辛興利　張建剛　耿濤　彭萬忠　宋志遠(yuǎn)　馬增才　徐澤升

061100 黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院心內(nèi)科(辛興利)；061000 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科(張建剛、耿濤、彭萬忠、宋志遠(yuǎn)、馬增才、徐澤升)

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經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療無保護(hù)左主干病變的可行性與安全性研究

辛興利張建剛耿濤彭萬忠宋志遠(yuǎn)馬增才徐澤升

061100 黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院心內(nèi)科(辛興利)；061000 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科(張建剛、耿濤、彭萬忠、宋志遠(yuǎn)、馬增才、徐澤升)

【摘要】目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈行無保護(hù)左主干病變介入治療的可行性和安全性。方法回顧性分析92例行介入治療的無保護(hù)左主干病變患者，其中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑49例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑43例，觀察兩組患者的臨床特征、病變特點(diǎn)、器械選擇、并發(fā)癥及主要心臟不良事件(MACE)。結(jié)果臨床特征、復(fù)雜分叉病變、手術(shù)成功率兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；支架直徑、長度，支架釋放壓力與最大擴(kuò)張壓力兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。手術(shù)時(shí)間、投照時(shí)間、造影劑用量兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組比較,術(shù)后住院時(shí)間較短[(2.2±0.4)d比(3.3±0.5)d](P<0.01)、局部血管并發(fā)癥較少[2.0%(1/49)比14.0%(6/43)，P<0.05]。12個(gè)月的隨訪期間兩組MACE率相似[8.2%(4/49)比7.0%(3/43)，P=0.83]。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈行無保護(hù)左主干病變介入治療縮短了住院時(shí)間，減少了外周血管并發(fā)癥，具有良好的可行性與安全性。

【關(guān)鍵詞】血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；無保護(hù)左主干；預(yù)后

經(jīng)股動(dòng)脈途徑(transfemoral approach, TFA)是心血管介入治療的經(jīng)典途徑，和TFA相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑(transradial approach, TRA)具有血管并發(fā)癥少、患者舒適度高、術(shù)后無需臥床制動(dòng)、治療費(fèi)用少等優(yōu)勢。近年來TRA在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用，但由于橈動(dòng)脈自身的限制，TRA行無保護(hù)左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病變的介入治療具有一定的挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)性。本研究比較了TRA和TFA兩種不同入路介入治療ULMCA的近期及遠(yuǎn)期療效，旨在探討TRA介入治療ULMCA的可行性和安全性。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

入選2009年5月至2013年5月在滄州市中心醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈支架術(shù)治療的ULMCA患者，92例患者中男性63例，女性29例，年齡37～79歲，平均(61.0±9.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示左主干病變的狹窄程度>50%，且無通暢移植血管橋和側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支或回旋支。排除標(biāo)準(zhǔn)：心原性休克；存在抗血小板藥物治療禁忌或無法長期接受抗血小板藥物治療；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如腫瘤、臟器功能不全及嚴(yán)重貧血或感染等；合并有嚴(yán)重的精神疾病或意識(shí)障礙；對(duì)比劑過敏。

1.2手術(shù)方法與藥物使用

1.2.1橈動(dòng)脈途徑選擇TRA者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)，陽性者方可入選。使用Terumo橈動(dòng)脈穿刺包穿刺成功后常規(guī)置入6 F動(dòng)脈鞘管，以Terumo 5 F Tiger造影導(dǎo)管行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。行單支架者使用6 F指引導(dǎo)管，行雙支架者應(yīng)用無鞘管技術(shù)，使用7 F指引導(dǎo)管。置入支架均選擇藥物洗脫支架。

1.2.2股動(dòng)脈途徑常規(guī)右股動(dòng)脈進(jìn)路，置入股動(dòng)脈鞘管以7 F指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)。

1.2.3抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)中按體重給予普通肝素70～100 IU/kg。術(shù)后阿司匹林100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d至少服用1年。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2.4單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)

假定：1.零均值假定，在給定解釋變量Xi的條件下，隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的條件期望或條件均值為零；2.同方差假定，即對(duì)于給定的每一個(gè)Xi，隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的條件方差都等于某一個(gè)常數(shù)；3.無自相關(guān)，隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的逐次值互不相關(guān)；4.隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)與解釋變量不相關(guān)，這一假定表明模型中Xi和μi是各自獨(dú)立影響Yi的；5.正態(tài)性假定，即假定隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)μi服從期望為零、方差為σ2的正態(tài)分布。

