張麗麗　石琳　祝安慧　仲揮　王玉鳳　王斌　趙運(yùn)濤　張建強(qiáng)　易忠

100049北京，航天中心醫(yī)院心臟中心(張麗麗、石琳、王斌、趙運(yùn)濤、張建強(qiáng)、易忠)，100191北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科(祝安慧)，100049北京，航天中心醫(yī)院超聲科(仲揮、王玉鳳)

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·臨床研究·

64排螺旋CT與經(jīng)食道超聲對房顫患者左房血栓的檢測

張麗麗石琳祝安慧仲揮王玉鳳王斌趙運(yùn)濤張建強(qiáng)易忠

100049北京，航天中心醫(yī)院心臟中心(張麗麗、石琳、王斌、趙運(yùn)濤、張建強(qiáng)、易忠)，100191北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科(祝安慧)，100049北京，航天中心醫(yī)院超聲科(仲揮、王玉鳳)

【摘要】目的探討64排螺旋CT(64SCT)掃描對房顫患者左房血栓的檢測價(jià)值。方法選擇2009年1月至2015年2月就診于我院心臟診療中心擬行房顫射頻消融術(shù)的房顫病例，行64SCT肺靜脈檢查及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)，并將64SCT與TEE檢測左房或左心耳血栓的結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果共計(jì)入選資料完整的房顫患者89例，以TEE作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其中75例64SCT掃描與TEE診斷相符，診斷符合率為84.27%(75/89)。64SCT檢測左房或左心耳血栓的診斷特異度為98.48%(65/66)，診斷靈敏度為43.48%(10/23)，陽性預(yù)測值為90.91%(10/11)，陰性預(yù)測值為83.33%(65/78)，陽性似然比為28.70，陰性似然比為0.57。兩者進(jìn)行配對設(shè)計(jì)McNemar χ2檢驗(yàn)，P=0.014，統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不能認(rèn)為兩者的檢測效果相同。結(jié)論64SCT掃描對房顫患者左房或左心耳血栓檢測的特異度高，對左房或左心耳血栓診斷具有重要價(jià)值。但64SCT檢查左房或左心耳血栓的敏感性不夠，在房顫射頻消融術(shù)前不能完全代替經(jīng)食道心臟超聲預(yù)測左房或左心耳血栓。

【關(guān)鍵詞】房顫；左房血栓；左心耳血栓；64排螺旋CT；經(jīng)食道心臟超聲

Fund program：Scientific research subject of aerospace center hospital(2011004)

左房(left atrial, LA)或左心耳(left atrial appendage, LAA)內(nèi)血栓形成是房顫消融術(shù)的絕對禁忌證[1-2]。術(shù)前識(shí)別患者LA/LAA內(nèi)是否存在血栓尤為重要，目前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)是檢查LA/LAA血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而TEE是一種相對有創(chuàng)的檢查技術(shù)，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。部分患者難以耐受，且部分患者受制于攜帶乙肝病毒、食道狹窄、配合不佳等因素?zé)o法完成食道超聲檢查。因此，臨床上探尋一種無創(chuàng)而又可靠的LA/LAA血栓檢測方法有重要意義。

近年來多層螺旋CT發(fā)展迅速，心房顫動(dòng)患者在進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)前常用此方法評價(jià)肺靜脈和左心房的形態(tài)。64排螺旋計(jì)算機(jī)斷層成像(64 slice spiral CT, 64SCT)因其無創(chuàng)性，且能清晰地顯示肺靜脈、心房、心耳的解剖及其內(nèi)部的血栓，逐漸應(yīng)用于房顫患者LA/LAA血栓的檢測。

本研究旨在應(yīng)用64SCT檢測導(dǎo)管射頻消融術(shù)前房顫患者LA/LAA血栓情況，并以TEE作為參照標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)應(yīng)用64SCT檢測LA/LAA血栓的臨床價(jià)值，并探討導(dǎo)致兩者準(zhǔn)確性存在差異的可能原因。

1對象和方法

1.1研究對象

選擇2009年1月至2015年2月就診于航天中心醫(yī)院心臟中心擬行房顫射頻消融術(shù)的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者共89例，手術(shù)前均常規(guī)接受了64SCT和TEE檢查。其中陣發(fā)性房顫84例(94.38%)，入院后陣發(fā)性房顫均已轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)性房顫5例(5.62%)；男性54例(60.67%)，女性35例(39.33%)；年齡37～78歲，平均年齡62.72(62.7±10.8)歲；房顫病程(39.34±57.86)個(gè)月。房顫合并的基礎(chǔ)疾病包括高血壓病52例(58.43%)、冠心病31例(34.83%)、心肌病3例(3.37%)、風(fēng)濕性心臟病1例(1.12%)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心房前后徑為(36.44±5.89)mm。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

