溫曉文 黃楚君 　莫秀梅 　劉俊峰 　趙巍 　陳達(dá)燦

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)健康教育對(duì)治療特應(yīng)性皮炎病情及預(yù)后改善的有效性。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集健康教育對(duì)特應(yīng)性皮炎療效影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。應(yīng)用RevMan5.3和Stata12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：納入研究文獻(xiàn)13篇，總樣本量1952例。與對(duì)照組比較，健康教育干預(yù)AD療效相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）合并值為1.24，95%CI為（1.10，1.39），SCORAD評(píng)分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-6.03，95% CI為（-9.29，-2.77），生活質(zhì)量記分WMD合并值為-0.65，95% CI為（-1.52，0.22），DFI評(píng)分合并值為-0.60，95% CI為（-1.32，0.13）。結(jié)論：健康教育作為常規(guī)的輔助治療手段，有利于改善特應(yīng)性皮炎患者病情嚴(yán)重度，促進(jìn)疾病控制。

【關(guān)鍵詞】 特應(yīng)性皮炎；健康教育；Meta分析；評(píng)價(jià)研究

【中圖分類號(hào)】R751.05 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0061-05

特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是臨床最常見的慢性非傳染性皮膚病之一，全球兒童患病率約15%～30%，成人AD也達(dá)10%[1]。長(zhǎng)期反復(fù)瘙癢及睡眠障礙嚴(yán)重影響廣大AD患者生活質(zhì)量，給患病家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。如何維持病情穩(wěn)定及減少?gòu)?fù)發(fā)已成為AD慢性病病管理關(guān)注重點(diǎn)，而涉及醫(yī)患雙方的健康教育則成為關(guān)鍵所在[3]?！拔床∠确溃炔》雷?，瘥后防復(fù)?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中已點(diǎn)明后期防護(hù)及健康教育的重要性。目前相關(guān)研究表明健康教育有利于AD病情控制，2012年歐洲《特應(yīng)性皮炎治療指南》更是將其列為輔助治療方式[4]。查閱目前已發(fā)表研究，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)角度的系統(tǒng)定量證據(jù)支持。本文采用薈萃分析的方法，綜合分析健康教育對(duì)AD臨床療效影響，以期為臨床決策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICO原則：①以特應(yīng)性皮炎或特應(yīng)性濕疹為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組接受相應(yīng)健康教育（包括飲食指導(dǎo)、個(gè)人護(hù)理、心理調(diào)適等）；③結(jié)局指標(biāo)：臨床療效評(píng)價(jià)（SCORAD、有效率、EASI等）和/或生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（CDLQI/IDQOL、DFI）；④語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT，未設(shè)立對(duì)照組，組間基線均衡性差，兩組無(wú)可比性者；②重復(fù)發(fā)表文章的，取質(zhì)量評(píng)價(jià)較高者；③文摘、綜述、動(dòng)物試驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道；④不以評(píng)價(jià)健康教育影響為目的的臨床試驗(yàn)；⑤無(wú)法獲取全文，結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺乏者。

1.3 文獻(xiàn)收集方法及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMabse、Ovid LWW、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP Database）和萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Wan-fang database）。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整。中文檢索詞為“皮炎/濕疹”、“健康教育/健康管理/患者管理等，英文檢索詞包括“dermatitis，atopic”、“eczema，atopic”、“education program”、“education care”等。檢索日期為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2015年07月。

