秦峰 沈世強(qiáng) 李蔚 譚冠

原發(fā)性脾臟淋巴瘤五例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

秦峰 沈世強(qiáng) 李蔚 譚冠

目的 探討原發(fā)性脾臟淋巴瘤臨床特點(diǎn)，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)，降低臨床誤診率。方法 收集2005年1月至2016年4月收治原發(fā)性脾臟淋巴瘤5例病例資料，復(fù)習(xí)相關(guān)原發(fā)性脾臟淋巴瘤文獻(xiàn)并進(jìn)行分析。結(jié)果 5例均行脾切除術(shù)，術(shù)后病理檢查為脾非霍奇金淋巴瘤，其中3例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。結(jié)論 原發(fā)性脾臟淋巴瘤早期癥狀和體征無(wú)特異性，臨床易誤診，而通過(guò)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并輔以相關(guān)檢查，可早期診斷，降低臨床誤診率。

原發(fā)性脾臟淋巴瘤； 誤診

原發(fā)性脾臟腫瘤臨床不多見(jiàn)，而原發(fā)性脾臟淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)在臨床上更是罕見(jiàn)。自1879年Langhans報(bào)告首例原發(fā)性脾惡性腫瘤以來(lái)，人們對(duì)原發(fā)性脾惡性腫瘤才有認(rèn)識(shí)，但至今發(fā)病原因尚不清楚。由于其發(fā)病率極低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，尚缺乏大量病例統(tǒng)計(jì)，其確切的發(fā)病率也較難估計(jì)，PSL發(fā)病率則更難估計(jì)。由于PSL臨床癥狀和體征不典型，致臨床診斷困難，極易誤診[1]。本研究結(jié)合我院近10年收治的5例PSL病人臨床資料并綜合分析相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診病例。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組研究對(duì)象共5例。其中男性3例，女性2例，年齡27～68歲，平均年齡50歲,病程2～24個(gè)月，中位病程5個(gè)月。其中5例主要表現(xiàn)癥狀為左上腹劇痛或不適，2 例發(fā)熱，3例貧血，3例白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)均有不同程度減少，4例有不同程度的脾腫大，3例體重明顯下降，約5～10 kg，2例病人行骨髓穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)任何異型細(xì)胞。

2.影像學(xué)表現(xiàn) 腹部B超4例提示脾腫大，脾內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)大小不等實(shí)性低回聲團(tuán)，考慮脾占位性病變，腫瘤大小約1.5～3.0 cm；1例示脾內(nèi)低回聲占位，腫瘤大小約2 cm，無(wú)脾腫大。上腹部CT平掃及增強(qiáng)均提示脾內(nèi)大小不等的低密度占位性病變。

二、方法

根據(jù)病人脾臟大小及脾門血管情況，2例行腹腔鏡脾切除術(shù)，3例行開(kāi)腹脾切除術(shù)。術(shù)中3例病人脾門淋巴結(jié)腫大，2例病人脾門淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)等腹腔淋巴結(jié)均未見(jiàn)腫大。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人血小板計(jì)數(shù)變化，術(shù)后3 d至2周血小板計(jì)數(shù)均有不同程度升高，行抗凝治療均無(wú)血栓形成。1966年Ahmann將PSL分為3期：Ⅰ期腫瘤僅限于脾臟，Ⅱ期除脾之外已累及脾門淋巴結(jié)，Ⅲ期已累及肝臟或脾門組織以外的淋巴結(jié)[2]。按照此標(biāo)準(zhǔn)，本組2例病人診斷為Ⅰ期，3例病人診斷為Ⅱ期。

脾臟標(biāo)本用福爾馬林加以充分固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，采用HE染色，顯微鏡觀察。

結(jié) 果

脾臟病理檢查鏡下5例提示脾非霍奇金淋巴瘤，均為B細(xì)胞型，3例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤鏡下特點(diǎn)為脾結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞多為中等大小中心母細(xì)胞，胞質(zhì)中等量，弱嗜堿性，核圓形或卵圓形，可見(jiàn)較多核分裂，同時(shí)可見(jiàn)少量散在中等大小中心細(xì)胞，可見(jiàn)多葉核，核仁不明顯。脾邊緣區(qū)淋巴瘤鏡下特點(diǎn)為瘤細(xì)胞以白髓為中心呈結(jié)節(jié)狀增生擴(kuò)大，部分區(qū)域融合成片，瘤細(xì)胞大小不等，細(xì)胞核圓或輕度不規(guī)則，深染，核仁不明顯，主要為小淋巴細(xì)胞及邊緣區(qū)細(xì)胞，可見(jiàn)漿細(xì)胞散在分布。其中，5例病人中有2例術(shù)前誤診為脾血管瘤；2例診斷考慮為脾惡性腫瘤，但未確診；1例考慮為原發(fā)性脾臟淋巴瘤，與病理檢查結(jié)果相符。

