楊旭輝，莫國柱，梁嘉穎，黃志承，楊少芬，吳遠(yuǎn)菲

(廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科，廣東 廣州 510080)

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抗苗勒氏激素、年齡、竇卵泡、雌二醇和促卵泡刺激素預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)及IVF結(jié)局的臨床研究

楊旭輝，莫國柱，梁嘉穎，黃志承，楊少芬，吳遠(yuǎn)菲

(廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科，廣東 廣州 510080)

目的 探討抗苗勒氏激素(AMH)、年齡、竇卵泡(AFC)、雌二醇(E2)和促卵泡刺激素(FSH)對(duì)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值，尋找靈敏的預(yù)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)IVF-ET的促排方案。方法 隨機(jī)選擇接受IVF-ET治療的179例不孕患者,于超促排卵前月經(jīng)第3天抽取空腹血測(cè)定基礎(chǔ)性激素及AMH水平；陰道B超下計(jì)數(shù)直徑1～5 mmAFC數(shù)；記錄年齡、體重指數(shù)、促性腺激素(Gn)總量、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率。采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)/基因重組促卵泡激素(r-FSH)/人絨毛膜促性腺激素(hCG)長方案促排卵,觀察IVF-ET過程中卵巢的反應(yīng)性。根據(jù)獲卵數(shù)將患者分為3組:低反應(yīng)組(獲卵數(shù)≤5)、正常反應(yīng)組(5<獲卵數(shù)≤15)和高反應(yīng)組(獲卵數(shù)>15)。用非參數(shù)M-W檢驗(yàn)不同反應(yīng)組AMH、AFC、E2、FSH和年齡等5項(xiàng)指標(biāo)的差異性，分析其與獲卵數(shù)的相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)，分析5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值；應(yīng)用logistic回歸分析5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 卵巢高、正常與低反應(yīng)組間比較,AMH、年齡和AFC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),高反應(yīng)組的基礎(chǔ)FSH(bFSH)與其他組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低反應(yīng)組FSH/LH與其他各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基礎(chǔ)E2(bE2)各組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMH、AFC數(shù)和Gn總量與獲卵數(shù)呈正相關(guān)，年齡、FSH、FSH/LH與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)，基礎(chǔ)E2與獲卵數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。ROC曲線顯示：年齡和FSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)(分組為卵巢低反應(yīng)和非低反應(yīng)組)優(yōu)于其他指標(biāo)，曲線下面積AUC分別是：0.747,0.660，AMH預(yù)測(cè)價(jià)值不高，AUC是0.107；但AMH聯(lián)合年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)優(yōu)于單獨(dú)，AUC是0.876。AMH和AFC預(yù)測(cè)高反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)，AUC分別是0.822和0.764；AMH和AFC聯(lián)合預(yù)測(cè)高反應(yīng)AUC是0.826，與AMH或AFC單獨(dú)預(yù)測(cè)相比無優(yōu)勢(shì),但優(yōu)于其他指標(biāo)。經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)正常受精率與AMH呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),受精率與AMH呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，正常受精率與AFC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其余均無相關(guān)性。結(jié)論 AMH、AFC、FSH和年齡均能較好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性,年齡和FSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)，AMH和年齡聯(lián)合預(yù)測(cè)低反應(yīng)優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)；AMH和AFC預(yù)測(cè)高反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)，AMH和AFC聯(lián)合預(yù)測(cè)高反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)；E2不是良好的預(yù)測(cè)反應(yīng)性的指標(biāo)。5個(gè)指標(biāo)均不能預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局。

體外受精-胚胎移植; 卵巢儲(chǔ)備; 抗苗勒氏激素; 竇卵泡； 雌二醇； 促卵泡刺激素； 年齡

近年來，不孕癥的發(fā)病率約為8～10%，并呈逐年上升的趨勢(shì)。輔助生殖技術(shù)(ART)已成為解決不孕癥的主要手段，其中IVF-ET是輔助生殖技術(shù)的核心,如何獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子是決定IVF-ET成功率的關(guān)鍵，而超促排卵是獲得優(yōu)質(zhì)足量卵子的前提，因此，評(píng)估卵巢儲(chǔ)備及反應(yīng)性成為熱點(diǎn)。而臨床工作中，只要患者卵巢有竇卵泡，都可以進(jìn)行控制性超排卵，卵泡對(duì)促排藥的反應(yīng)性才起決定作用。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性非常關(guān)鍵。

