何揚(yáng)利　曾敏　吳智勇　鄭茵　蒙緒卿　符秀虹　陳積雄　王萍　劉肖君

作者單位：570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)

?

·臨床研究·

非瓣膜性心房顫動(dòng)伴急性腦梗死患者血漿腦利鈉肽水平與CHADS2評分的關(guān)系

何揚(yáng)利曾敏吳智勇鄭茵蒙緒卿符秀虹陳積雄王萍劉肖君

作者單位：570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)

【摘要】目的了解非瓣膜性心房顫動(dòng)伴急性腦梗死患者血漿腦利鈉肽(BNP)水平與CHADS2評分的關(guān)系。方法對2013年10月至2014年10月入住我院的208例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者按是否合并急性腦梗死分為急性腦梗死及非急性腦梗死組，測定BNP水平并進(jìn)行CHADS2評分調(diào)查，分析兩組BNP水平差異及BNP與CHADS2的關(guān)系。結(jié)果(1)非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死組BNP水平[(2 866.9±4 130.3)ng/L]較非急性腦梗死組[(1 494.8±2 801.8)ng/L]明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)隨著CHADS2評分的增高，BNP逐漸升高，行相關(guān)分析，并在校正年齡后，BNP水平與CHADS2仍呈正相關(guān)(r=0.212，P<0.01)。結(jié)論BNP水平與CHADS2評分具有相關(guān)性，與非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦栓塞的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；腦梗死；利鈉肽，腦；CHADS2

Fund program：Health and Family Planning Commission of Hainan Province (13A200003)

根據(jù)心房顫動(dòng)指南，目前使用CHADS2評分進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估。由于CHADS2僅僅根據(jù)臨床病史上的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，缺少生化標(biāo)志物方面指標(biāo)。由此，國內(nèi)外興起對尋找預(yù)測心房顫動(dòng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的生化標(biāo)志物的研究。腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種心臟和腦分泌的循環(huán)激素，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)BNP與心房顫動(dòng)本身、栓塞也有關(guān)系。因此本課題對此展開調(diào)查，進(jìn)一步明確BNP與經(jīng)典心房顫動(dòng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的CHADS2評分的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1研究對象

選擇2013年10月至2014年10月入住我院的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者為研究對象。共入選208例，其中男性148例，女性60例，年齡在36～96歲之間，平均(72.9±9.8) 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全，有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、嚴(yán)重外傷、急性感染等應(yīng)激情況者；肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病，急性左心衰竭、急性心肌梗死、結(jié)締組織疾病等。

1.2方法

1.2.1研究分組根據(jù)是否合并急性腦梗死分為急性腦梗死組和非急性腦梗死組。其中非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死的患者92例，非急性腦梗死116例。

1.2.2臨床調(diào)查CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)[1]是根據(jù)年齡、是否有糖尿病、高血壓、心力衰竭及腦卒中等進(jìn)行評估，其中年齡≥75歲記1分，合并高血壓記1分，合并2型糖尿病記1分，充血性心力衰竭記1分，既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中記2分。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查所有入選對象的CHADS2分值。

1.2.3生化指標(biāo)所有入選對象入院2 d內(nèi)抽取靜脈血，所有標(biāo)本隨實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作分析測定血肌酐、BNP指標(biāo)。采用羅氏E411電化學(xué)發(fā)光分析儀和BNP診斷試劑盒(羅氏檢測試劑盒)檢測血清BNP水平。

1.2.4心臟指標(biāo)應(yīng)用飛利浦IE33彩超對入選對象行心臟彩超了解舒張末期左心房、右心房內(nèi)徑(前后徑)大小及左心室縮短分?jǐn)?shù)(FS)，射血分?jǐn)?shù)(EF)等心功能指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組基線臨床資料及BNP水平

非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死組較非急性腦梗死組的年齡、肌酐、心房內(nèi)徑大小及心功能等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死組BNP較非急性腦梗死組明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2CHADS2評分與BNP水平的趨勢檢驗(yàn)

隨著CHADS2評分的增高，BNP逐漸升高(F=2.741，P=0.02)(表2)。

2.3BNP與CHADS2評分等行直線相關(guān)分析

對BNP與CHADS2評分、年齡、左右心房直徑大小、肌酐及EF、FS進(jìn)行直線相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)BNP與CHADS2評分及年齡呈正相關(guān)(r=0.292，r=0.174，均為P<0.05)。校正年齡因素后，BNP與CHADS2評分仍呈正相關(guān)(r=0.212，P<0.01)。見表3。

3討論

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，可引起一系列臨床癥狀，其中最常見的并發(fā)癥之一是腦卒中。Framingham研究[2]表明，心房顫動(dòng)是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中,缺血性卒中的年發(fā)生率(約5%)是非心房顫動(dòng)患者的2～7倍，并有很高的致殘、致死率，給社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，心房顫動(dòng)導(dǎo)致腦卒中治療成本每年達(dá)到49億人民幣(約8億美元)[3-4]。根據(jù)我國的心房顫動(dòng)抗凝專家共識[2]，預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為心房顫動(dòng)患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。因此，選擇合適的方法對心房顫動(dòng)患者進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估尤其重要。

