袁芳，彭冉，梁虹藝，郭健雄，陳維勉，譚昌吉，袁進(jìn)

(1.廣東藥科大學(xué) 臨床藥學(xué)與藥事管理系，廣東 廣州 510006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 藥劑科/廣州市老年慢性患者合理用藥重點(diǎn)實驗室，廣東 廣州 510010)

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臨床藥學(xué)

外科手術(shù)患者圍術(shù)期磷酸肌酸鈉應(yīng)用評價

袁芳1，彭冉2，梁虹藝2，郭健雄2，陳維勉1，譚昌吉1，袁進(jìn)2

(1.廣東藥科大學(xué) 臨床藥學(xué)與藥事管理系，廣東 廣州 510006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 藥劑科/廣州市老年慢性患者合理用藥重點(diǎn)實驗室，廣東 廣州 510010)

目的 調(diào)查某院外科手術(shù)患者圍術(shù)期磷酸肌酸鈉應(yīng)用情況，以促進(jìn)其合理應(yīng)用。方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，按比例分別抽取某院6個外科2014年1月—2014年5月出院病歷950份，統(tǒng)計抽取病例中使用磷酸肌酸鈉的患者的性別、年齡、身高、體重、現(xiàn)病史、既往病史、臨床診斷、磷酸肌酸鈉使用劑量、頻次、療程、配伍藥物及溶媒以及患者用藥前的相關(guān)檢查等資料。結(jié)果 905例患者中，213例患者(22.4%)使用了磷酸肌酸鈉，其中159例(74.6%)為無指征用藥；單劑量、頻次及溶媒與說明書相符者僅24例(11.3%)，184例與其他藥物配伍使用，平均支出(805.79±599.57)元。結(jié)論 某院外科手術(shù)患者存在無適應(yīng)證使用磷酸肌酸鈉的情況，需加強(qiáng)干預(yù)管理，以促進(jìn)用藥合理性。

外科； 磷酸肌酸鈉； 圍術(shù)期； 合理用藥； 輔助治療

磷酸肌酸(phosphocreatine，PCr))是人體內(nèi)的活性物質(zhì)，專為ATP補(bǔ)充能量，在保護(hù)心肌細(xì)胞的同時可促進(jìn)ATP的再合成，作為一種新型心肌細(xì)胞保護(hù)劑，臨床上主要用于心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護(hù)心肌，缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常[1-2]。我國從1995年開始進(jìn)口意大利產(chǎn)注射用磷酸肌酸鈉(phosphocreatine sodium，PCrs)，2005年后，SFDA陸續(xù)批準(zhǔn)5家國產(chǎn)PCrs上市，其中?？谄媪λ帢I(yè)對PCrs重新包裝，推出“全方位細(xì)胞保護(hù)劑”概念，使得PCrs市場銷售呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的增長態(tài)勢，年平均增長率保持在30%左右。南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所出版的《中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍(lán)皮書》顯示，在心血管藥物(西藥)分類中，2010—2014年P(guān)Crs的市場份額排名分別為第3、2、3、2、1位，且在2014年中國醫(yī)院終端化學(xué)藥銷售額前10中排名第4。作為一種輔助治療藥物，瀏覽國內(nèi)文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)PCrs超適應(yīng)證使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。在外科領(lǐng)域，國內(nèi)常將 PCrs用于圍術(shù)期保護(hù)患者心臟，防止心臟傳導(dǎo)功能紊亂。本文通過分析某院外科住院患者PCrs的使用情況，查找使用中存在的問題，提出用藥警戒，以促進(jìn)PCrs的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用HIS，等比抽取2014年1—5月某院普通外科、泌尿外科、胸外科、肝膽外科、骨病關(guān)節(jié)科、脊柱外科住院病歷共計950份，統(tǒng)計抽樣患者PCrs的臨床使用情況。

1.2 分析方法

1.2.1 基本資料 采用Excel電子表格，統(tǒng)計各科室所抽取的病例中使用磷酸肌酸鈉的患者的性別、年齡、身高、體重、現(xiàn)病史、既往病史、臨床診斷、PCrs的使用劑量、頻次、療程、配伍藥物、溶媒以及患者用藥前的相關(guān)檢查等內(nèi)容，計算PCrs的使用率。

1.2.2 用藥指征 分析患者的既往史、現(xiàn)病史、臨床診斷及實驗室檢測指標(biāo)判斷PCrs是否有用藥指征。實驗室檢查包括心肌酶譜、心梗3項等，影像學(xué)檢查、心臟超聲、心電圖等。若患者檢查資料中任意一項出現(xiàn)異常，或患者雖未作檢查但有心臟病既往史或現(xiàn)病史的，即認(rèn)為患者有用藥指征。