卵巢反應(yīng)性是控制性超促排卵(COH)過程中，卵巢對(duì)于外源性促性腺激素的反應(yīng)能力，可分為卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)、正常反應(yīng)及高反應(yīng)。目前沒有特異性方法預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，通常認(rèn)為卵巢反應(yīng)性的好壞主要取決于卵巢儲(chǔ)備情況，因此常應(yīng)用卵巢儲(chǔ)備的評(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)反應(yīng)性[1]。使用較多的是患者年齡、基礎(chǔ)促卵泡刺激素(FSH)水平及基礎(chǔ)竇卵泡(AFC)。經(jīng)陰道超聲行AFC計(jì)數(shù)簡便易行、重復(fù)性好、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，故廣泛用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)其反應(yīng)性，AFC雖直觀，但無法評(píng)估卵巢反應(yīng)性[2]。年齡可大致預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，但卵巢年齡不一定與實(shí)際年齡一致，故不是最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。FSH隨月經(jīng)周期波動(dòng)較大，且在卵巢儲(chǔ)備開始降低時(shí)其濃度變化不明顯，不是理想預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。最新研究表明[5]：抗苗勒氏激素(AMH)對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于年齡、基礎(chǔ)FSH(bFSH))、抑制素B、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)水平及AFC。AMH敏感性高，重復(fù)性和穩(wěn)定性好，整個(gè)月經(jīng)周期保持恒定，且客觀。但哪個(gè)指標(biāo)最能對(duì)卵巢反應(yīng)性起預(yù)測(cè)作用，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)是否能提高預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值目前仍沒有定論。且其在IVF治療周期中對(duì)患者卵子、胚胎質(zhì)量，妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在爭議。

本文收集廣東省婦幼保健院生殖中心共179例IVF-ET周期病人資料，回顧性分析不同反應(yīng)組患者年齡、AMH、AFC、FSH、基礎(chǔ)E2與獲卵數(shù)的關(guān)系，探討單一或聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)卵巢反應(yīng)性、胚胎質(zhì)量及IVF妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，在患者進(jìn)行IVF-ET這一有創(chuàng)、昂貴的治療前，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，為患者制定合理的個(gè)體化治療方案，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的胚胎質(zhì)量，為能否進(jìn)行IVF-ET的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2014年2月—2014年10月在廣東省婦幼保健院生殖中心行體外受精(IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的不孕婦女共179個(gè)取卵周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵巢、無多囊卵巢及盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病的患者。不孕病因包括女方因素(盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、卵巢儲(chǔ)備功能減退)、男方因素(少弱畸精子癥、梗阻性無精子癥、隱匿性精子癥)、雙方因素、免疫性不孕及不明原因不孕?；颊呔扇nRH-a長方案降調(diào)進(jìn)行控制性超排卵，夫妻雙方按本中心完善各項(xiàng)檢查后，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、基礎(chǔ)性激素及心電圖等檢查，結(jié)果未見明顯異常后納入IVF/ICSI治療；患者平均年齡是(31.71±4.27) a，平均體重指數(shù)(BMI)為21.42±2.82，平均不孕年限(4.21±2.13) a。