不能耐受TEE檢查，丙肝或乙肝患者無法行TEE檢查，腎功能明顯異常，碘劑過敏，TEE檢查未成功者，嚴(yán)重心肺功能不全的患者。

1.3研究方法

所有患者在入院后擬行房顫射頻消融手術(shù)前均行64SCT肺靜脈掃描，采集左心房圖像，同一天進(jìn)行TEE檢查以排除LA/LAA血栓。進(jìn)行CT檢查和進(jìn)行TEE檢查的醫(yī)生對對方的檢查結(jié)果均不知情。

超聲檢查儀器為HP Sonos 5500型彩色多普勒血流顯像儀，多平面經(jīng)食管探頭，頻率4～7 MHz，增益調(diào)制適當(dāng)水平。檢查時(shí)，首先清晰的顯示LA/LAA，之后于多個(gè)角度及不同的深度行0～180°連續(xù)掃查。TEE由2名資深超聲醫(yī)生共同進(jìn)行檢查診斷，若該兩名醫(yī)生對診斷有爭議則請另一名超聲醫(yī)生共同研討得出結(jié)論。TEE血栓形成定義為LA/LAA內(nèi)探及團(tuán)塊狀實(shí)質(zhì)性回聲，除外梳狀肌影像和自發(fā)超聲顯影(spontaneous echo contrast, SEC)。

64SCT檢查使用GE公司的 LightSpeed VCT/XT 64SCT機(jī)，雙筒高壓注射器。選擇肘正中靜脈為注射血管，對比劑為碘海醇(350 mg I/ml)，監(jiān)測基準(zhǔn)層面選擇在氣管隆嵴水平，將興趣區(qū)(region of interest, ROI) 選在主肺動(dòng)脈內(nèi)，ROI大小為所選主肺動(dòng)脈面積1/2以上。造影劑注射速率5 ml/s，總量60 ml，隨后以相同速率注射生理鹽水30 ml，采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，設(shè)置閾值為80 HU，達(dá)到閾值后觸發(fā)掃描，管電壓120 kV，電流450 mA，管球旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/排，螺距0.938，矩陣512×512，層厚0.625 mm，間距0.625 mm。掃描結(jié)束將圖像傳至ADW 4.4工作站進(jìn)行圖像重建。LA/LAA血栓形成定義為注射造影劑后，LA/LAA顯示局部出現(xiàn)充盈缺損，而又區(qū)別于梳狀肌之影像。不同評閱者對64SCT血栓診斷的認(rèn)同一致。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1經(jīng)食道心臟超聲檢查結(jié)果

89例房顫患者均獲得可用于診斷的圖像(表1)。其中，74.16%(66/89)表現(xiàn)為LA/LAA正常，25.84%(23/89)表現(xiàn)為LA/LAA內(nèi)血栓(圖1)，血栓大小為0.5 cm×0.8 cm～6.0 cm×0.7 cm。

表1　64SCT在LA/LAA血栓檢查結(jié)果與

圖1　A為64SCT增強(qiáng)圖像示左心耳弧形低密度充盈缺損(箭頭處)。 B為TEE示同一患者左心耳回聲增強(qiáng)(箭頭處)，提示血栓形成

2.264SCT檢查結(jié)果

89例房顫患者均獲得可用于診斷的64SCT圖像(表1)。其中，87.64%(78/89)64SCT檢查結(jié)果表現(xiàn)為LA/LAA正常，12.36%(11/89)表現(xiàn)為LA/LAA內(nèi)血栓(圖2)。

圖2　A為64SCT增強(qiáng)圖像示左心耳正常。B為TEE示同一患者左心耳條狀回聲增強(qiáng)(箭頭處)，提示血栓形成

2.364SCT與經(jīng)食道心臟超聲檢查結(jié)果比較分析

在89例患者中，共有75例患者64SCT與TEE檢查結(jié)果一致，14例兩種診斷結(jié)果不符，其中1例64SCT診斷為血栓而TEE診斷正常，13例CT診斷為正常而TEE診斷為血栓。64SCT與經(jīng)食道心臟超聲檢查的診斷符合率為84.27%。64SCT檢測LA/LAA血栓的診斷特異性為98.48%，診斷靈敏度為43.48%，陽性預(yù)測值為90.91%，陰性預(yù)測值為83.33%，陽性似然比為28.70，陰性似然比為0.57。兩者進(jìn)行配對設(shè)計(jì)四格表χ2檢驗(yàn)，P=0.014，統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不能認(rèn)為兩者的檢測效果相仿。