3例術(shù)后2周輔以CHOP方案行3～4周期化療治療，2例拒絕行放化療治療，其中3例隨訪至今復(fù)查無(wú)異常(包括化療2例，未化療1例)，隨訪時(shí)間1～7年(化療者分別為3年、7年，未化療者1年)，1例未行化療治療病人失訪，1例于術(shù)后4年因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，術(shù)后平均生存時(shí)間為3.6年。

討 論

PSL臨床發(fā)病率較低，檢索國(guó)內(nèi)近30年文獻(xiàn)，PSL報(bào)告病例約為182例，其中誤診病例4例，誤診率約為2.2%。術(shù)前未確診而通過(guò)術(shù)后病理檢查確診病例達(dá)150余例。結(jié)合本研究并分析相關(guān)國(guó)內(nèi)外PSL文獻(xiàn)，總結(jié)PSL臨床特點(diǎn)如下。

一、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

PSL早期在臨床上無(wú)特異的癥狀和體征，隨著病程的進(jìn)展，主要表現(xiàn)為脾臟腫大、左上腹疼痛、乏力、消瘦、貧血、發(fā)熱等[3]。體格檢查可發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，全身淺表淋巴結(jié)多無(wú)腫大。影像學(xué)檢查腹部B超提示脾臟內(nèi)多個(gè)異常低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)回聲不均[4]。上腹部CT平掃及增強(qiáng)提示脾臟腫塊內(nèi)多發(fā)低密度腫塊影，CT值多低于正常脾，增強(qiáng)后呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化，邊界多較清楚，也可模糊。但因動(dòng)脈期脾臟本身的強(qiáng)化呈現(xiàn)花瓣樣不均勻強(qiáng)化，無(wú)法區(qū)分病灶與正常脾結(jié)構(gòu), 容易誤診；而門靜脈期及延遲期正常脾密度趨于均勻，容易觀察到比較小的病灶，因此，為了最大限度地減低干擾，脾的掃描方案不強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈期掃描, 而更加重視門靜脈期和延遲期掃描的重要性[5-6]。上腹部MRI平掃及增強(qiáng)提示脾大或體積正常，脾內(nèi)多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)狀低密度影，稍長(zhǎng) T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，腫瘤不規(guī)則、斑片狀強(qiáng)化，病變相對(duì)脾呈少血供[7-9]。

1965年 Das Gupta 等[10]提出原發(fā)性脾淋巴瘤4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床主要癥狀為脾大及伴有腹部不適、受壓癥狀；臨床生化、血液學(xué)及放射學(xué)檢查能排除其他處病變的存在；肝、腸系膜和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)無(wú)受累的征象；診斷脾淋巴瘤后到其他部位出現(xiàn)淋巴瘤的時(shí)間至少6個(gè)月。由于淋巴瘤是多中心發(fā)生的全身性疾病，以脾腫大者約占1%，但該診斷過(guò)于嚴(yán)格，易造成漏診和誤診。1988年Kehoe等[11]又提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾淋巴瘤病變主要首發(fā)于脾及脾門淋巴結(jié)，可累及到脾臟局部其他淋巴結(jié)、骨髓及肝臟，但也要根據(jù)受影響部位的大小及精確位置等情況來(lái)判斷脾臟是否為原發(fā)性的。該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的局限性，如本研究中2例脾門淋巴結(jié)并未累及，不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，最后確診依賴病理診斷。因此，結(jié)合文獻(xiàn)病例報(bào)告PSL確診病例，病理診斷為確診PSL的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中5例病人僅1例術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查確診，余4例均通過(guò)術(shù)后病理檢查確診，其病理特點(diǎn)也與文獻(xiàn)報(bào)告相符。

二、術(shù)前未確診原因分析與防范誤診、漏診措施

結(jié)合近幾年文獻(xiàn)報(bào)告病例，約84%PSL病人術(shù)前并未確診，而是通過(guò)術(shù)后病理檢查確診，其中部分病人術(shù)前誤診為脾結(jié)核、結(jié)締組織病、自身免疫性溶血性貧血等其他疾病[12-15]。同時(shí)PSL也需與脾血管瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤等相鑒別。本研究中5例病人誤診2例，術(shù)前未確診2例，僅1例術(shù)前確診，分析未確診原因如下：①臨床癥狀不典型，脾淋巴瘤臨床表現(xiàn)以左上腹疼痛及腫塊多見(jiàn)，部分可以發(fā)熱、腹瀉、胸腔積液、急腹癥為首發(fā)癥狀，缺乏特異性癥狀；②對(duì)PSL認(rèn)識(shí)不足，由于PSL臨床罕見(jiàn)，大部分醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，易誤診為脾結(jié)核等臨床常見(jiàn)疾??；③影像學(xué)檢查誤導(dǎo)，早期研究顯示CT對(duì)脾淋巴瘤的診斷敏感性僅為22%～65%，常常提示脾低密度影，與脾血管瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤等影像學(xué)特征相似，易誤診[4]。

