陳仁興

（山東大學哲學與社會發(fā)展學院，山東濟南250100）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度：發(fā)展契機、理性原則與政策建議

陳仁興

（山東大學哲學與社會發(fā)展學院，山東濟南250100）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險是保證人人享有公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度保障。我國經濟的發(fā)展，財政實力的雄厚、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的共識、社會政策理念的變化以及國內外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐經驗，都為我國城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提供了良好的發(fā)展契機。因此，我們應充分利用這些利好條件，在遵循立足國情，“先試點、后推廣”，兼顧公平與效率，循序漸進原則的基礎上，首先實現(xiàn)全國范圍內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與新農合的整合，其次通過改革戶籍制度、做好制度間保險關系轉移接續(xù)等相關配套措施改革，為最終實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)一奠定基礎，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會保護；理性原則；政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，與廣大社會成員切身利益息息相關，也是國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展戰(zhàn)略的內在要求。建國以來，尤其是在改革開放以后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，人民身心健康狀況不斷改善。1998年，國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在全國范圍內逐步建立起來，數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年，全國共有3.14億人加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系。2003年，國務院轉發(fā)《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見的通知》，規(guī)定我國將面向廣大農村居民建立起“個人、集體和政府多方籌資、政府組織引導，農民自愿參加、以大病統(tǒng)籌為主”的新型農村合作醫(yī)療制度，這使得當時7億農民有了基本醫(yī)療保障。為了解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，包括未參保的老人、靈活就業(yè)人員、兒童等，2007年，國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。至此，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度在我國基本建立起來。然而，分別面向城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農村居民建立不同的醫(yī)療保險制度，在覆蓋范圍、繳費標準、報銷比例等方面都存在很大差異，這就造成了我國基本醫(yī)療保險制度領域的“三元制度”分割，違背了社會保障公平正義的價值追求與理念。因此，本文擬從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的角度，充分利用當前我國經濟發(fā)展中的有利條件，把握發(fā)展契機，以理性原則為指導，探討有效的政策建議，建立起真正惠及全民、公平公正、城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展契機

（一）認識條件：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的共識

黨的十六大報告中提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展，建設現(xiàn)代農業(yè)，發(fā)展農村經濟，增加農民收入，是全面建設小康社會的重大任務”。報告中首次提出了“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的思想，并將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提到了重要議題的高度。此后，黨的歷次重大會議上，無不將“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、消除城鄉(xiāng)二元結構”作為主要思想和重大議題。例如，在黨的十八大報告中提出“加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化機制，扎實推進城鄉(xiāng)公共服務一體化”，又一次佐證了“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”思想已成為黨中央以及全社會的共識。但是，我們必須看到，社會保障領域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌明顯滯后于經濟發(fā)展方面的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因此，政府高度重視并采取了及時有效的政策措施，積極推進社會保障領域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。自從2007年重慶開始推行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點工作以來，天津、寧夏等地也開始效仿，取得了明顯的效果，這不僅證明建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的全民基本醫(yī)療保險制度是大勢所趨，其成功經驗也證明了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性。醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對于鞏固和完善全民醫(yī)保、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，具有更加緊迫、更加重要的現(xiàn)實意義和長遠意義。[1]可以說，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為完善全民基本醫(yī)療保障的必然選擇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌從開始的初步探索階段發(fā)展到現(xiàn)在成為社會各界的普遍共識，為實現(xiàn)統(tǒng)籌全民醫(yī)保創(chuàng)造了認識條件。