2.4房顫類型對血栓檢出的影響

對64SCT檢查正常，而食道超聲檢查提示LA/LAA血栓的13例患者中持續(xù)性房顫患者占4例,陣發(fā)性房顫占9例，在64排CT均血栓檢出陽性的患者中，均為陣發(fā)性房顫患者，陣發(fā)性房顫在行CT時(shí)均已轉(zhuǎn)復(fù)。提示房顫心律不齊本身可能會(huì)影響64SCT對LA/LAA血栓的檢出率。但本研究樣本中持續(xù)性房顫患者比較少，僅有5例，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

3討論

LA/LAA內(nèi)血栓形成是房顫射頻消融術(shù)的禁忌證。為避免不必要的血栓風(fēng)險(xiǎn)，消融術(shù)前常規(guī)行TEE檢查確定患者是否存在LA/LAA血栓。研究顯示，中國僅48.2%的瓣膜性房顫患者和7.1%的非瓣膜性房顫患者服用華法林抗凝[4]，基于如此低的抗凝藥物服用率，導(dǎo)管射頻消融術(shù)前更應(yīng)常規(guī)檢測LA/LAA血栓。本研究TEE檢出LA/LAA內(nèi)血栓的發(fā)生率為25.84%(23/89)，國外較大樣本研究報(bào)道房顫患者左房血栓檢出率為6.4%[5]，本研究高于國外研究報(bào)道，考慮除與樣本量偏小可能存在偏倚有關(guān)，更可能與我國房顫患者抗凝藥物應(yīng)用率低有關(guān)。TEE是臨床上心房血栓檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于檢測操作中需要配合鎮(zhèn)靜及局部麻醉，將超聲探頭插入患者食道中，TEE仍不能稱為完全無創(chuàng)的檢查，這導(dǎo)致部分患者不能很好地配合或耐受TEE檢查。而TEE檢測的禁忌證及引起的消化道并發(fā)癥如消化道潰瘍、穿孔，也限制了TEE在部分房顫患者血栓檢測中的應(yīng)用[6]。同時(shí)，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。這使得無創(chuàng)的、客觀而又準(zhǔn)確的心房血栓篩查方式成為潛在的需求。

射頻消融術(shù)前要多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)確定左心房形態(tài)和肺靜脈出口情況[7]。MSCT還可通過發(fā)現(xiàn)LA/LAA內(nèi)充盈缺損而判斷血栓的存在，提示MSCT有望在一次掃描中無創(chuàng)的完成對LA/LAA血栓的檢測和對肺靜脈、左心房形態(tài)的觀察，成為TEE重要的補(bǔ)充性檢測手段。然而，關(guān)于MSCT診斷LA/LAA血栓的敏感性等分析各家報(bào)道不一[8-11]。有學(xué)者認(rèn)為，與TEE相比，MSCT對房顫導(dǎo)管消融術(shù)前患者心房血栓篩查的敏感度相近[8]。高鵬[9]對比研究16SCT和TEE在60例房顫患者中血栓檢測陽性率，TEE檢測發(fā)現(xiàn)6例左房血栓，16SCT檢測結(jié)果與之吻合。以TEE為檢測心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。王小紅等[10]采用64SCT對72例房顫患者進(jìn)行血栓檢測，發(fā)現(xiàn)64SCT檢測的敏感度為100%，特異度為95.4%。然而叢濤等[11]以TEE檢測為準(zhǔn)，采用16SCT篩選LA/LAA 血栓的敏感度為28.6%，特異性為99.1%。與叢濤等[11]的研究結(jié)果相類似，本實(shí)驗(yàn)組對比研究64SCT和TEE對房顫患者血栓篩查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)64SCT的檢測LA/LAA血栓的敏感度低，特異度高。在臨床工作中，64SCT診斷血栓的特異度高，對于不耐受TEE檢查或TEE存在禁忌證的患者，可以作為LA/LAA血栓的初篩方法，如CT發(fā)現(xiàn)血栓，不宜手術(shù)，則可減少TEE的檢查，從而減少了相應(yīng)患者的痛苦。