1.2 方法

1.2.1 GnRH-a長方案 在黃體中期，皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)1.25 mg行垂體降調(diào)節(jié)，約14 d左右達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后(內(nèi)膜厚度<5 mm、E2<50 pg/mL，F(xiàn)SH和LH均<5 mU/L)，根據(jù)患者的年齡、AFC、bFSH和黃體生成素(LH)值決定肌注果納芬/麗申寶/HMG的起始劑量，促排卵期間每兩天超聲監(jiān)測(cè)卵泡，抽血查E2+孕酮+LH水平，及時(shí)調(diào)整促性腺激素(Gn)用量(mg)。當(dāng)陰道超聲檢查顯示卵泡直徑≥18 mm時(shí)，當(dāng)晚肌注人絨毛膜促性腺激素HCG 4 000～10 000 U，34～36 h后陰道B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)。取卵后4～6 h將處理后的精子和卵子共孵育16～18 h后，觀察受精情況(2PN是正常受精，0PN是不受精，其余PN數(shù)為異常受精)。正常受精率=正常受精卵子數(shù)/體外受精的總卵子數(shù)，受精率=總受精卵子數(shù)/體外受精的總卵子數(shù)。ICSI為取卵后4～6 h去除卵子顆粒細(xì)胞，對(duì)MII卵子行胞漿內(nèi)單精子注射后，置于培養(yǎng)皿內(nèi)培養(yǎng)，16～18 h后觀察受精情況。觀察完受精后換液，再次培養(yǎng)48 h后，觀察胚胎細(xì)胞數(shù)及碎片比例并評(píng)估胚胎質(zhì)量，選取優(yōu)質(zhì)胚胎在B超引導(dǎo)下進(jìn)行移植。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎個(gè)數(shù)/正常受精卵源的胚胎總數(shù)，可用胚胎率=大于4細(xì)胞胚胎個(gè)數(shù)/正常受精卵源的胚胎總數(shù)。

1.2.2 標(biāo)本采集 入選患者在檢查前3個(gè)月內(nèi)未接受激素治療,在月經(jīng)周期第2～4天抽取空腹外周靜脈血3～4 mL，一部分電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FSH、LH和E2。另一部分分離血清，用ELISA檢測(cè)AMH濃度。

1.2.3 AFC測(cè)量 在上述時(shí)間點(diǎn)采用陰道超聲顯像儀對(duì)患者行子宮及雙附件檢查，記錄雙側(cè)卵巢直徑為1～5 mm的AFC數(shù)(重復(fù)測(cè)量2～3次)。

1.3 卵巢反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

5≤獲卵數(shù)<15個(gè)為卵巢反應(yīng)正常,獲卵數(shù)<5個(gè)或因無反應(yīng)而放棄治療則為卵巢低反應(yīng),獲卵數(shù)>15個(gè)為卵巢高反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。各組資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料比較采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)(非正態(tài))，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài))；相關(guān)性分析采用Pearson(正態(tài))、Spearman(非正態(tài))分析；利用ROC曲線及二分類logistic回歸分析評(píng)價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性(分為高反應(yīng)和低反應(yīng)組，當(dāng)統(tǒng)計(jì)高反應(yīng)組時(shí)將高反應(yīng)以外的組別歸為非高反應(yīng)組，以此類推低反應(yīng)組)、胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 卵巢高、低和正常反應(yīng)組相關(guān)參數(shù)的正態(tài)分布檢驗(yàn)

用SPSS16.0軟件對(duì)各組E2、FSH、LH、AMH、AFC做正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示均為非正態(tài)分布，見圖1。

2.2 卵巢低反應(yīng)、高反應(yīng)和正常反應(yīng)組卵巢儲(chǔ)備及其他各參數(shù)比較

基礎(chǔ)AMH、FSH/LH、AFC、AMH和年齡在卵巢低和正常反應(yīng)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)、Gn用量及受精率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HCG日E2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；基礎(chǔ)AMH、FSH/LH、AFC、年齡、Gn總量、HCG日E2、受精率在卵巢低和高反應(yīng)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；基礎(chǔ)AMH、AFC、年齡、Gn總量、HCG日E2、受精率和卵裂率在卵巢正常和高反應(yīng)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)SH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).BMI、E2、LH、T和PRL在各反應(yīng)組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～表2。

2.3 獲卵數(shù)與AMH、年齡、AFC、E2、FSH、FSH/LH相關(guān)性

獲卵數(shù)與AMH和AFC正相關(guān)(r=0.508,P<0.01;r=0.537,P<0.01),與年齡和FSH負(fù)相關(guān)(r=-0.205,P=0.019;r=-0.300,P=0.001)，與E2無相關(guān)性(r=-0.129,P=0.166)。

圖1 卵巢低(上)、正常(中)和高反應(yīng)(下)組AMH，age，AFC，E2，F(xiàn)SH數(shù)據(jù)分布Figure 1 Distribution of AMH，age，AFC，E2 and FSH data in the high,normal and low ovarian response groups

Mann-Whitney檢驗(yàn),與低反應(yīng)組比較：*P<0.05，**P<0.01; 與正常反應(yīng)組比較：#P<0.05，##P<0.01。