（二）理論條件：社會政策理念的轉變

社會政策理念的轉變主要包括兩方面。一方面，社會政策理念從“經濟效益優(yōu)先”轉變?yōu)椤耙匀藶楸尽?。為了快速擺脫貧困狀態(tài)，我國在相當一段時期內以經濟效益和發(fā)展速度為政策導向，社會保障只是作為經濟發(fā)展的一種配套措施，服務于經濟發(fā)展。在經濟快速發(fā)展過程中，發(fā)生了一系列問題，使得政府不得不重新審視過去的政策理念。于是“和諧社會”、“科學發(fā)展觀”等政策理念誕生了。政府更加關注民生，堅持以人為本，促進經濟社會與人的全面發(fā)展。同時，公平——社會保障制度的核心價值追求與理念更加受到重視，黨的十八大報告中更是提出要建立“機會公平、權利公平、規(guī)則公平”的社會保障制度體系。另一方面，社會政策理念從“社會保障”演進到“社會保護”。20世紀90年代以后，社會保護概念在國際勞工組織等國際組織的文件中經常提到，引起了學術界的廣泛關注。社會保護作為社會保障概念的外延，其內涵比社會保障概念更加廣泛，具有開放性和包容性的特征。社會保護旨在通過一系列社會政策，保障所有社會成員均能享有充分的社會公共服務、醫(yī)療服務與安全的工作環(huán)境，在遭遇疾病、傷殘、失業(yè)、年老等風險造成收入減少或者喪失時，保障其基本生活。同時，與社會保障最低標準相對應的社會保護底限衍生出來。社

會保護底限是在新的社會形勢下提出來的，旨在為有困難的社會成員提供安全保護，其發(fā)展目標是：通過落實社會保護底限政策，努力將基本的核心保障項目——收入保障和醫(yī)療保健覆蓋到全體社會成員。[2]因此，社會政策理念的轉變?yōu)閷崿F(xiàn)全民基本醫(yī)療保險創(chuàng)造了理論條件。

（三）財政條件：經濟平穩(wěn)較快發(fā)展

改革開放以來，我國經濟持續(xù)快速增長，GDP總量已躍居世界第二位，人均收入不斷增加，經濟發(fā)展成果舉世矚目。經濟的發(fā)展為我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了強有力的支撐。目前，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金籌集模式采用個人繳費與政府補貼相結合的方式，且政府補貼數(shù)額占總籌資比的85%左右，以天津市為例，天津市的學生和兒童繳納醫(yī)療保險60元/年，而政府補貼520元/年，可見，政府的財政責任是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險得以實施的最重要條件。當前我國正處于戰(zhàn)略機遇期，黨中央審時度勢，提出了經濟“新常態(tài)”，主要表現(xiàn)為：經濟增長速度適宜，結構不斷優(yōu)化，社會更加和諧，改變過去不協(xié)調、不平衡、不可持續(xù)的粗放式發(fā)展模式。經濟“新常態(tài)”下，我國經濟將會持續(xù)平穩(wěn)較快發(fā)展，財政實力的雄厚，促進了政府財政責任的歸位，為促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合與統(tǒng)一，建設全民基本醫(yī)療保險創(chuàng)造了堅實的財政條件。

（四）經驗條件：國內外統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險實踐模式

國內方面，從2007年以來，各地不斷探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌試點工作，并取得了不錯的效果，也出現(xiàn)了許多各有特色的模式，如廣東東莞的“一元制”模式，湛江的“多檔二元制”模式等。數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年，天津、重慶、山東、寧夏、廣東、成都、杭州等地基本完成了新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌工作，雖然各地統(tǒng)籌實踐過程中依然存在繳費水平不一、醫(yī)療保障水平差距大等問題，但對問題的經驗總結與應對措施都為促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合與統(tǒng)一提供了寶貴的借鑒經驗。國外方面，醫(yī)療保險制度模式發(fā)展較好。例如，以英國為代表的城鄉(xiāng)一體化模式，政府直接興辦醫(yī)療保險，通過稅收籌集資金，向本國居民提供免費或低收費的醫(yī)療服務。英國模式在國家經濟財力十分雄厚的基礎上實行的，與我國目前的實際不相符合，但是是我國可借鑒的思路與未來的發(fā)展方向。還有以日本為代表的普遍覆蓋、項目有別的模式。該模式將所有居民統(tǒng)一納入到醫(yī)療保險體系，并結合不同群體的實際情況制定不同的制度。我國可借鑒日本模式，建立全民基本醫(yī)療保險制度，在體制內部設定多個標準，國民可根據(jù)實際情況自由選擇適合自己的標準，實行存在差異、有選擇的全民醫(yī)療保險模式。因此，國內外城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌實踐提供了寶貴的借鑒經驗。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的理性原則