本研究中，共有13例患者TEE檢查示LA/LAA內(nèi)存在血栓而MSCT未診斷。提示MSCT檢測LA/LAA血栓存在假陰性。TEE顯示患者LA/LAA內(nèi)的血栓有較大的變形性，活動(dòng)度較大，回聲均勻，隨著心室收縮和舒張，心耳內(nèi)的血流可將其部分沖開，故考慮其正處于血栓初步形成的階段，尚未完全形成固態(tài)。而在MSCT檢測時(shí)，少許血流可充盈至血栓之中，表現(xiàn)為LA/LAA內(nèi)造影劑延遲顯像，并未顯示顯著的充盈缺損，故未診斷為血栓形成。另一個(gè)可能原因是TEE的假陽性。由于左心耳形態(tài)復(fù)雜，呈彎曲度較大的螺旋形，且分支及梳狀肌較多，TEE可將細(xì)小的分支或梳狀肌誤認(rèn)為血栓。同時(shí)，TEE檢查時(shí)，不同檢查者之間的分歧多數(shù)產(chǎn)生于該部位，因此，也不排除TEE對患者的診斷結(jié)果為假陽性。

本研究結(jié)果提示，64SCT診斷血栓的特異性較強(qiáng)，一旦診斷有血栓，即便食道超聲未診斷LA/LAA血栓，也不宜行房顫射頻消融治療；但64SCT診斷LA/LAA血栓(尤其新鮮血栓)的敏感性較低，患者的房顫心律和心率偏快也在一定程度上影響成像質(zhì)量。而將來隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，其診斷準(zhǔn)確性有望得到提升。同時(shí)，本組研究樣本數(shù)偏小可能帶來一定偏差，仍需要進(jìn)一步的大規(guī)模試驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)。

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(本文編輯：周白瑜)

Detection of thrombus in the left atrial by 64-slice CT compared to transesophageal echocardiographyZhangLili,ShiLin,ZhuAnhui,ZhongHui,WangYufeng,WangBin,ZhaoYuntao,ZhangJianqiang,YiZhong

Heartcenter,AerospaceCentralHospital, 100049Beijing,China(ZhangLL,ShiL,WangB,ZhaoYT,ZhangJQ,YiZ);DepartmentofRadiology,PekingUniversityThirdHospital,100191Beijing,China(ZhuAnhui);DepartmentofUltrasound,AerospaceCentralHospital, 100049Beijing,China(ZhongH，WangYF)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of 64-slice spiral CT (64SCT) scan in detecting thrombi in the left atrial or left atrial appendage (LAA) in patients with atrial fibrillation. MethodsWe included atrial fibrillation cases admitted in the department of cardiology of Aerospace Center Hospital from January 2009 to February 2015. There were 89 cases of atrial fibrillation patients received both 64SCT and transesophageal echocardiography (TEE) examination after admitted. The results of 64SCT and TEE were compared and analyzed. ResultsIn the 89 patients with atrial fibrillation enrolled, taking TEE as the gold standard, the results of 75 cases of 64SCT were consistent with the diagnosis of TEE in 84.27%(75/89). The diagnostic specificity of 64SCT for the detection of thrombus in the left atrial or left atrial appendage was 98.48%(65/66), the diagnostic sensitivity was 43.48% (10/23), the positive predictive value was 90.91%(10/11), the negative predictive value was 83.33%(65/78), the positive likelihood ratio was 28.7, and the negative likelihood ratio was 0.57. However, after analysis, the result of McNemar χ2 test showed P=0.014, statistically, less than 0.05, which means the 64SCT can not replace TEE. Conclusions64SCT scan is a promising noninvasive examination in the detection of left atrial or left atrial appendage thrombi in patients with atrial fibrillation. However in the atrial fibrillation radiofrequency catheter ablation, the sensitivity of 64SCT is not enough, can not completely replace the TEE in the left atrial or left atrial appendage thrombus assessment.

【Key words】Atrial fibrillation;Left atrial thrombus;Left atrial appendage thrombus；64 slice spiral CT;Transesophageal echocardiography

(收稿日期:2015-11-10)

Corresponding author:Yi Zhong,Email: yzmed@sina.com

基金項(xiàng)目：航天中心醫(yī)院院級課題(2011004)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.011

通訊作者：易忠，Email: yzmed@sina.com