單支架技術(shù)：即Cross over技術(shù)，在左主干(LM)到左前降支(LAD)置入支架，支架跨過并覆蓋回旋支(LCX)開口，如果LCX開口受壓，則行球囊對(duì)吻。雙支架技術(shù)：LAD和LCX均置入支架，運(yùn)用Crush、Culotte、T支架及V支架等技術(shù)。對(duì)于分支參考直徑>2.5 mm，且LCX開口或近端明顯狹窄的患者可選用雙支架技術(shù)。

1.3手術(shù)成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后病變遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)、管腔狹窄<20%，同時(shí)住院期間無與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

1.4研究內(nèi)容

觀察成功率、手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、對(duì)比劑的用量、局部血管并發(fā)癥、住院期及隨訪期的MACE，術(shù)后下床活動(dòng)、術(shù)后住院及總住院時(shí)間。住院期主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)包括：心肌梗死、急診CABG、急性或亞急性血栓形成、死亡。

1.5隨訪

隨訪率100%,隨訪時(shí)間至少12個(gè)月，隨訪方式包括門診及電話隨訪，隨訪期MACE包括心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、亞急性/遲發(fā)性血栓形成、心臟性死亡、總死亡等。無失訪患者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組基線臨床特征比較

本研究中共入選了92例ULMCA患者,TRA組 49例，TFA組 43例。兩組的性別、年齡、身高、體重、BMI等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組冠心病危險(xiǎn)因素、既往心肌梗死、腦卒中病史、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床表現(xiàn)包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，以不穩(wěn)定型心絞痛最為多見，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈介入治療情況

見表2。單純LM病變及LM病變合并1支或多支病變?cè)趦山M間無明顯差異(P>0.05)。TRA組分叉病變29例(59.2%)，TFA組35例(69.8%)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1　TRA組與TFA組基線資料

表2　TRA與TFA組造影與手術(shù)資料

TFA組100%應(yīng)用7 F指引導(dǎo)管，TRA組71.4%應(yīng)用6 F指引導(dǎo)管，28.6%應(yīng)用7 F指引導(dǎo)管。應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，TRA組6例(12.2%)，TFA組1例(2.3%)。兩組應(yīng)用指引導(dǎo)管種類相似。兩組手術(shù)成功率均為100%，兩組支架直徑、長度、手術(shù)時(shí)間、投照時(shí)間、對(duì)比劑用量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.3主要并發(fā)癥與院內(nèi)、隨訪期間MACE

住院期間TRA組局部血管并發(fā)癥少于TFA組[2% (1/49)比14%(6/43)，P=0.032]。均無MACE發(fā)生。

出院后對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，兩組均有1例再次PCI，TRA組1例行CABG，TFA組猝死1例。TRA組與TFA組MACE發(fā)生率相似(8.2%比7.0%，P=0.83)(表3)。

表3　主要并發(fā)癥與在院、隨訪期間MACE

3討論

本研究采取回顧性研究，比較TRA與TFA兩種途徑介入治療ULMCA病變的手術(shù)效果與近遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，評(píng)價(jià)TRA介入治療ULMCA病變的可行性和安全性。

3.1TRA介入治療ULMCA病變的可行性

本研究中，TRA組49例ULMCA介入治療均獲成功，其中14例復(fù)雜病例進(jìn)行了較為復(fù)雜的處理技術(shù)(如Crush、T支架術(shù)等)。Ziakas[1]等做的早期研究比較了27例TRA與53例TFA ULMCA患者的手術(shù)時(shí)間、PCI成功率、住院期間MACE、6個(gè)月的MACE等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了TRA介入治療ULMCA的可行性。隨后Wood等[2]的研究也證明這一點(diǎn)，該研究161例ULMCA患者中，109例選擇TRA進(jìn)行介入治療，均獲得治療成功。Feldman等[3]對(duì)2007—2012年的美國心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，TRA和TFA兩者相比，未經(jīng)校正的操作成功率并無顯著的差異，而經(jīng)多因素校正后的操作成功率反而是TRA高(OR1.13；95%CI：1.06～1.20)。以上研究結(jié)果與我們的研究結(jié)果說明TRA介入治療ULMCA病變具有較高的可行性。

3.2TRA介入治療ULMCA病變的安全性

近年來，PCI術(shù)后出血并發(fā)癥越來越受到重視，PCI術(shù)后出血及血管并發(fā)癥與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)[4]，PCI術(shù)后出血及血管并發(fā)癥與血管穿刺徑路最為相關(guān)，并增加PCI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，TRA組僅一例出現(xiàn)局部血腫，而TFA組有6例(14%)出現(xiàn)局部血管并發(fā)癥，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，顯示TRA較TFA具有較高的安全性。