（一）立足國情、著眼現(xiàn)實的原則

醫(yī)療保險水平與國民經濟發(fā)展呈現(xiàn)出相互促進、相互制約的態(tài)勢，財力支撐是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的物質基礎，醫(yī)療保障水平過高或過低都不利于經濟的發(fā)展。目前，中國經濟平穩(wěn)較快發(fā)展，超過日本成為世界第二大經濟體，但我們必須清醒地認識到，我國正處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情沒變。我國人口基數(shù)大，農村人口多，醫(yī)療保障需求呈剛性增長，國家財政壓力巨大。在短期內，我國很難實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作。因此，我們必須著眼現(xiàn)實，立足我國基本國情，逐步推進，堅持“低水平、廣覆蓋”的基礎上，將流動人口等群體逐步納入到醫(yī)療保險體系。隨著經濟的發(fā)展，逐步改善醫(yī)療保險水平，提高繳費率，增加政府財政補貼力度，做好不同人群間醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)工作，避免政策漏洞。國外先進的經驗值得我們學習，但不可盲目借鑒，要根據(jù)我國的經濟發(fā)展狀況與城鄉(xiāng)居民收入水平，設計一條真正適合我國的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，最終實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）“先試點，后推廣”的原則

“先試點，后推廣”就是指在一項社會政策正式推行之前，先在某個地區(qū)進行試點實驗，根據(jù)試點效果，總結經驗教訓，通過逐步完善政策，最后推行到全國的做法。在中國，不乏試點先行的傳統(tǒng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌試點工作就是很好的例子，并取得了不錯的效果。如廣東佛山市于2004年開始探索實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，東莞、珠海等城市借鑒其經驗也順利實現(xiàn)制度并軌。[3]因此，我國目前的當務之急是將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式推向全國，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全國統(tǒng)籌。同時，從中國醫(yī)療保險制度地區(qū)存在較大差異的現(xiàn)實與“先試點，后推廣”的優(yōu)良傳統(tǒng)出發(fā)，可嘗試在部分經濟較

發(fā)達地區(qū)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合試點工作，然后在綜合評估試點效果、總結試點成功或失敗經驗教訓的基礎上，積極探索影響城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點工作成功或失敗的關鍵因素所在，重點關注醫(yī)療保險制度內、外部影響機制的協(xié)調，以期通過逐步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌政策，改進實施效果，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化。

（三）兼顧公平與效率的原則

公平原則是社會保障制度的根本價值訴求，也是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的本質所在。公平原則要求醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中實現(xiàn)起點公平、過程公平與結果公平。起點公平是指確保將所有公民納入到統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度體系中，打破城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相獨立的現(xiàn)狀。過程公平是指在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌過程中，確保不同群體的醫(yī)療保險轉移接續(xù)、繳費水平等環(huán)節(jié)的公平。結果公平是指在醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌后，全體國民享受到的醫(yī)療保險待遇相對公平。效率原則是實現(xiàn)公平的必要條件，醫(yī)療保險統(tǒng)籌，要更加注重財政投入與運營效率、運行與管理效率、監(jiān)督效率等，確保改革既不失公平，又能保證效率。同時，兼顧公平與效率意味著在改革過程中，既要注重政府作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險當然主體的作用，又要發(fā)揮市場有效配置資源的優(yōu)勢，“看得見的手”與“看不見的手”有效結合，形成良好的互動機制，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）循序漸進、分步實施的原則

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在本質上就是實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合，實現(xiàn)制度一體化的過程。然而，目前兩者在參保范圍、繳費標準、報銷比例以及政策完善程度等方面都存在很大差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險發(fā)展程度明顯優(yōu)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。就目前現(xiàn)狀來看，在短期內，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌很難有明顯的進展。因此，在制度設計中，要注意依據(jù)我國經濟發(fā)展情況與社會結構變遷以及制度自身發(fā)展等因素，分步驟、漸進性的對政策予以調整，切忌操之過急，避免出現(xiàn)制度的急劇變化導致負面效果，努力實現(xiàn)制度間平穩(wěn)過渡。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的政策建議