1.2.3 用法 PCrs用法按照藥品說明書規(guī)定：每次1 g，以注射用水、0.9%NaCl注射液、5%葡萄糖注射液溶解后在30～45 min內(nèi)靜脈滴注，每日1～2次。劑量、頻次、溶媒3項均與說明書規(guī)定符合者判斷為用法正確。

1.2.4 費(fèi)用 統(tǒng)計輸注PCrs時與其配伍的藥品數(shù)量，計算每位患者住院期間使用PCrs與溶媒的費(fèi)用、平均費(fèi)用及占總藥費(fèi)的比例。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有213例患者住院期間使用了注射用PCrs，其中男性111例，女性102例；年齡最小3 a，最大88 a，平均(48.1±16.0)a；體重指數(shù)最小14.3，最大36.4，平均(22.3±3.6)；住院天數(shù)最短2 d，最長41 d，平均(11.7±7.9) d。

2.2 PCrs使用率

905例患者中，213例(22.4%)使用了PCrs，其中54例心電圖、心臟B超或心肌酶譜存在一項或多項異常，初步判斷心肌可能存在缺血缺氧改變，其余159例(74.6%)為無指征用藥。

2.3 PCrs使用分析

鑒于PCrs說明書對療程未作說明，按照說明書推薦用法，僅考察劑量、頻次和溶媒3項內(nèi)容，PCrs使用與說明書一致率僅為11.3%。存在的主要問題為溶媒選擇欠合理和單劑量偏高。見表1。

表1 磷酸肌酸鈉用法分析Table 1 Usage of phosphocreatine sodium in patients

與PCrs配伍的藥物多為輔助治療用藥，包括：三磷酸胞苷二鈉、門冬氨酸鳥氨酸、復(fù)合輔酶、氯化鉀、12種復(fù)合維生素、還原型谷胱甘肽、核糖核酸Ⅱ等。其中聯(lián)用品種最多為4種。

表2 磷酸肌酸鈉聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計

Table 2 Usage of phosphocreatine sodium combined with other drugs

聯(lián)用品種數(shù)/種例數(shù)/例比例/%420.94362.8229444.1318238.5002913.62

注：“0”代表除溶媒外，未聯(lián)用其他品種；“1”代表聯(lián)用了1個品種，以此類推。

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

僅計算PCrs和溶媒，日費(fèi)用最少66.08元，最高517.23元，平均(281.69±96.17)元；考慮到療程，患者住院期間PCrs最少花費(fèi)118.61元，最多3 546.70元，平均(805.79±599.57)元。同期這6個科室住院患者人均藥費(fèi)為11 240.14元，PCrs費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例為7.17%。

3 討論

3.1 PCrs的藥理作用

PCr作為人體內(nèi)源性的高能化合物，主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官或組織中，其主要的生理作用為：①它對ATP起緩沖作用。上述器官和組織在生命活動過程中所消耗的大量ATP由PCr來補(bǔ)充，PCr維持ATP濃度的恒定是通過下面的可逆反應(yīng)來完成的：ATP+Cr←肌酸激酶→ADP+PCr；②它是ATP分子中高能磷酸基團(tuán)傳遞的載體，線粒體所生成ATP分子的高能磷酸基團(tuán)在細(xì)胞質(zhì)中向耗能部位傳遞就是以胞質(zhì)中的PCr為載體，在肌酸激酶的作用下在耗能部位將ADP轉(zhuǎn)變成ATP，從而提供能量。在缺血再灌注損傷中，PCr通過改善缺血心肌的能量狀態(tài)，維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)微循環(huán)來保護(hù)心肌細(xì)胞；同時，也通過保持線粒體膜的穩(wěn)定性，減少線粒體內(nèi)鈣超載等來發(fā)揮線粒體保護(hù)作用。