表2 Gn總量、HCG日E2及胚胎發(fā)育潛能指標(biāo)在卵巢高、低和正常反應(yīng)組比較Table 2 Levels of the total Gn amount,E2 level in HCG day and other embryonic developmental potential indexes in three groups

Mann-Whitney檢驗(yàn),Mann-Whitney檢驗(yàn),與低反應(yīng)組比較：*P<0.05，**P<0.01; 與正常反應(yīng)組比較：#P<0.05，##P<0.01。

2.4 年齡、AFC、AMH、E2與bFSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線分析

ROC曲線圖表中左下至右上的對(duì)角線稱為機(jī)會(huì)參考線。AMH、年齡、AFC、E2與bFSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線下面積AUCl、AUC2、AUC3、AUC4、AUC5分別為0.107、0.747、0.231，0.501、0.660。其中年齡和bFSH大于機(jī)會(huì)參考線下面積(P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)找到患者年齡、基礎(chǔ)FSH水平對(duì)于卵巢低反應(yīng)的最佳診斷界值點(diǎn):年齡為33.5 a,預(yù)測(cè)敏感度為0.750,特異度為0.725;血清FSH水平為>8.24 U/L,預(yù)測(cè)敏感度為0.562,特異度為0.857，見圖2A。

2.5 年齡、AFC、AMH、E2與bFSH預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線分析

5項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線下面積AUCl、AUC2、AUC3、AUC4、AUC5分別為0.822、0.318、0.764，0.372、0.348。AMH和AFC大于機(jī)會(huì)參考線下面積(P<0.05)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算得出：AFC對(duì)卵巢高反應(yīng)預(yù)測(cè)的最佳診斷界值點(diǎn)為13.5,敏感度為0.758,特異度為0.649;血清AMH為>4.08 U/L,敏感度為0.697,特異度為0.824，見圖2B。

圖2 AMH、年齡、AFC、E2與bFSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)(A)及高反應(yīng)(B)的ROC曲線

Figure 2 ROC curves of AMH,age,AFC,E2and bFSH in predicting low ovarian response(A) and high response(B)

2.6 AMH聯(lián)合年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)率的ROC曲線分析

將樣本分為低反應(yīng)組和非低反應(yīng)組(包括正常反應(yīng)和高反應(yīng)組)，經(jīng)二分類logistic回歸分析,AMH和年齡2個(gè)聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)入回歸曲線,并求得log(p)值,log(p)= -4.495+0.153*age-1.065*AMH。根據(jù)log(p)值做ROC曲線,表明AMH聯(lián)合年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC值為0.876，遠(yuǎn)大于機(jī)會(huì)參考線下面積(P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)找到Log(p)對(duì)卵巢低反應(yīng)的最佳診斷界值點(diǎn)，并據(jù)此計(jì)算相應(yīng)的AMH和age診斷界值。結(jié)果顯示: AMH和年齡聯(lián)合的最佳診斷界值點(diǎn)為AMH1.95 U/L,年齡38 a，敏感度為0.944,特異度為0.811，明顯大于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)，見圖3A。

2.7 AMH聯(lián)合AFC預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線分析

將樣本分為高反應(yīng)組和非高反應(yīng)組(包括正常反應(yīng)和低反應(yīng)組)，經(jīng)二分類logistic回歸分析，AMH和AFC2個(gè)聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)入回歸曲線，并求得log(p)值,log(p)= -3.745+0.389*AMH+0.103*AFC.根據(jù)log(p)值做ROC曲線,結(jié)果表明AMH聯(lián)合AFC預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC值為0.826，遠(yuǎn)大于機(jī)會(huì)參考線下面積(P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)找到Log(p)對(duì)卵巢低反應(yīng)的最佳診斷界值點(diǎn)，并據(jù)此計(jì)算相應(yīng)的AMH和AFC診斷界值。結(jié)果顯示: AMH和AFC聯(lián)合的最佳診斷界值點(diǎn)為AMH5.64 U/L,AFC 15個(gè)，敏感度為0.784,特異度為0.850，明顯大于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)，見圖3B。

1.00.80.60.40.20.0敏感度0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0特異度特異度AB