（一）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)從“有”到“優(yōu)”

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合在制度設計上存在很大的同質性，具體表現(xiàn)在參保對象的相似性、籌資方式與水平的基本一致性、政府補助數(shù)額差異性小等方面，因此，兩者整合的可能性大大增加，目前國內已有大部分省份實現(xiàn)了兩者的并軌，這就提供了較好的制度經驗，但依然存在著部分地區(qū)統(tǒng)籌層次不高、區(qū)域間城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費與報銷比例差異大等問題。[4]因此，需在全國范圍內實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合的并軌，逐步完善，建立起全面的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，真正實現(xiàn)制度從“有”到“優(yōu)”的轉變。

第一，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，改變目前大部分城市地市級、縣級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，實行省市級統(tǒng)籌。加強決策部門的頂層設計，將新農合的統(tǒng)籌層次提高到市級統(tǒng)籌，逐步完成對繳費標準、報銷比例、管理經辦機構、基金管理、信息管理以及監(jiān)督管理機制的統(tǒng)籌工作，消除各制度間“碎片化”。同時，為了緩解制度間整合的困難，可學習城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中的“自愿參與”原則變?yōu)閺娭菩詤⑴c，增強制度同質性。

第二，逐步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系中的“一制多檔”模式。首先根據(jù)經濟發(fā)展水平與居民實際收入水平，適當提高個人繳費比例，合理增加政府財政補貼投入，從根本上提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平。其次，根據(jù)居民人均收入水平，適度提高醫(yī)療保險最低繳費標準，采用合理的方式縮小不同檔次間繳費水平、報銷比例等方面的差異，避免出現(xiàn)大部分居民選擇投保低檔次醫(yī)療保險的情況。最后，通過“一制多檔”模式的不斷完善，待條件成熟后，建立與經濟承受能力相符合的“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。[5]

第三，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，完善基層醫(yī)療服務體系。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置情況城鄉(xiāng)差距較大，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生機構、醫(yī)療設備與衛(wèi)生醫(yī)療人力資源等方面。據(jù)統(tǒng)計，2009年，市級地區(qū)每千人大約擁有衛(wèi)生技術人員5.58人，而農村地區(qū)每千人卻只擁有衛(wèi)生技術人員1.19人，大大低于城市居民。[6]鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療技術人才也非常匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)水平低下，年齡老化。因此，政府應加大對基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的力度，引進高端醫(yī)療設備。同時，應改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，適度提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，政府出臺有利政策，引導高校醫(yī)學畢業(yè)生走向基

層，加大人才的引進與推廣，逐步改善基層醫(yī)療服務水平與質量。

（二）推進相關制度的配套措施改革，實現(xiàn)良性互動

醫(yī)療保險制度領域的復雜性使得其改革并不是孤立進行的，也不可能一蹴而就，其改革目標的實現(xiàn)需要同步推動相關配套措施改革，尤其是戶籍制度改革、原有制度間醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)等方面的工作。只有實現(xiàn)相關制度的配套措施改革與有效互動，才能真正實現(xiàn)制度一體化的目標。

第一，積極推進戶籍制度改革。從根本上說，造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割與差異的本質原因是戶籍制度。長期以來，戶籍制度造成了醫(yī)療保險水平在城鄉(xiāng)居民間、本地人口與流動人口間的差異，因此，戶籍制度改革勢在必行。目前我國戶籍制度改革形勢日趨明朗。據(jù)2015年戶籍制度改革最新消息，日前發(fā)布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出，將深化戶籍制度改革，促進有能力在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)和生活的農業(yè)轉移人口舉家進城落戶，并與城鎮(zhèn)居民享有同等的權利和義務?？梢姡覈鴳艏贫雀母镆殉跻姵尚?，但是改革并不徹底，還需不斷完善。將戶籍制度改革與醫(yī)療保險制度改革想結合，將享受平等的醫(yī)療保險權利與戶籍身份相剝離，才能真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的一體化。