1.4 文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià)方法

1.4.1 文獻(xiàn)篩選方法 檢索結(jié)果用EndNote X7進(jìn)行管理，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容、摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn)。信息不足或難以判斷的需閱讀全文以進(jìn)一步篩選。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦評(píng)價(jià)方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①選擇偏倚：根據(jù)隨機(jī)分配方法及分配方案隱藏的描述，若利用隨機(jī)數(shù)字表、電腦隨機(jī)數(shù)字生成器等產(chǎn)生的隨機(jī)序列，采用中央分配、不透明密封信封等為低風(fēng)險(xiǎn)；若通過出生日期奇偶數(shù)、干預(yù)措施有效性等產(chǎn)生隨機(jī)序列，或開放分配計(jì)劃則為高風(fēng)險(xiǎn)。②實(shí)施偏倚：對(duì)受試者、主要研究人員設(shè)盲且不太可能破盲，則為低風(fēng)險(xiǎn)盲法，或不完全盲法且結(jié)局有可能破盲為高風(fēng)險(xiǎn)。③測(cè)量偏倚：應(yīng)用盲法或結(jié)局判定受盲法缺失的影響較小為低風(fēng)險(xiǎn)，反之為高風(fēng)險(xiǎn)。④失訪偏倚：研究過程中是否出現(xiàn)脫落，有退出失訪時(shí)是否采用意向性分析（ITT）。無(wú)充足的信息判定以上偏倚等級(jí)者為不清楚。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有分歧，通過與第三方討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane RevMan5.3和Stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI表示，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）、95%CI表示。在分析關(guān)聯(lián)性結(jié)果前通過Q檢驗(yàn)和計(jì)算I2值進(jìn)行異質(zhì)性判斷。若P>0.1，I2<50%，說明各試驗(yàn)間具有良好的同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2>50%，則存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，根據(jù)臨床進(jìn)行亞組分析或選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；發(fā)表偏倚用Egger's 檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若Egger's 檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P>0.05，則說明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)上述檢索策略，共檢出相關(guān)中文文獻(xiàn)3737篇，英文文獻(xiàn)214篇。所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote軟件，經(jīng)過篩選最終篇納入文獻(xiàn)13篇，其中英文9篇，中文4篇，篩選流程如圖1。共納入1952例患者，其中試驗(yàn)組1028例，對(duì)照組924例。納入文獻(xiàn)各研究組間患者基線資料均衡，具有可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2，基本特征見表1。

2.2 Meta統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 療效比較的Meta分析 13項(xiàng)研究中，3項(xiàng)研究采用療效比較的計(jì)數(shù)資料，以總有效率（包括臨床治愈、顯效、有效） 、無(wú)效（無(wú)變化和惡化）為判斷指標(biāo)。Meta分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示異質(zhì)性對(duì)應(yīng)的P=0.51，I2=0%，不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。健康教育干預(yù)組與對(duì)照組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.24，95%CI 為1.10～1.39，P=0.0004），健康教育組優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖3。

2.2.2 健康教育干預(yù)對(duì)SCORAD評(píng)分的影響 13項(xiàng)研究中有8項(xiàng)RCT報(bào)道了SCORAD評(píng)分，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，I2=89%>50%，具有異質(zhì)性，但不存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示健康教育組評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SCORAD評(píng)分WMD合并值為-6.03，95%CI為（-9.29，-2.77），健康干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。如圖4。

2.2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較的Meta分析

2.2.3.1 健康教育對(duì)皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分的影響 皮炎生活質(zhì)量問卷根據(jù)不同年齡段劃分為嬰兒、兒童、成人三階段，各自對(duì)應(yīng)生活質(zhì)量量表問卷?xiàng)l目數(shù)量、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、分值及總分均相同，合并統(tǒng)計(jì)后13項(xiàng)研究中有5項(xiàng)涉及皮炎生活質(zhì)量指數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)應(yīng)的P=0.21，I2=31%，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。健康教育干預(yù)組與對(duì)照組比較，生活質(zhì)量評(píng)分WMD合并值為-0.65，95%CI為（-1.52，0.22），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）。詳見圖5。

2.2.3.2 健康教育對(duì)皮膚家庭生活質(zhì)量評(píng)分DFI的影響 5項(xiàng)研究使用DFI評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性對(duì)應(yīng)的P=0.69，I2=0%，不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。健康教育干預(yù)組與對(duì)照組比較，DFI評(píng)分WMD合并值為-0.60，95%CI為（-1.32，0.13），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.11）。見圖6。