圖3 AMH聯(lián)合年齡預(yù)測(cè)低反應(yīng)(A)及AMH聯(lián)合AFC預(yù)測(cè)高反應(yīng)(B)的ROC曲線

Figure 3 ROC curves of AMH combined with age prediction of low response (A) and AMH combined with AFC in predicting high response (B)

2.8 受精率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率與AMH、年齡、AFC、E2、FSH、FSH/LH間的相關(guān)性

經(jīng)非參數(shù)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),正常受精率與AMH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.239，P=0.006),受精率與AMH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.201，P=0.022)，正常受精率與AFC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.222，P=0.015)，其余均未見相關(guān)性。

3 討論

伴隨輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，卵巢儲(chǔ)備和反應(yīng)性已成為研究熱門。正常情況下青春期的雌性個(gè)體在月經(jīng)周期的早期，F(xiàn)SH水平升高，對(duì)FSH敏感的小卵泡開始募集[6]并最終形成優(yōu)勢(shì)卵泡，而那些成熟的控制點(diǎn)與FSH高峰不能同步的卵泡，無法按期成熟，最終閉鎖。優(yōu)勢(shì)卵泡又反過來抑制其他卵泡發(fā)育。在COH過程中，大劑量外源性FSH增加了同一周期卵泡募集量，使大量卵泡的成熟控制點(diǎn)與FSH高峰同步進(jìn)而發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡，從而獲得大量成熟卵子用于體外受精胚胎移植，增加了懷孕的概率。這一切都建立在卵巢有一定數(shù)量發(fā)育良好及對(duì)外源性FSH有良好反應(yīng)的卵子基礎(chǔ)上，卵巢擁有可募集的卵泡數(shù)量和質(zhì)量正是其儲(chǔ)備功能的體現(xiàn)，對(duì)外源性FSH的反應(yīng)是卵巢反應(yīng)性的體現(xiàn)。其中卵巢對(duì)藥物的反應(yīng)性尤其重要，依據(jù)卵巢對(duì)促排卵藥物的敏感性和反應(yīng)性的不同分為卵巢低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)。卵巢低反應(yīng)表現(xiàn)為AFC及可移植胚胎數(shù)少、周期取消率增加，妊娠率則明顯降低，卵巢高反應(yīng)患者較容易出現(xiàn)過度刺激。在COH中，若未能正確識(shí)別卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)患者，給予常規(guī)促排卵治療方案，導(dǎo)致低反應(yīng)患者出現(xiàn)獲卵數(shù)及可移植胚胎少，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠幾率低下；導(dǎo)致高反應(yīng)患者發(fā)生過度卵巢刺激綜合征，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此尋找合適的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的敏感指標(biāo)，一直是生殖領(lǐng)域關(guān)注的問題。它能指導(dǎo)臨床釆取個(gè)體化的控制性超促排卵治療方案，給予適量的Gn啟動(dòng)劑量，從而獲得數(shù)量適中又優(yōu)質(zhì)的卵子，是能否獲得臨床妊娠，同時(shí)降低OHSS等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前用評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)來預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)包括患者年齡、基礎(chǔ)血清FSH水平、AFC等。卵巢儲(chǔ)備與年齡關(guān)系密切，女性35歲卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量下降，性激素水平也下降，卵巢對(duì)Gn低反應(yīng)的可能性增加，表現(xiàn)為對(duì)藥物敏感性下降，促性腺激素使用劑量增大，且獲卵率低，因此，年齡在一定程度反映卵巢反應(yīng)性，但其具有很大的個(gè)體差異性，且卵巢年齡與實(shí)際年齡不一定相符，陳世嶺等[7]認(rèn)為年齡結(jié)合AFC數(shù)才能有效預(yù)測(cè)低反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)年齡和獲卵數(shù)呈負(fù)性相關(guān)(P<0.01),年齡對(duì)低反應(yīng)的ROC曲線下面積0.747，一般認(rèn)為AUC在0.7時(shí)冇臨床意義,0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等,0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較好。0.747提示對(duì)低反應(yīng)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但是對(duì)高反應(yīng)AUC僅0.318，提示年齡作為單一指標(biāo)對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但無法有效預(yù)測(cè)高反應(yīng)，需結(jié)合其他指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè);本研究也證實(shí)年齡聯(lián)合AMH預(yù)測(cè)低反應(yīng)的AUC 0.876，敏感度為0.944,特異度為0.189，明顯大于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)。但年齡無法作為單一指標(biāo)有效預(yù)測(cè)受精、胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局?；A(chǔ)FSH是月經(jīng)第2～3天的血清FSH水平，隨年齡增長逐漸升高，提示卵巢儲(chǔ)備的下降和生育潛能的低下，是應(yīng)用最早和最廣泛的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一,FSH對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)是褒貶不一的,Caroppo等[8]測(cè)定了58例不孕患者的bFSH,發(fā)現(xiàn)bFSH的測(cè)定對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)是最重要的。