; Radiotherapy; Chemotherapy; Cerebral gliomas

惡性腦膠質(zhì)瘤作為人類社會(huì)中較為常見(jiàn)的一種顱內(nèi)腫瘤，尤其是惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及惡性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，由于惡性程度高，其復(fù)發(fā)率以及病死率均較高[1]。臨床上，對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤的治療一般以手術(shù)切除為主，以放射治療和化學(xué)治療為輔，然而這并不能有效提高患者的無(wú)瘤生存期[2]。替莫唑胺(temozolomide，TMZ)已在臨床上用于高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后輔助治療，將放射治療聯(lián)合TMZ化學(xué)治療用于惡性腦膠質(zhì)瘤也已取得明顯成效，其耐受性也較高[3]。本研究通過(guò)比較惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)用TMZ與單純放療1、3、5 a的生存率，探討替莫唑胺同步放化療在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取于2014-01—2015-01在我院住院的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者98例，術(shù)后病理診斷確診其惡性級(jí)別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，手術(shù)治療皆為鏡下近全切或全切，對(duì)所有患者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪。將患者分為單純放療組和同步放化療組，每組49例。單純放療組僅采用單純?nèi)S適形放療，而同步放化療組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)用替莫唑胺進(jìn)行同步化療。2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1治療方法：?jiǎn)渭兎暖熃M僅接受單純放射治療，同步放化療組給予三維適形放療聯(lián)用替莫唑胺同步化療。放射治療需采用CMSTPS軟件以及醫(yī)科達(dá)SYNGER直線加速器進(jìn)行放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。首先通過(guò)頭架、頭枕、頭部熱塑膜固定頭部，再通過(guò)CT對(duì)全腦進(jìn)行連續(xù)增強(qiáng)掃描(掃描層厚3 mm)，獲取影像資料后傳入TPS以勾畫腫瘤靶區(qū)。根據(jù)患者術(shù)前水腫區(qū)域和腫瘤病灶，設(shè)定腦腫瘤靶區(qū)(GTV)，把水腫區(qū)緣或者整個(gè)腫瘤手術(shù)切緣外放2～3 cm設(shè)為臨床靶區(qū)(CTV)腫瘤。通過(guò)TPS進(jìn)行照射野設(shè)計(jì)以及劑量評(píng)估后，給予4～5個(gè)照射野，以保證95%以上的處方劑量可以將GTV包全。1次/d，2.0 Gy/次， 5 d/周；CTV的照射劑量達(dá)到50 Gy/25f后，調(diào)整照射野，將其縮小至GTV外放0.5～1 cm，再增加照射劑量，至GTV照射總劑量達(dá)到60 Gy/32～35f后停止，共計(jì)治療6～7周。同步放療組放療期間采用替莫唑胺進(jìn)行同步化學(xué)治療，劑量75 mg/(m2·d),放射治療結(jié)束后連續(xù)5 d口服替莫唑胺進(jìn)行輔助化學(xué)治療，劑量為150～200 mg/(m2·d)，1個(gè)療程28 d，共用6個(gè)周期。2組治療過(guò)程中均根據(jù)個(gè)人情況給予甘露醇或地塞米松以降低顱內(nèi)壓。

1.2.2觀察指標(biāo)：比較2組的生存率和生存時(shí)間以評(píng)價(jià)療效。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后的無(wú)瘤生存時(shí)間以及生存時(shí)間，并繪制生存曲線，比較2組1、3、5 a的總生存率；從患者手術(shù)日期開(kāi)始計(jì)算，到其死亡日期或者最后一次隨訪的日期為止作為患者的生存時(shí)間，計(jì)算2組的平均生存時(shí)間并比較。

表1　2組基本資料比較

2結(jié)果

2.12組生存率和平均生存時(shí)間比較2組生存率、平均生存時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

2.2不良反應(yīng)2組主要發(fā)生惡心、嘔吐等非血液毒性不良反應(yīng)，給予止吐類藥物對(duì)癥治療后癥狀有所緩解。部分患者發(fā)生Ⅰ度白細(xì)胞下降等血液學(xué)毒性反應(yīng)，給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)對(duì)癥治療后癥狀有所緩解。未發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度骨髓抑制、肝腎功能異常及血小板減少等現(xiàn)象，無(wú)死亡。