與TFA相比TRA可明顯降低PCI相關(guān)出血及血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。大量的研究結(jié)果證實(shí)，TRA與TFA相比最大的優(yōu)勢在于降低周圍血管出血并發(fā)癥的發(fā)生率。2011年公布的RIVAL研究[5]結(jié)果顯示，TRA和TFA兩組患者的手術(shù)成功率相似，但TRA組患者ACUITY大出血發(fā)生率和主要血管并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于TFA組患者(P<0.001)。2012年REAL多中心注冊(cè)研究[6]比較急性心肌梗死患者的介入治療，TRA組需外科手術(shù)或輸血治療的血管并發(fā)癥明顯低于TFA組(P=0.005)。Bertrand等[7]于2012年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃研究納入了1993—2011年發(fā)表的76項(xiàng)研究總計(jì)761919例患者，結(jié)果提示：無論是隨機(jī)試驗(yàn)抑或觀察性研究均顯示相較于TFA，TRA降低出血并發(fā)癥高達(dá)78%、降低輸血需求達(dá)80%。

本研究的結(jié)果顯示：相比于TFA組，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者TRA處理LM病變沒有增加手術(shù)的操作時(shí)間、透視時(shí)間和對(duì)比劑的用量。RIVAL研究[5]結(jié)果顯示盡管總的操作時(shí)間TRA和TFA相仿，但TRA所需透視時(shí)間較TFA長，(13.5 min比11.3 min，P<0.01)。Shah等[8]的研究結(jié)果表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成的TRA冠脈造影和TFA相比，射線暴露量并無明顯無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013 EAPCI/ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療橈動(dòng)脈入路專家共識(shí)[9]指出：與TFA相比，TRA進(jìn)行介入治療是否增加放射線暴露時(shí)間目前仍不確定，因?yàn)榕c術(shù)者的熟練程度高度相關(guān)。TRA行PCI術(shù)后患者可即刻下床活動(dòng)，舒適度高。由于術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者住院時(shí)間縮短，從而降低了住院費(fèi)用[10-11]。本研究中，與TFA組相比，TRA組的總住院時(shí)間減少，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3TRA介入治療ULMCA病變的遠(yuǎn)期療效

近年來，有多項(xiàng)研究證實(shí)，TRA能夠減少出血事件并改善患者臨床預(yù)后如死亡和心肌梗死。本研究中住院期間兩組均未出現(xiàn)MACE事件。出院后隨訪，兩組MACE率相似(8.2%比7.0%，P=0.83)，與Ziakas等的研究結(jié)果[1]相似。PRESTO ACS研究[12]結(jié)果證實(shí)橈動(dòng)脈途徑可顯著降低一年死亡和再發(fā)心肌梗死發(fā)生率。REAL多中心注冊(cè)研究[6]結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性心肌梗死患者TRA PCI較TFA能夠顯著降低兩年危險(xiǎn)校正的死亡率(8.8%比11.4%，P=0.025)。2015年Lancet最新發(fā)表的MATRIX的試驗(yàn)結(jié)果顯示[13]，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI降低急性冠脈綜合征(包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死)患者凈不良臨床事件(包括死亡、心肌梗死、卒中和主要出血組成的復(fù)合事件)發(fā)生率。近日公布于TCT 2015的DRAGON研究(對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn))結(jié)果也顯示，TRA PCI患者1年時(shí)無主要不良心腦血管事件(MACCE)比例與TFA治療患者相似，而且TRA組術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低(P<0.001)[14]。

本研究存在的不足之處在于：本研究為回顧性研究，非隨機(jī)化臨床研究，且觀察例數(shù)較少，僅有部分患者進(jìn)行了造影隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1] Ziakas A, Klinke P, Mildenberger R, et al. Comparison of the radial and femoral approaches in left main PCI: a retrospective study[J]. J Invasive Cardiol, 2004, 16(3): 129-132.

[2] Wood F, Bazemore E, Schneider JE, et al. Technique of left main stenting is dependent on lesion location and distal branch protection[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005，65(4): 499-503.

[3] Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012) [J]. Circulation, 2013，127(23): 2295-2306.DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000536.

[4] Chhatriwalla AK, Amin AP, Kennedy KF, et al. Association between bleeding events and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention[J].JAMA，2013，309(10): 1022-1029.DOI: 10.1001/jama.2013.1556.