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者例數(shù)年齡(歲)血肌酐(μmol/L)左房內(nèi)徑(mm)右房內(nèi)徑(mm)FS(%)EF(%)BNP(ng/L)急性腦梗死組9274.4±8.886.9±31.544.7±6.739.7±6.834.4±6.463.1±9.62866.9±4130.3非急性腦梗死組11671.8±10.589.1±31.744.6±6.939.9±5.734.9±5.763.8±7.91494.8±2801.8t值-1.8740.5010.108-0.1920.5090.472-2.847P值0.0620.6170.9140.8480.6110.6380.005

表2　CHADS2評分與BNP關(guān)系

表3　BNP與CHADS2評分、年齡、左右心房內(nèi)徑大小、

目前常常使用CHADS2評分[1]進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估。這個(gè)評分表格是根據(jù)一些臨床病史上的危險(xiǎn)因素諸如年齡、是否有糖尿病、高血壓、心力衰竭及腦卒中等進(jìn)行評估，并根據(jù)數(shù)值來決定抗栓方案。雖然評分簡便易行，但其標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，僅是簡單的是或否來確定分值，未對心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、心力衰竭的病程、控制程度及左心房大小做相應(yīng)細(xì)化，而這些因素在栓塞事件中亦起著不少作用，因此單一的CHADS2評分在心房顫動(dòng)抗凝方面可能會存在局限。若能將生化指標(biāo)和CHADS2評分相結(jié)合，對指導(dǎo)抗凝方案選擇上，可能會更加準(zhǔn)確可靠。目前國際上對用來預(yù)測心房顫動(dòng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物多關(guān)注在BNP、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6水平等[5]，其中BNP則是最為期待的一個(gè)生化標(biāo)志物。

BNP是一種心臟分泌的循環(huán)激素,關(guān)于BNP對心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值已得到充分的肯定，但除此之外，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)BNP與心房顫動(dòng)本身也有關(guān)系[6]。Tuinenburg等[7]研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)能夠引起前BNP及利鈉肽受體A (natriuretic peptide receptor type-A,NPR-A)的mRNA在心房表達(dá)的增加，BNP濃度與心房顫動(dòng)的類型如陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、永久性心房顫動(dòng)有著密切關(guān)系[8]。Shimizu等[9]研究了心房顫動(dòng)血栓栓塞事件與BNP升高的關(guān)系，該研究選擇34個(gè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行食道超聲和BNP水平檢測，13例患者有血栓栓塞史或經(jīng)食道心臟彩超的血栓陽性證據(jù)，21例患者為血栓陰性組，結(jié)果顯示，栓塞組BNP水平明顯升高, 左心耳血流速度明顯降低，持續(xù)變量的多元回歸分析BNP為血栓形成的顯著預(yù)測因子。Okada等[10]入選了67例心房顫動(dòng)且伴7 d內(nèi)發(fā)作缺血性卒中或TIA的患者，根據(jù)左心房內(nèi)有無血栓分為兩組，其中有左心房血栓組患者BNP明顯升高。Chaudhuri等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平升高是心原性腦卒中的一個(gè)獨(dú)立標(biāo)志物。

本研究顯示，非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死組BNP均值較普通非瓣膜性心房顫動(dòng)的BNP均值升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是心房顫動(dòng)時(shí)的心房率達(dá)350～700次/min，心房失去有效的機(jī)械收縮，血流緩慢且心房擴(kuò)張，從而導(dǎo)致左房局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂。左房血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重了心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu),導(dǎo)致心房牽張及容量負(fù)荷過重,因此BNP釋放增加相關(guān)，而心房的重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)紊亂又容易引起左房血栓，并導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。

在未予抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，CHADS2評分為0～6分者年卒中發(fā)病率分別為1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%、18.2%[1]，提示隨著CHADS2分值越高，卒中發(fā)生率隨之升高，而本研究中，非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死組BNP值與CHADS2的方差分析及相關(guān)分析提示BNP值與CHADS2呈正相關(guān)，CHADS2分值越高，相應(yīng)的BNP值越高。與Maruyama 等[12]的研究相似。

結(jié)合本研究及國內(nèi)外的研究[13-14]，提示BNP與CHADS2呈正相關(guān)，因本研究及其他的相關(guān)研究中BNP的測定都在血栓形成后[15], 故BNP對心房顫動(dòng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2006, 114(7): e257-354. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177292.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志，2012,51(11):916-921. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.11.026.

Cardiovascular Disease Branch of Chinese Medical Association. Atrial fibrillation anticoagulation therapy for Chinese expert consensus [J].Chin J Intern Med, 2012,51(11):916-921.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.11.026.

[3] Benjamin EJ，Wolf PA，D′Agostino RB，et al．Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J]．Circulation，1998，98(10)：946-952.DOI： 10.1161/01.CIR.98.10.946.