Hendriks等[2]報(bào)道bFSH只有在較高水平時(shí)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)有一定意義，且周期變異大，單次血清FSH升高預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的價(jià)值不高。本研究中，bFSH水平在不同卵巢反應(yīng)性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，卵巢低及高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)分析提示bFSH與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，獲卵數(shù)隨bFSH升高而降低；ROC曲線顯示FSH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC 0.660，預(yù)測(cè)高反應(yīng)的AUC0.348，提示bFSH在較高水平可預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)，但較低水平無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)正常反應(yīng)和高反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符。因此bFSH對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)可靠性有限，對(duì)其正常者需綜合其他指標(biāo)來預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)。本研究還提示FSH水平無法預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局?；A(chǔ)血清E2是月經(jīng)第3天的E2水平，是臨床上用于監(jiān)測(cè)卵泡生長發(fā)育及評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的常用指標(biāo)。隨著卵巢儲(chǔ)備功能的下降基礎(chǔ)E2水平逐漸升高[9]。本研究顯示bE2在卵巢反應(yīng)正常、反應(yīng)不良組及高反應(yīng)組間比較無差異,同時(shí)bE2與獲卵數(shù)之間無相關(guān)性，預(yù)測(cè)卵巢高低反應(yīng)的AUC分別為0.372、0.501，且也無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局，提示bE2對(duì)卵巢反應(yīng)性及結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。AFC為B超影像上為直徑2～8 mm的竇狀卵泡，也是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)。AFC與年齡、bFSH等呈顯著相關(guān)性，且對(duì)卵巢反應(yīng)性有預(yù)測(cè)價(jià)值。研究表明，AFC<6個(gè)時(shí)預(yù)測(cè)低反應(yīng)的精確度最高[10-11],與獲卵數(shù)顯著相關(guān),是較卵巢體積和年齡好的預(yù)測(cè)IVF結(jié)局的指標(biāo)。本研究中亦發(fā)現(xiàn)AFC數(shù)與獲卵數(shù)呈正相關(guān),說明AFC數(shù)可直接反映IVF中獲卵數(shù)，同時(shí)AFC在低、高和正常反應(yīng)組間均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，其預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的AUC 0.764,AMH和AFC聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的AUC 0.826，敏感度為0.784,特異度為0.150，略優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)。AMH主要由卵巢內(nèi)竇前和小竇卵泡期的顆粒細(xì)胞分泌，反映早期卵泡的數(shù)量[12-13]。其在整個(gè)月經(jīng)周期間有良好的穩(wěn)定性，且分泌水平波動(dòng)幅度較小，在妊娠、口服避孕藥等情況下仍可保持恒定，因此可作為評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性及儲(chǔ)備能力的周期非依賴性的血清學(xué)標(biāo)記物。Nardo等發(fā)現(xiàn)，血清AMH和AFC在卵巢低反應(yīng)組中顯著降低，在高反應(yīng)組中顯著升高，可作為預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的一個(gè)指標(biāo)。本研究中，卵巢各反應(yīng)組中的AMH水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，相關(guān)分析表明其與獲卵數(shù)顯著正相關(guān)，與上述研究結(jié)論一致。其預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC 0.107,預(yù)測(cè)高反應(yīng)的AUC 0.822,可見其對(duì)卵巢高反應(yīng)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且AMH能有效預(yù)測(cè)正常受精率。本研究中各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)logistic單因素回歸分析顯示僅AMH進(jìn)入回歸方程且展示出對(duì)卵巢反應(yīng)性的顯著影響，可見AMH作為一個(gè)卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)卵巢反應(yīng)性也有優(yōu)于其他指標(biāo)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究通過對(duì)150個(gè)取卵周期治療情況的資料分析可知：AMH、AFC、FSH和年齡均能較好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性,但敏感性和特異性不同；年齡和FSH預(yù)測(cè)低反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)， AMH和年齡聯(lián)合預(yù)測(cè)低反應(yīng)明顯優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)；AMH和AFC預(yù)測(cè)高反應(yīng)優(yōu)于其他指標(biāo)，AMH和AFC聯(lián)合預(yù)測(cè)高反應(yīng)略優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)。E2不是良好的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)。上述指標(biāo)均不能預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局。