[5] Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial[J]. Lancet, 2011，377(9775): 1409-1420. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60404-2.

[6] Valgimigli M, Saia F, Guastaroba P, et al. Transradial versus transfemoral intervention for acute myocardial infarction: a propensity score-adjusted and -matched analysis from the REAL (REgistro regionale Angiop Lastiche dell′ Emilia-Romagna) multicenter registry[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2012， 5(1): 23-35.DOI: 10.1016/j.jcin.2011.08.018.

[7] Bertrand OF, Belisle P, Joyal D, et al. Comparison of transradial and femoral approaches for percutaneous coronary interventions: a systematic review and hierarchical Bayesian meta-analysis[J]. Am Heart J, 2012，163(4): 632-648.DOI: 10.1016/j.ahj.2012.01.015.

[8] Shah B, Bangalore S, Feit F, et al. Radiation exposure during coronary angiography via transradial or transfemoral approaches when performed by experienced operators[J]. Am Heart J, 2013，165(3): 286-292.DOI: 10.1016/j.ahj.2012.08.016.

[9] Hamon M, Pristipino C, Di MC, et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology[J]. EuroIntervention, 2013，8(11): 1242-1251.DOI: 10.4244/EIJV8I11A192.

[10] Safley DM, Amin AP, House JA, et al. Comparison of costs between transradial and transfemoral percutaneous coronary intervention: a cohort analysis from the Premier research database[J]. Am Heart J， 2013，165(3): 303-309.e2. DOI:10.1016/j.ahj.2012.10.004.

[11] Amin AP, House JA, Safley DM, et al. Costs of transradial percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2013， 6(8): 827-834.DOI: 10.1016/j.jcin.2013.04.014.

[12] Sciahbasi A, Pristipino C, Ambrosio G, et al. Arterial access-site-related outcomes of patients undergoing invasive coronary procedures for acute coronary syndromes (from the ComPaRison of Early Invasive and Conservative Treatment in Patients With Non-ST-ElevatiOn Acute Coronary Syndromes [PRESTO-ACS] Vascular Substudy) [J]. Am J Cardiol, 2009， 103(6): 796-800.DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.11.049.

[13] Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial[J]. Lancet，2015，385(9986): 2465-2476.DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.

[14] 王鋼, 華琦. SYNTAX積分臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國心血管雜志, 2015, 20(1): 75-78.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.018.

Wang Gang, Hua Qi. The clinical application progress of SYNTAX score[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2015, 20(1): 75-78.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.018.

(本文編輯：周白瑜)

The feasibility and safety of percutaneous transradial coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesionXinXingli,ZhangJiangang,GengTao,PengWanzhong,SongZhiyuan,MaZengcai,XuZesheng

DepartmentofCardiology,HuanghuaBoaiHospital,Huanghua061100,China(XinXL，On-the-jobpostgraduatestudentofHebeimedicaluniversity)；DepartmentofCardiology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China(ZhangJG，GengT，PengWZ，SongZY，MaZC，XuZS)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of percutaneous coronary intervention (PCI) for unprotected left main coronary artery lesion by transradial approach. MethodsA retrospective analysis of 92 cases of interventional treated patients with unprotected left main lesion was performed, including 49 cases by radial artery approach and 43 cases by femoral arterial approach, observing the clinical features, lesion characteristics, equipment selection, the complications and major adverse cardiac events (MACE) between the two groups.ResultsThere was no statistically significant difference in clinical features, complex bifurcation lesions, or surgical success rate between two groups (all P>0.05). There was no statistically significant difference in stents diameter, length, release pressure or the maximum expansion pressure between two groups (all P>0.05). There was no statistically significant difference in operation time, exposure time, or dosage of contrast agent between two groups (all P>0.05). In transradial group post operation hospitalization duration was significantly shorter -(2.2±0.4)days vs.(3.3±0.5) days (P<0.01), the rate of local vascular complications was significantly lower 2.0%(1/49) vs. 14.0%(6/43)(P<0.05), comparing with transfemoral group. However,the rate of MACE in 12 months follow-up was similar in two groups 8.2%(4/49) vs.7.0%(3/43)(P=0.83).ConclusionsPCI for unprotected left main coronary artery lesion by transradial approach can shorten the duration of hospital stays, reduce the peripheral vascular complications and have good feasibility and safety.

【Key words】Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary；Unprotected left main coronary artery;Prognosis

(收稿日期:2015-06-15)

Corresponding author:Xu Zesheng，Email：cz-xzs@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.008

通訊作者：徐澤升，Email：cz-xzs@163.com

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