第二，切實做好醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)工作。要實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的整合，必須處理好不同制度間社會醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)，改革不得損害參保人利益。首先，隨著城市化進程的加快，流動人口與日俱增，從長遠角度看，保障流動人口加入醫(yī)療保險體系，不僅是維持他們身體健康的必要條件，也是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關鍵所在。但是據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口的醫(yī)療保險參保率一直很低。[7]究其原因，與我國目前流動人口醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)政策不完善有關。針對流動人口流動性大、工作不穩(wěn)定的特點，制定符合流動人口利益的政策規(guī)定，以利益驅動的方式，增強其城市融入意愿，引導流動人口加入到醫(yī)療保險體系。其次，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在很大差異，前者須持續(xù)繳費滿一定年限，企業(yè)和員工各繳納一定比例，且基金模式是社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的方式；而后者以年為單位繳納保險基金，采用個人繳費與政府補貼相結合的繳費模式，且只有統(tǒng)籌基金，沒有個人賬戶。因此，必須做好兩者的轉移接續(xù)工作。一方面，妥善處理好城鎮(zhèn)職工轉為城鄉(xiāng)居民后所積累權益的認定問題。另一方面，解決好城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)轉化為城鎮(zhèn)職工后，其實際繳費年限的認定與基金折算問題。[8]筆者認為，政府決策者首先采取制度間相互承認的態(tài)度，然后采用科學合理的方式，對參保人所積累的權益進行合理估算，切不可損害參保者的利益。

第三，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務機構改革。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨著效率低下、資源配置不合理、腐敗等問題，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構改革勢在必行。首先，實行公立醫(yī)院的管辦分離。醫(yī)院實際上是自負盈虧的財務機制，但政府卻控制著醫(yī)院的人事、財務大權。因此，須恢復醫(yī)院的人事任免等權力，引入第三方醫(yī)療服務購買機制，起到監(jiān)督和約束公立醫(yī)院的作用，避免出現(xiàn)權力濫用等腐敗問題。其次，適度民營化，提高醫(yī)療服務效率。目前，公立醫(yī)院在社會成員間有很大的公信力，而民間興辦的醫(yī)療服務機構由于各方面的限制，現(xiàn)狀不容樂觀。由于民營醫(yī)院沒有穩(wěn)定的責任主體，加上一些唯利是圖等不誠信行為，使得民營醫(yī)院的公信力較低。因此，要積極引入社會資本興辦醫(yī)療服務機構，適度削弱公立醫(yī)院的壟斷地位，同時，完善民營醫(yī)院的監(jiān)督與懲罰機制，強化醫(yī)療服務機構間合理競爭，合理控制醫(yī)療費用，提高效率。

（三）整合城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，實現(xiàn)制度一體化

第一，打破制度界限，實現(xiàn)制度一體化。醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目標是實現(xiàn)制度一體化，即打破制度間界限，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的整合。短期內，實現(xiàn)所有居民繳費、待遇等方面的完全統(tǒng)一幾乎不可能，因此，可首先借鑒成都等地試行的“一元制度，分檔選擇”的方式，采用“一制多檔”模式，即在統(tǒng)一制度規(guī)定下，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的多檔次籌資和待遇給付，合理設定各檔次標準，縮小不同檔次間差異，民眾可根據(jù)自己的經濟收入選擇合適的參保方式，使得醫(yī)療保險只有檔次的差異而沒有城鄉(xiāng)的差異。其次，建設統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的阻礙之一就是醫(yī)保信息流轉不順暢。因此，在目前“互聯(lián)網+”的時

代背景下，充分利用網絡信息化的優(yōu)勢，建設全國通用的醫(yī)保信息系統(tǒng)，為每位參保者建立健康狀況電子檔案，建設“一卡通”系統(tǒng)，讓每位參保者都能在國內任何醫(yī)療服務機構就診，類似于公民身份證一樣，在全國各地通行使用。