為了避免臨床漏診和誤診，我們需要做到：①詳細(xì)詢問(wèn)病人疼痛的部位和性質(zhì)，了解病人發(fā)熱的熱型及既往有無(wú)肝炎、結(jié)核等病史。體檢觸及腫大的脾臟時(shí)，應(yīng)注意脾臟活動(dòng)度，周圍有無(wú)粘連，全身淋巴結(jié)有無(wú)腫大。②腹部B超、CT、MRI等檢查時(shí)多可提示脾臟占位性病變，行腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查可與脾血管瘤、脾膿腫等相鑒別，必要時(shí)可行PET-CT，了解其他部位有無(wú)腫瘤性病變。Karunanithi等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)18F-FDG-PET/CT在PSL分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和治療反應(yīng)觀察均可起到作用。③脾腫瘤穿刺活檢也是確診的一種方式，但穿刺術(shù)后易出血，風(fēng)險(xiǎn)較高。近年有研究認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮脾穿刺活檢可減少出血等并發(fā)癥，經(jīng)分析可能與穿刺者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平有關(guān)，并且尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)其安全性，臨床需慎用[17]。

三、治療

PSL在臨床十分罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。結(jié)合本病例并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)治療方案如下：①無(wú)論術(shù)前診斷是否明確，對(duì)于有脾切除手術(shù)指征的病人盡早行手術(shù)治療。該方案不僅可根據(jù)術(shù)后病理檢查明確診斷，還可為后期制定放化療方案提供可靠依據(jù)[18-20]。建議術(shù)前行腹部CT等檢查以判定腹腔淋巴結(jié)范圍，并進(jìn)行Ahmann分期，以指導(dǎo)手術(shù)治療。目前研究認(rèn)為Ⅰ期行單純脾切除，Ⅱ期、Ⅲ 期爭(zhēng)取做聯(lián)合臟器切除和相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃[16]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道得出脾切除術(shù)能提高Ⅰ、Ⅱ期病人生存率，同時(shí)能減輕脾腫大引起的不適，并有利于進(jìn)一步診斷，對(duì)于Ⅲ期病人，術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率較高，分析原因可能與病人基礎(chǔ)情況、手術(shù)方式及操作等諸多因素有關(guān)[21]。手術(shù)方式可選擇開(kāi)腹或者腹腔鏡脾切除術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)成熟、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累及手術(shù)器械改進(jìn)，腹腔鏡脾切除已逐漸應(yīng)用于臨床[22]，本研究中有2例病人采用的腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)較好。②術(shù)后行放化療治療，有研究表明術(shù)后輔助放化療可以延長(zhǎng)病人的生存期[23]。PSL依據(jù)術(shù)后病理檢查可將PSL分為原發(fā)性脾非霍奇金淋巴瘤和原發(fā)性脾霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性脾非霍奇金淋巴瘤病人主要采用CHOP、R-CHOP或R-CHO方案(2～6 個(gè)周期)，原發(fā)性脾霍奇金淋巴瘤病人應(yīng)用ABVD方案(2～6個(gè)周期)，必要時(shí)可聯(lián)合放療。③對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的病人可行放療、化療或聯(lián)合放化療?？傊?，以手術(shù)為主的綜合治療是最主要且有效的治療PSL手段,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高病人生存率[24-25]。

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Primary splenic lymphoma： a report of 5 cases and literature review

QinFeng,ShenShiqiang,LiWei，TanGuan.

DepartmentofHepatobiliaryEndoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To study the clinical characteristics of primary splenic lymphoma,providing the basis for early clinical diagnosis and treatment,and reducing clinical misdiagnosis rate.Methods The data of 5 cases of primary splenic lymphoma were collected between January 2005 and April 2016 in our hospital,and the literatures that were related to primary splenic lymphoma were reviewed and analyzed.Results All 5 patients were given an operation of splenectomy,and were diagnosed as having non-Hodgkin’s lymphoma by pathological diagnosis.Three of them were diagnosed as diffuse large B-cell lymphoma and 2 as splenic marginal zone B-cell lymphoma.Conclusions There is no early specific symptoms and physical signs of primary splenic lymphoma,leading to clinical misdiagnosis easily.However,the clinical misdiagnosis rate can be reduced by raising awareness of the disease and doing auxiliary examination.

Primary splenic lymphoma; Misdiagnosis

·論 著·(臨床實(shí)踐)

430060 武漢,武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

沈世強(qiáng)，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.012

卞劍豐.脾臟淋巴瘤的CT影像學(xué)特征.中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10:38-39.

10.15912/j.cnki.gocm.2012.18.215.

2016-05-16)