表2　2組生存情況比較

圖1　2組生存曲線

3討論

外科手術(shù)作為腦膠質(zhì)瘤的一種重要的治療手段，應(yīng)在保證腦功能的基礎(chǔ)下盡量切除腫瘤[4]。目前，在惡性腦膠質(zhì)瘤的治療方法上，達(dá)成了綜合治療的共識(shí)，一般認(rèn)為手術(shù)切除是首選方法，手術(shù)難度較大時(shí)，若無(wú)法將腫瘤全部切除，也應(yīng)盡量獲取腫瘤組織進(jìn)行活檢，在獲得組織學(xué)診斷后，采取術(shù)后放射治療和化學(xué)治療進(jìn)行輔助治療[5-6]。盡管手術(shù)切除在惡性腦膠質(zhì)瘤的治療上具有重大的作用，如果術(shù)后不進(jìn)行放療和化療，也不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純手術(shù)治療患者的平均生存時(shí)間約為3個(gè)月，其1 a生存率也低于5%[7]。因此，學(xué)者們一致認(rèn)為，放療和化療對(duì)于惡性腦膠質(zhì)瘤患者的術(shù)后輔助治療極其必要[8]。術(shù)后高級(jí)別膠質(zhì)瘤一般首選放射治療作為其輔助手段[9]。由于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤惡性程度高，手術(shù)無(wú)法完全將其切除，導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率和手術(shù)失敗，從而降低患者的生存率和生存時(shí)間，而術(shù)后放射治療的應(yīng)用，可進(jìn)一步殺滅殘留的腫瘤組織，進(jìn)而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率和生存時(shí)間[10]。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)以及術(shù)后三維適形放射治療(3D-CRT)的應(yīng)用，可有效提高惡性腦膠質(zhì)瘤的治療效果。3D-CRT適形劑量分布較佳，適合應(yīng)用到顱腦腫瘤的治療，不但可以控制局部腫瘤組織進(jìn)一步發(fā)展，也可防止腫瘤周圍的正常腦組織發(fā)生嚴(yán)重放射性損傷。因此，臨床上普遍使用3D-CRT作為惡性腦膠質(zhì)瘤的輔助治療手段。國(guó)外有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進(jìn)行3D-CRT 2 a生存率比常規(guī)放療提高了27.0%。盡管術(shù)后放療可提高惡性腦膠質(zhì)瘤的療效，其5 a生存率一般也低于10%，長(zhǎng)期生存率仍較低。替莫唑胺作為新一代的烷化劑，因其親脂性強(qiáng)，分子質(zhì)量小，較易通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效的作用濃度，從而發(fā)揮作用，研究發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺在腦脊液中的濃度可達(dá)到血漿濃度的30%～40%。RT聯(lián)用TMZ對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤的治療具有協(xié)同作用，除放療本身對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用外，TMZ代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的細(xì)胞毒性及TMZ本身的放療增敏性可進(jìn)一步殺滅腫瘤細(xì)胞，因此，通過(guò)其協(xié)同作用，不僅可以減少TMZ的使用量，也提高了患者的耐受性。國(guó)外通過(guò)大型臨床試驗(yàn)證明，TMZ的使用可有效減少腫瘤體積，延長(zhǎng)膠質(zhì)瘤患者的平均生存時(shí)間，增加患者的KPS評(píng)分，提高患者的生活質(zhì)量。TMZ的不良反應(yīng)較少，常見(jiàn)骨髓抑制毒性。本研究通過(guò)比較單純放療和放療聯(lián)用TMZ化療，發(fā)現(xiàn)同步放化療組的生存率和平均生存時(shí)間均優(yōu)于單純放療組(P<0.05)，與許多國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果基本相同。

綜上所述，手術(shù)是治療惡性腦膠質(zhì)瘤的首選方案，但術(shù)后進(jìn)行同步放化療和輔助化療，可提高患者的生存率和平均生存時(shí)間，值得臨床推廣使用。

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(收稿2015-08-20修回2015-12-27)

Observation of the effect of postoperative radiochemotherapy with temozolomide on malignant cerebral gliomas

XiaLu,ZhouQiang,LiuLi

DepartmentofOncology,theCentralHospitalofSuining,Suining629000,China

【Abstract】Objective To study the effect of postoperative radiochemotherapy with temozolomide on malignant cerebral gliomas. Methods A total of 98 postoperative patient with cerebral gliomas in our hospital from February 2009 to August 2010 were divided into simple radiotherapy group (control group) and concurrent chemoradiotherapy group (study group), each group had 49 cases. Patients in control group was irradiated with DT60Gy merely, while the study group received the additional chemotherapy (Temozolomide 75 mg/(m2·d)) in the radiotherapy period similar to control group, after terminal of the radiotherapy patients in study group continuously took Temozolomide (150～200 mg/(m2·d) orally) for 5 days and then remained chemotherapy for 6 courses (28 days in each course). In the same time, two groups were treated with mannite and dexamethasone to decrease intracranial pressure. Finally, we comparatively analyzed the survival rate of two groups at 1-, 3-,5-year visit. Results The 1-,3-,5-year survival rate of control group was 61.22%, 24.49%, 14.29% respectively, while that of study group was 79.59%, 51.02%, 32.65% respectively. We could indicate that the clinical efficacy of study group was higher than that of control group (P<0.05). Conclusion Concurrent radiochemotherapy with temozolomide can take an advantage over simple radiotherapy in postoperative patients with malignant cerebral gliomas.

【中圖分類號(hào)】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0003-03