2.3 敏感性分析 本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計(jì)算剩余文獻(xiàn)的結(jié)果來評(píng)價(jià)單個(gè)研究對(duì)總的結(jié)果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除一個(gè)研究后總的結(jié)果變化較小，并且結(jié)論并未發(fā)生變化，表明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 通過Eggers檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入研究潛在的發(fā)表偏倚。SCORAD評(píng)分對(duì)應(yīng)P=0.096；生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)應(yīng)P=0.651，DFI評(píng)分對(duì)應(yīng)P=0.369，上述指標(biāo)Eggers檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P均>0.05，提示未見明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 本研究對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義 特應(yīng)性皮炎多從嬰幼兒起病，部分患者對(duì)疾病整體認(rèn)知及護(hù)理方面知識(shí)欠缺導(dǎo)致病情遷延難愈，長(zhǎng)期治療的壓力進(jìn)一步打擊患者治療信心，疏于疾病管理，從而影響療效。近年皮膚學(xué)界倡導(dǎo)健康教育[18]，根據(jù)自身情況來提升自我管理效能促進(jìn)健康[19]等，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中整體觀念相對(duì)應(yīng)，推拿、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)、心理輔導(dǎo)等非藥物傳統(tǒng)外治調(diào)理在納入文獻(xiàn)中亦有提及，如何加以發(fā)揮將是特應(yīng)性皮炎今后研究大勢(shì)所在。

本Meta分析基于Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在療效評(píng)價(jià)指標(biāo)上，健康教育干預(yù)能輔助改善病情，明顯優(yōu)于對(duì)照組。而在生活質(zhì)量提升層面等主觀指標(biāo)研究中，健康教育未見明顯額外獲益，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示健康教育有利于AD患者病情維持穩(wěn)定，改善患者病情嚴(yán)重度。

本研究結(jié)果中SCORAD評(píng)分中異質(zhì)性較大，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)無(wú)明顯改善，考慮與以下因素相關(guān)：① 健康教育內(nèi)容及形式尚未標(biāo)準(zhǔn)化。近年針對(duì) AD 患兒或家長(zhǎng)的教育干預(yù)研究大量涌現(xiàn)，任何行之有效的教育手段均被應(yīng)用于臨床，但無(wú)論從教育理論基礎(chǔ)、教育者的層次、具體形式和內(nèi)容等，均存在較大的差異。納入研究中僅1項(xiàng)提及以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)[10]，這與2013英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布AD診療指南中提及的教育干預(yù)需要強(qiáng)大而明確的理論基礎(chǔ)指導(dǎo)[20]的觀點(diǎn)相左。AD患者發(fā)病從嬰幼兒到成年人均有累及，患者人群教育接受能力不一，如何基于不同年齡分段標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)教育計(jì)劃，有待進(jìn)一步研究。此外，AD 患者教育涉及到醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)及心理學(xué)等多學(xué)科，如何建立具有中醫(yī)特色的教育模式尚需進(jìn)一步探索。② 在干預(yù)周期的選擇上，納入文獻(xiàn)研究干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)時(shí)間觀察點(diǎn)欠統(tǒng)一，無(wú)法形成清晰的病情演變規(guī)律及相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。

3.2 本研究存在的不足 本研究納入的13個(gè)研究中，過半研究隨機(jī)分配方案是否隱藏不詳；結(jié)果評(píng)價(jià)是否采用盲法或第三方評(píng)價(jià)不明確；較少研究涉及多中心[9，12]；僅1項(xiàng)研究對(duì)健康教育干預(yù)進(jìn)行成本效應(yīng)評(píng)價(jià)[5]，以上因素都一定程度降低研究的檢驗(yàn)效能。

4 小結(jié)

綜上所述，患者健康教育將作為常規(guī)的輔助治療手段，能顯著改善病情，促進(jìn)疾病的管理和控制，且屬于無(wú)創(chuàng)性操作，易于被患者及其照顧者接受，便于臨床推廣。研究受納入文獻(xiàn)質(zhì)量影響，論證強(qiáng)度和結(jié)論外推性受限。日后尚需要嚴(yán)格開展大樣本、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為發(fā)揮中醫(yī)特色的健康教育輔助治療AD提供更多客觀有力的數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2016.01.06）