第二，構建多層次醫(yī)療保險體系，滿足民眾多元化需求。目前，我國區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距大的現(xiàn)狀，使得大眾需求也呈現(xiàn)多樣化的特點。因此，要建設多層次的醫(yī)療保險體系，最大限度地滿足不同收入階層參保者的需求。首先，要進一步改革完善醫(yī)療救助制度。要明確醫(yī)療救助對象的范圍，避免出現(xiàn)含糊不清與“斷層化”現(xiàn)象的發(fā)生。政府作為當然責任主體，應加大醫(yī)療救助財政投入，積極拓展多樣化的醫(yī)療救助方式，提高醫(yī)療待遇，保證每個因貧窮不能參保就醫(yī)的公民都能享受到基本的醫(yī)療服務。其次，構建、完善以商業(yè)醫(yī)療保險為主的多元化補充醫(yī)療保險體系。受自由主義影響下的美國，商業(yè)醫(yī)療保險占據(jù)很大比重，發(fā)展也日趨完善。然而，目前我國補充醫(yī)療保險體系發(fā)展很不充分，存在著法律法規(guī)不健全、政府角色錯位、風險管控困難、與基本醫(yī)療保險的有效銜接度低、發(fā)展不均衡等方面的問題。[9]因此，我國應加快構建與完善多元化的補充醫(yī)療保險體系。參保者本著自愿參與、自由選擇的原則，根據(jù)自身經濟與需求狀況，選擇其中一種或幾種加入。政府應制定相關政策規(guī)定，采取稅收優(yōu)惠政策合理引導，并加強監(jiān)管監(jiān)督，規(guī)范其醫(yī)療行為。做好補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保障之間的有效對接，避免發(fā)生政策沖突，這是其得以有效發(fā)展的關鍵所在。同時，加大宣傳力度，增強其公信力與知名度，讓更多的人加入到補充醫(yī)療保險的行列，鼓勵社會民間資本投資。當然，補充醫(yī)療保險也有很多不足，比如說高收入者能享受到更多的醫(yī)療服務等等。因此，我們須加以防范，加強監(jiān)督與管理，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務差距隱性化。

[1]趙湘平.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為完善全民醫(yī)保的必然選擇[J].中國醫(yī)療保險,2012(3):13.

[2]唐均.從社會保障到社會保護:社會政策理念的演進[J].社會科學(滬)2014(10):56-62.

[3]林玉平.廣東省推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐與體會[J].中國醫(yī)療保險,2013,(3):17.

[4]張再生，徐愛好.中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌實踐及存在問題研究[J].社會保障研究，2015(1):137-148.

[5]張曉,胡漢輝等.對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實施“一制多檔”的分析[J].中國醫(yī)療保險，2014(5):17.

[6]2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.

[7]劉志軍,王宏.流動人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析[J].浙江大學學報（人文社會科學版）2014,(5):164-165.

[8]申曙光.全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014,(1):57.

[9]賈洪波.補充醫(yī)療保險的實際運作：四個國家比較[J].公共管理,2012,(11):144-145.

編輯：崔月華

Overall planning for urban and rural basic medical insurance system: development opportunity,rational principle and policy suggestion

CHEN Renxing
（Shandong University School of Philosophg and Social Development，Jinan Shandong 250100）

Overall planning for urban and rural basic medical insurance is to ensure that everyone has a fair and equitable system of medical and health services.The development of China's economy,the financial strength of the strong,the consensus of the urban and rural,social policy changes and the comprehensive development of urban and rural areas in domestic and foreign practice experience,provide good opportunities for the development of China's urban and rural medical insurance as a whole.Therefore,we should make full use of these favorable conditions,in accordance with the conditions of the country,the first pilot,after the promotion,taking into account the fairness and efficiency,based on the principle of step by step,First to achieve the integration of nationwide medical insurance for urban and rural residents and the new rural cooperative,secondly by the reform of the household registration system,do a good job in the system between insurance relationship transfer and connection and other relevant supporting measures of reform,for the ultimate realization of the unified foundation of the urban workers and staff medical insurance and medical insurance for urban and rural residents foundation,establishing a unified urban and

medical insurance；urban and rural areas；social protection；rational principle；policy suggestion

C91

A

2095-7327（2016）-11-0006-06

陳仁興（1991-），男，山東濰坊人，山東大學哲學與社會發(fā)展學院碩士研究生，研究方向：社會保障、歷史學研究。

rural basic medical insurance system.