3.2 PCrs的適應(yīng)證

目前，在國內(nèi)PCr廣泛用于心力衰竭[3]、冠心病[4]、心肌炎[5]、腦梗死[6]、外科手術(shù)[7-8]等疾病的輔助治療。國內(nèi)外研究證實，在心臟停搏液中外源性加入PCrs，可為心肌細(xì)胞提供能量，減少心肌缺血/再灌注損傷[9-10]。但將PCrs作為心肌保護(hù)劑應(yīng)用于心血管疾病和外科手術(shù)常規(guī)預(yù)防用藥，尚無明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2011年荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科Horjus教授系統(tǒng)評價了肌酸或肌酸類似物對心衰、冠心病、心?；颊叩寞熜Вl(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，輔以肌酸或肌酸類似物治療，無論口服、肌注或靜脈給藥，無論劑量大小或療程長短，與安慰劑相比，無明確證據(jù)表明肌酸或肌酸類似物對降低患者死亡率、改善心梗及射血分?jǐn)?shù)上比安慰劑更有效[11]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在某院外科，即使放寬用藥指征，尚有74.6%的手術(shù)患者為無指征用藥，若嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的適應(yīng)證用藥，將會使患者藥費(fèi)平均下降7%左右。

3.3 PCrs的安全性

PCrs的濫用容易誘發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生，雖然多年的臨床應(yīng)用證實了該藥安全性較高，但是從其生產(chǎn)工藝不難發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，如化學(xué)合成法中有重金屬鋇殘留，酶合成法中外源性酶、病毒等容易導(dǎo)致過敏等。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)PCrs臨床使用上，79.8%的患者溶媒選擇欠合理，66.20%單劑量超過了1.5 g，47.89%聯(lián)用了2種以上藥品，PCrs使用與說明書不一致率高達(dá)88.7%。文獻(xiàn)報道PCrs快速靜脈注射會引起血壓下降，大量攝入影響鈣和嘌呤代謝[12]。因此臨床用法不合理，將增高PCrs的不良反應(yīng)發(fā)生率，也增加了醫(yī)療風(fēng)險。

3.4 PCrs的經(jīng)濟(jì)性

PCrs的濫用也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者住院期間PCrs平均花費(fèi)805.79元，最高達(dá)3 546.70元。造成PCrs費(fèi)用高漲的主要原因包括療程過長和溶媒選擇不當(dāng)。PCrs說明書規(guī)定溶媒包括注射用水、0.9%NaCl注射液、5%葡萄糖注射液，這3種溶媒費(fèi)用在10元以下/次，而若選用18種氨基酸注射液和醋酸鈉林格注射液，則溶媒費(fèi)用接近300元/次。雖然PCrs說明書未對療程作出嚴(yán)格規(guī)定，但是，臨床醫(yī)生若短程用藥和選擇合適的溶媒，將大大減少患者住院期間PCrs的費(fèi)用。

總之，磷酸肌酸鈉作為一種心肌能量補(bǔ)充劑，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其外科手術(shù)預(yù)防用藥的有效性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某院外科PCrs臨床使用存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)、用量和用法不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，今后應(yīng)加強(qiáng)磷酸肌酸鈉的臨床用藥警戒，促進(jìn)PCrs的合理使用。

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(責(zé)任編輯：王昌棟)

Analysis of phosphocreatine sodium use during perioperative period in surgical department

YUAN Fang1,PENG Ran2,LIANG Hongyi2,GUO Jianxiong2,CHEN Weimian2,TAN Changji1,YUAN Jin2

(1.DeparatmentofClinicalPharmacyandPharmacyAdministration,SchoolofPharmacy,GuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510006,China; 2.DepartmentofPharmacy,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,GuangzhouKeyLaboratoryofRationalDrugUsefortheElderlywithChronicDisease,Guangzhou510010,China)

Objective To analyze the phosphocreatine sodium (PCrs) use in surgical departments for rational drug application. Methods 950 inpatients from six surgical departments were sampled at a certain proportion from January to May 2014,in which patients used PCrs were statistically analyzed according to PCrs dose,usage,solvent,diagnosis,and laboratory examinations,etc. Results Among 950 cases,213 cases (22.4%) were used PCrs,in which 159 cases (74.6%) had no indications. 24 cases’ PCrs usage met with the instruction and 184 cases were treated by PCrs combined with other drugs. The medical expenses of PCrs were 805.79±599.57 yuan on average. Conclusion Unreasonable use of phosphocreatine sodium exists in surgical departments,which should be further managed for rational drug use.

surgical department; phosphocreatine sodium; perioperative period; rational drug use; add-on therapy

2016-06-29

廣州市科技計劃項目(201509010012)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項目(A2015585);廣東藥科大學(xué)青年教師科研培育基金

袁芳，女，講師，博士， 主要從事臨床藥學(xué)與藥事管理教學(xué)工作，Email: gdpufredayuan@163.com;通信作者：袁進(jìn)，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，Email:yuanjin-888@163.com。

時間：2016-09-29 11:40

http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20160929.1140.002.html

R982

A

1006-8783(2016)05-0625-04

10.16809/j.cnki.1006-8783.2016062901