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(責(zé)任編輯：王昌棟)

Effect of AMH,age,AFC,E2and FSH on the prediction of ovarian response and IVF outcome

YANG Xuhui,MO Guozhu,LIANG Jiaying,HUANG Zhicheng,YANG Shaofen,WU Yuanfei

(AssistedReproductiveCenter,GuangdongWomenandChildren′sHospital,Guangzhou510010,China)

Objective To investigate the predictive value of AMH,age,antral follicles,E2and FSH on ovarian reactivity in patients undergoinginvitrofertilization and embryo transfer (IVF-ET),and provide a reference for IVF-ET treatment. Methods 179 patients with infertility were randomly selected before undergoing IVF/ICSI cycle. Serum levels of FSH (FSH),estradiel (E2) and AMH were measured on the 3rd day of menstruation. The number of follicles (1-5 mm) was counted by transvaginal ultrasound. Meanwhile,the age,body mass index,the total dose of GN,the number of retrieved oocytes,the normal fertilization rate,the cleavage rate and good quality embryo rate were recorded. A standard long protocol (GnRHa/rFSH/hCG) was used for ovarian stimulation. The patients were divided into three groups,including low responders (≤5 retrieved oocytes),normal responders (between 5 and 15 retrieved oocytes) and high responders (>15 retrieved oocytes). The differences of AMH,AFC,E2,FSH and age among three groups were analyzed by non parametric M-W test,and the correlation of five indexes and the number of retrieved oocytes were also evaluated. The correlation of five indexes and ovarian response was analyzed by ROC curve. The correlation of five indexes and embryo development and pregnancy outcome was evaluated by Logistic regression. Results There was a significant difference for AMH,AFC and age,but not E2,among three groups (P<0.01). The level of FSH was decreased in high responders (P<0.05),but the level of FSH/LH was increased in low responders (P<0.05). AMH,AFC and Gn were positively correlated with the number of retrieved oocytes,but age,FSH and FSH/LH were negatively correlated with the number of oocytes. The areas under ROC curve (AUC) of age and bFSH were 0.747 (AUC1) and 0.660 (AUC2),which were better for prediction of the poor response rate than AMH (0.107). The AUC of AMH combined with age was 0.876,which was better for prediction of the poor response rate than one index. The AUC of AMH and AFC were 0.822 and 0.764,which were better for prediction of the high response rate. The AUC of AMH combined with AFC was 0.826,which was better than one index. The level of AMH was negatively correlated with normal fertilization rate (P<0.01) and fertilization rate (P<0.05). AFC was negatively correlated with normal fertilization rate (P<0.05). Conclusion AMH,AFC,FSH and age,but not E2,are crucial indexes for prediction of ovarian reactivity,especially FSH and age in predicting poor response as well as AMH and AFC in predicting high response. These five indexes can not be used for prediction of IVF-ET outcome.

invitrofertilization and embryo transfer; ovarian reserve; AMH; AFC; E2; FSH; age

2016-08-17

國家自然科學(xué)基金(30900729)

楊旭輝(1978—)，女，副高級(jí)職稱，主要從事輔助生殖、卵巢儲(chǔ)備研究，Email：yxhshy52@163.com ；通信作者：吳遠(yuǎn)菲(1975—)，女，主管護(hù)師，主要從事輔助生殖、卵巢儲(chǔ)備研究，Email：wuyuanfeifei@tom.com。

時(shí)間：2016-10-21 15:03:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20161021.1503.002.html

R714.8

A

1006-8783(2016)05-0647-07

10.16809/j.cnki.1006-8783.2016081701