[4] 張蓮，殷春悅，胡善聯(lián). 我國心房纖顫的疾病負(fù)擔(dān)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(12):5-7. DOI：10.7664/CHE20131201.

Zhang L, Yin CY， Hu SL.The illness burden brought by atrial fibrillation in China[J]. Chin Health Economics， 2013，32(12)：5-7.DOI：10.7664/CHE20131201.

[5] Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A, et al. Biomarkers in atrial fibrillation: a clinical review[J]. Eur Heart J， 2013, 34(20):1475-1480.DOI: 10.1093/eurheartj/eht024.

[6] Lewicka E, Dudzińska-Gehrmann J, D?browska-Kugacka A, et al.Plasma biomarkers as predictors of recurrence of atrial fibrillation[J]. Pol Arch Med Wewn, 2015,125(1):424-433.DOI: 10.1136/openhrt-2014-000182.

[7] Tuinenburg AE, Brundel BJ, Van Gelder IC, et al. Gene expression of the natriuretic peptide system in atrial tissue of patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J]. J cardiovasc Electrophysiol, 1999,10(6): 827-835. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1999.tb00263.x.

[8] Wozakowska-Kapon B, Opolski G, Herman Z，et al. Natriuretic peptides in patients with atrial fibrillation[J].Cardiol J, 2008,15(15):2824-2828.DOI:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20132834.

[9] Shimizu H, Murakami Y, Inoue S, et al. High plasma brain natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thromboembolism in patients with nonvalvul aratrial fibrillation[J]. Stroke, 2002, 33(4): 1943-1944. DOI: 10.1161/hs0402.105657.

[10] Okada Y, Shibazaki K, Kimura K，et al. Brain natriuretic peptide is a marker associated with thrombus in strokepatients with atrial fibrillation[J].J Neurol Sci, 2011(1-2):86-89. DOI: 10.1016/j.jns.2010.10.017.

[11] Chaudhuri JR, Sharma VK, Mridula KR，et al. Association of plasma brain natriuretic peptide levels in acute ischemic stroke subtypes and outcome[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015,24(2):485-491.DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.09.025.

[12] Maruyama K, Shiga T, Iijima M, et al.Brain natriuretic peptide in acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014，23(5):967-972. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.08.003.

[13] Doukky R, Gage H, Nagarajan V, et al. B-type natriuretic peptide predicts left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Echocardiography, 2013, 30(8):889-895.DOI: 10.1111/echo.12169.

[14] 王麗麗, 劉強(qiáng), 趙有生，等.血清N-末端腦鈉肽前體及腦利鈉肽預(yù)測非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的栓塞危險(xiǎn)性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(13):1690-1691. DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2010.13.020.

Wang LL,Liu Q,Zhao YS,et al.Serum N- terminal pro brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide predicts the risk of embolism in patients with non valvular atrial fibrillation[J].Guangdong Med J,2010,31(13):1690-1691. DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2010.13.020.

[15] 閆明珠, 胡大一. 腦利鈉肽(BNP)和心房顫動(dòng)[J].中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2006,18(9)：393-395. DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2006.09.031.

Yan MZ,Hu DY.Brain natriuretic peptide (BNP) and atrial fibrillation[J]. Med J Chin People′s Health,2006,18(9)：393-395. DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2006.09.031.

(本文編輯：周白瑜)

Relationship between plasma brain natriuretic peptide level and CHADS2 score in patients of non-valvular atrial fibrillation with acute cerebral infarctionHeYangli,ZengMin,WuZhiyong,ZhengYin,MengXuqing,FuXiuhong,ChenJixiong,WangPing,LiuXiaojun

MedicalHealthCareCenter,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou570311,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between plasma brain natriuretic peptide (BNP) level and CHADS2 score in patients of non-valvular atrial fibrillation with acute cerebral infarction. MethodsA total of 208 patients with non-valvular atrial fibrillation were divided into with acute cerebral infarction or without acute cerebral infarction group. Plasma BNP levels and CHADS2 scores were determined and their relationship was studied. Results(1)The BNP values of patients with non-valvular atrial fibrillation complicated with acute cerebral infarction were significantly higher than those without acute cerebral infarction [(2 866.9±4 130.3)ng/L vs. (1 494.8±2 801.8)ng/L, P<0.01]. (2)With the increase of CHADS2 score, BNP gradually increased. After corrected by age, plasma BNP level was positively correlated with CHADS2 score(r=0.212, P<0.01). ConclusionsThere is a positive correlation between plasma BNP level and CHADS2 score, and the predictive value of BNP is worth further studying.

【Key words】Atrial fibrillation；Cerebral infarction；Natriuretic peptide, brain；CHADS2

(收稿日期:2015-08-15)

Corresponding author:He Yangli, Email: 1669413518@qq.com

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)計(jì)委資金資助項(xiàng)目(13A200003)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.012

通訊作者：何揚(yáng)利，電子信箱：1669413518@qq.com